王馳　袁定坤

【摘要】 目的：比較鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板對(duì)老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法：選擇2012年1月-2014年12月在本院進(jìn)行肱骨近端骨折手術(shù)的老年患者130例，按照治療方案分為鎖定髓內(nèi)針組與鎖定鋼板組。鎖定髓內(nèi)針組患者76例，鎖定鋼板組患者54例，分別給予髓內(nèi)針和鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，觀察患者手術(shù)用時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)情況。隨訪患者6個(gè)月，觀察兩組患者主釘或者鋼板松動(dòng)、斷裂；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛；骨折不愈合或者延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。6個(gè)月后使用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)患者恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，分值越高則功能恢復(fù)越好。結(jié)果：鎖定髓內(nèi)針組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間均短于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；6個(gè)月隨訪，對(duì)兩組患者進(jìn)行Neer評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。鎖定髓內(nèi)針組出現(xiàn)8例并發(fā)癥，發(fā)生率為10.52%，鎖定鋼板組出現(xiàn)6例并發(fā)癥，發(fā)生率為11.11%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鎖定髓內(nèi)針技術(shù)對(duì)患者損傷更小，其創(chuàng)口小，術(shù)中出血量少，因此患者恢復(fù)更快，對(duì)于年紀(jì)較大，身體較弱的患者，以及二部分骨折的患者可以優(yōu)先考慮這種術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 鎖定髓內(nèi)針； 鎖定鋼板； 老年肱骨近端骨折

The Clinical Comparison of Locking Intramedullary Needle System and Locking Plate in the Treatment of Elderly Proximal Humerus Fracture/WANG Chi，YUAN Ding-kun.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：032-036

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effects of locking intramedullary needle pin system and locking plate in the treatment of elderly proximal humerus fracture. Method： 130 cases of elderly proximal humerus fracture which admitted in our hospital from January 2012 to December 2014 were divided into locking intramedullary needle group and locking plate group， according to the treatment plan. The locking intramedullary needle group with 76 cases were given intramedullary needle internal fixation and locking plate group with 54 cases were given locking plate internal fixation. The surgical operation time， intraoperative blood loss， fracture healing time of the patients was observed. 6 months follow-up of patients， the main nail or plate loosening and fracture， shoulder joint activity obstacle or pain， fracture nonunion or delayed union and other complications of the patients were observed. After six months， Neer shoulder joint evaluation method was used for patients recovery rate， out of a possible 100 points， the higher the score， the better functional recovery. Result： Incision length， intraoperative blood loss， operating time and healing time and other data of the locking intramedullary needle group were smaller than locking plate group， the differences were significant statistically significant （P<0.05）. 6 months follow-up， after Neer scores on two groups of patients， found that the scores were no statistical difference between the groups （P>0.05）. There were 8 cases of complications in locking intramedullary needle group the rate of 10.52% and there were 6 cases of complications in locking plate group the rate of 11.11%. Two groups of complications in patients had no statistical difference （P>0.05）. Conclusion： Locking intramedullary needle technology less damage to the patients. The small wound， less intraoperative blood loss， so the patient recover faster， for older patients with weak body， and the second part of the fracture of the patients can give priority to this procedure.

【Key words】 Locking intramedullary needle； Locking plate； Elderly proximal humerus fracture

First-authors address：Leizhou Peoples Hospital，Leizhou 524200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.010

肱骨近端骨折是老年人常見(jiàn)的骨外科疾病，在全身骨折發(fā)生率中可占4%～9%，多為間接暴力損傷后導(dǎo)致，因?yàn)殡殴潜容^特別的位置和結(jié)構(gòu)，往往導(dǎo)致預(yù)后不佳，骨折后的肩關(guān)節(jié)常常遺留功能障礙，為患者的日?；顒?dòng)帶來(lái)巨大影響[1]。臨床上肱骨近端骨折有保守治療和手術(shù)治療兩種方案。對(duì)于沒(méi)有移位或者移位角很小不影響功能恢復(fù)的患者大多采取保守治療，對(duì)于移位明顯的患者臨床常規(guī)手術(shù)治療[2]。鎖定髓內(nèi)針、鎖定鋼板、肱骨頭置換術(shù)等均為臨床常用的手術(shù)方案，但是肱骨頭置換術(shù)對(duì)于患者的身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件要求比較高，因此鎖定髓內(nèi)針和鎖定鋼板在臨床應(yīng)用更為廣泛[3]。為了更好的開(kāi)展臨床工作，現(xiàn)將本院近年來(lái)進(jìn)行的老年肱骨近端骨折的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，以便為后續(xù)的臨床工作提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年12月在本院進(jìn)行肱骨近端骨折的老年患者130例，所有患者均經(jīng)X射線片或者CT檢查確定診斷。按照治療方案分為鎖定髓內(nèi)針組與鎖定鋼板組。鎖定髓內(nèi)針組患者76例，男43例，女33例；年齡60～81歲，平均（71.25±5.58）歲；其中跌倒傷48例，車禍傷28例；Neer分型：二部分骨折

34例，三部分骨折28例，四部分骨折14例；病程2～7 d，平均病程（3.51±1.49）d。鎖定鋼板組患者54例，其中男31例，女23例；年齡60～82歲，

平均年齡（71.64±5.77）歲；其中跌倒傷29例，車禍傷25例；Neer分型：二部分骨折28例，三部分骨折19例，四部分骨折7例；病程1～7 d，平均病程（3.40±1.52）d。兩組患者性別、年齡、病程、病情輕重等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60歲。（2）經(jīng)過(guò)X線或者CT確定為肱骨近端閉合性骨折，Neer分型為二部分、三部分、四部分骨折。（3）無(wú)多段骨折，而且檢查確認(rèn)未合并肩胛骨關(guān)節(jié)盂骨折。（4）肘關(guān)節(jié)功能正常。（5）非陳舊性骨折。（6）患者身體狀況允許實(shí)行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。（7）患者的隨訪資料完整[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肱骨近端的開(kāi)放性骨折。（2）骨折嚴(yán)重，合并血管、神經(jīng)損傷。（3）肱骨頭劈裂，或者肱骨近端粉碎性骨折，或者肱骨頭壓縮超過(guò)2/5，不適合行髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定術(shù)。（4）盂肱關(guān)節(jié)脫位。（5）患者肩部關(guān)節(jié)為陳舊性傷。（6）患者有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。（7）患者意識(shí)障礙，不能配合[5]。

1.4 方法

1.4.1 鎖定髓內(nèi)針組 患者取仰臥位，使用肱骨近端髓內(nèi)針（美國(guó)艾克曼醫(yī)療器械公司，長(zhǎng)200～280 mm，直徑為8.0 mm）作為內(nèi)固定物，在肩峰前外側(cè)取3 cm長(zhǎng)度切口，分離肌腱，顯露肱骨近端，使用C臂透視下對(duì)骨折部分行閉合性復(fù)位，確定肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，大小結(jié)節(jié)間溝后1.5 cm處為開(kāi)髓點(diǎn)，將髓內(nèi)針由此插入遠(yuǎn)端髓腔，在C壁透視下確認(rèn)髓內(nèi)針位置正確后將遠(yuǎn)端螺釘鎖定，如果骨折端有縮短或者分離移位，則提插或者敲打髓內(nèi)針，調(diào)整長(zhǎng)度，從而使其更好復(fù)位。確認(rèn)無(wú)誤后放置近端鎖釘和尾帽，重建三角肌，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.4.2 鎖定鋼板組 同取仰臥位，使用鎖定鋼板作為內(nèi)固定物，手術(shù)選擇三角肌-胸肌入路，將三角肌與胸肌間隙充分暴露，沿喙肱肌外 緣游離筋膜并拉向內(nèi)側(cè)，以便充分暴露術(shù)區(qū)。使用C臂透視對(duì)骨折部分進(jìn)行復(fù)位后并且確認(rèn)無(wú)誤后以克氏針固定，將鋼板放置結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，通常頂端放置于肱骨大結(jié)節(jié)間斷下方5 mm左右處。再次使用X線探查復(fù)位情況，滿意后置入近端螺釘、遠(yuǎn)端螺釘。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后兩組患者均將患肢使前臂吊帶懸掛保護(hù)，2～3 d術(shù)區(qū)無(wú)感染，引流液無(wú)異常即可拔出引流管，進(jìn)行患肢功能練習(xí)，6周后X線觀察骨痂情況，如果正常生長(zhǎng)則取下吊帶。術(shù)后18周如無(wú)異?；紓?cè)肢體可進(jìn)行持重練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)情況。隨訪患者6個(gè)月，觀察兩組患者主釘或者鋼板松動(dòng)、斷裂；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛；骨折不愈合或者延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。6個(gè)月后使用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)患者恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，分值越高則功能恢復(fù)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 髓內(nèi)針組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間均短于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者6個(gè)月后Neer評(píng)分比較 6個(gè)月隨訪，對(duì)患者進(jìn)行Neer評(píng)分后比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 鎖定髓內(nèi)針組出現(xiàn)8例并發(fā)癥，發(fā)生率為10.52%，鎖定鋼板組出現(xiàn)6例并發(fā)癥，發(fā)生率為11.11%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肱骨近端骨折是常見(jiàn)的骨外科疾病，老年人因?yàn)殁}質(zhì)流失，骨質(zhì)疏松骨小梁空洞而成為易患人群[6]。因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置重要，所以往往殘留功能障礙，預(yù)后不佳。對(duì)于肱骨近端骨折的分類，目前臨床常用的是Neer分類和AO分類。Neer分類是Neer以Codman的四部分骨塊分類方法為基礎(chǔ)所建立，它是同時(shí)考慮到骨折部位和數(shù)目的分類方法，其依據(jù)是骨折的移位程度[7]。Neer分類方法中對(duì)于骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)要求明確，即移位>1 cm，或者移位角>45°才構(gòu)成骨折移位，不達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者不在Neer分類劃分標(biāo)準(zhǔn)中，因?yàn)檫@一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)骨折部位是否穩(wěn)定的界限，未達(dá)到這一移位角度，說(shuō)明骨折部位之間能夠保持相對(duì)穩(wěn)定，有能夠維持骨折部位穩(wěn)定的軟組織附著，移位骨折較輕，被Neer定義為一部分骨折[8]。以此類推，二部分骨折就是一主要骨塊與其他三個(gè)部分有明顯移位，三部分骨折是兩個(gè)主要骨塊彼此之間有明顯移位，且與其他兩塊骨塊也有明顯移位。四部分骨折是四個(gè)主要骨塊之間都有明顯移位，也就是說(shuō)骨折使四塊骨頭彼此分離，這種骨折會(huì)導(dǎo)致肱骨頭完全游離，并因此導(dǎo)致周遭血運(yùn)貧乏，是最嚴(yán)重的骨折分型[9]。老年患者隨著骨骼中鈣離子的流失，骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重，肱骨大結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)空洞，這樣導(dǎo)致老年患者受到暴力后大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸最容易發(fā)生損傷。針對(duì)后三種分類骨折，臨床常用髓內(nèi)針、鋼板內(nèi)固定技術(shù)或者肱骨頭置換術(shù)，但是后者價(jià)格昂貴，對(duì)于患者身體要求比較嚴(yán)格，故而目前臨床還是前兩種切開(kāi)內(nèi)固定技術(shù)較為常見(jiàn)[10]。

鎖定鋼板是臨床常用的肱骨骨折治療裝置，當(dāng)螺釘擰入以后，鋼板就會(huì)以所需要的角度固定骨折部位，根據(jù)螺釘?shù)墓潭ǖ慕嵌扰c位置調(diào)整鋼板的方位和松緊程度，從而起到改善骨折部位血液運(yùn)行，加快骨膜生長(zhǎng)，對(duì)患者具有提高恢復(fù)速度減少并發(fā)癥的作用[11]。與傳統(tǒng)的以骨與鋼板之間的摩擦力來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)骨骼加壓的鋼板進(jìn)而起到固定的技術(shù)和材料相比較而言，目前使用的技術(shù)更為成熟，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加良性預(yù)后的可能性更為有利[12]。鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)不需骨骼移植操作，可以達(dá)到微創(chuàng)的要求。另外，內(nèi)固定鋼板的支架為彈性固定，這樣在常規(guī)的載荷狀態(tài)中，骨折塊間應(yīng)力的適當(dāng)刺激會(huì)促進(jìn)骨痂形成，從而起到加速恢復(fù)的作用[13]。但是鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口較長(zhǎng)，手術(shù)中將肌腱牽拉加大了損傷橈神經(jīng)的幾率從而提高了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，而且因?yàn)樵谑中g(shù)中對(duì)骨折部位的肌肉和骨膜大面積剝離以放置鋼板，導(dǎo)致傷口延遲愈合的可能性增加[14]。

髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)一般適用于長(zhǎng)骨骨折，在骨髓中放置鋼針，以使斷裂骨骼固定。通常選擇的髓內(nèi)針的外徑與長(zhǎng)骨內(nèi)徑相等，這樣能有更好的固定效果，保證骨折部分復(fù)位良好。在肱骨內(nèi)固定中，髓內(nèi)針選擇直型，這樣符合肱骨性狀，減少對(duì)骨質(zhì)的破壞，固定牢固，避免旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)對(duì)骨折部位帶來(lái)的傷害[15]。對(duì)于老年患者，髓內(nèi)針固定作用比較好，本身堅(jiān)實(shí)，術(shù)后外固定可以酌情減少使用時(shí)間，甚至可以不用，這樣對(duì)患肢的早期鍛煉提供了有利條件[16]。髓內(nèi)針內(nèi)固定時(shí)，皮膚切口相對(duì)小，骨膜剝離范圍也相應(yīng)減少，損傷有限，這樣可以減少患者的痛苦，加快恢復(fù)速度。但是髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)操作比較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高[17]。目前臨床上針對(duì)鎖定型髓內(nèi)針的使用適應(yīng)證仍有一定程度的爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，肱骨近端骨折后，因?yàn)樗鑳?nèi)針是單一平面的固定，所以對(duì)于三部分、四部分這樣比較復(fù)雜情況的肱骨骨折髓內(nèi)針作用有限，再加之髓內(nèi)針入針點(diǎn)的外側(cè)骨皮質(zhì)并不完整，認(rèn)為髓內(nèi)針的固定效果有待考證[18]。

為了比較兩種術(shù)式臨床療效的優(yōu)缺點(diǎn)，本科室進(jìn)行了本次臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)2012年1月-2014年12月至本院進(jìn)行肱骨骨折的老年患者進(jìn)行回顧性分析，其中符合本次實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的一共130例，按照術(shù)式分為鎖定髓內(nèi)針和鎖定鋼板兩組，對(duì)兩組患者手術(shù)和住院時(shí)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且隨著患者6個(gè)月，對(duì)兩組患者術(shù)后功能的恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎖定髓內(nèi)針對(duì)患者損傷更小一些，這從髓內(nèi)針組患者的切口和術(shù)中出血量明顯少于鎖定鋼板組患者就能明確。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中出血量的多少很可能成為影響術(shù)后康復(fù)的重要因素，較大的出血量可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后身體疲乏，眩暈等臨床癥狀。因?yàn)樾g(shù)中損傷更小，所以髓內(nèi)針組患者手術(shù)時(shí)間短，愈合時(shí)間快，且兩組患者各項(xiàng)比較數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，其體質(zhì)較弱，身體基礎(chǔ)疾病較多，各個(gè)臟器功能可能存在各種問(wèn)題，因此在選擇治療方案的時(shí)候應(yīng)該考慮患者是否能承受其帶來(lái)的負(fù)面影響。因此從這一方面來(lái)說(shuō)，髓內(nèi)針對(duì)患者影響更小，更有利于身體的后續(xù)恢復(fù)，針對(duì)體質(zhì)較差的患者應(yīng)該對(duì)此優(yōu)先考慮[19]。

術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察患者功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生幾率。功能恢復(fù)情況以Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分法為依據(jù)進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)，Neer評(píng)分法將肩關(guān)節(jié)的功能分為疼痛、肌力、日常活動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍4項(xiàng)具體內(nèi)容其中若干小項(xiàng)以進(jìn)行評(píng)價(jià)?？傆?jì)100分，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者的分項(xiàng)得分和總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明患者的恢復(fù)情況相當(dāng) [20]。而對(duì)患者并發(fā)癥跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，鎖定髓內(nèi)針組共計(jì)發(fā)生8例，發(fā)生率為10.52%，鎖定鋼板組共計(jì)發(fā)生6例，發(fā)生率為11.11%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算這兩組數(shù)據(jù)無(wú)差異，而且兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥均是以肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)障礙的發(fā)病率最高。這說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)患者的預(yù)后影響并無(wú)顯著差異。

綜上所述，鎖定髓內(nèi)針與鎖定鋼板技術(shù)對(duì)于老年患者肱骨近端骨折的治療中均有良好療效，對(duì)于患者術(shù)后肩部功能的恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況并無(wú)明顯差異。但是鎖定髓內(nèi)針技術(shù)對(duì)患者損傷較小，其創(chuàng)口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，因此患者恢復(fù)更快，對(duì)于年紀(jì)較大，身體較弱的患者，以及二部分骨折的患者可以優(yōu)先考慮這種術(shù)式，以減少治療過(guò)程對(duì)患者身體帶來(lái)的負(fù)面影響，防止患者不耐受手術(shù)的情況發(fā)生。

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（收稿日期：2015-10-18） （本文編輯：蔡元元）