許路 解新科 馬文軍

摘要：目的 觀察清肝化瘀法對(duì)高膽紅素血癥患者的臨床療效及凝血機(jī)制的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將 60例高膽紅素血癥患者隨機(jī)分為2組各30例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)保肝退黃治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用清肝化瘀法（方劑由茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、梔子等組成，水煎口服）治療。2組療程均為30d，治療前后觀察臨床療效及凝血功能的變化。結(jié)果 治療組總有效率為83.3%，對(duì)照組總有效率為60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組在改善血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動(dòng)度各方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 清肝化瘀法治療對(duì)高膽紅素血癥患者臨床療效顯著，能有效降低血清膽紅素水平，恢復(fù)肝功能，并對(duì)患者的凝血機(jī)制有改善作用。

關(guān)鍵詞：高膽紅素血癥；清肝化瘀法；中西醫(yī)結(jié)合療法

中圖分類號(hào)：R256.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2016）06-0038-02

由于膽紅素代謝障礙，使血清膽紅素含量增高（>17.1 umol/L）者，稱之為高膽紅素血癥[1]。臨床上高膽紅素血癥可見于病毒性肝炎、肝硬化等。對(duì)于肝病患者，若高膽紅素血癥長(zhǎng)期持續(xù)存在，造成肝細(xì)胞大量壞死，肝功能進(jìn)一步惡化甚至肝衰竭，則治療棘手，多預(yù)后不良。2015年1月—2016年1月，筆者跟師采用清肝化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療高膽紅素血癥30例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例高膽紅素血癥患者均選自本院肝病科住院的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組30例，其中男21例，女9例；年齡最小35歲，最大63歲；平均病程（10.9±6.2）a。治療組30例，其中男22例，女8例；年齡最小32歲，最大65歲；平均病程（11.3±5.6）a。2組的性別、年齡、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清總膽紅素（TBIL）>17.1 umol/L的患者。（2）中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，具體參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中“黃疸”證型分類標(biāo)準(zhǔn)。（3）ALT≥2×ULN（正常值高限），且ALT<10×ULN。（4）凝血酶原活動(dòng)度（PTA）<70%。（5）簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）阻塞性黃疸，溶血性黃疸，重型肝炎，藥物、酒精、代謝因素所致肝炎。（2）合并上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌者。（3）合并心、肺、腎、內(nèi)分泌等嚴(yán)重原發(fā)病者。（4）其他可能妨礙臨床試驗(yàn)的嚴(yán)重情況。（5）孕婦、哺乳期婦女。（6）酗酒者或藥癮者。（7）不能依從試驗(yàn)方案者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西藥保肝（靜脈滴注促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素60 μg，復(fù)方甘草酸苷160 mg，復(fù)方多烯磷脂酰膽堿10 mL，1次/d）、退黃（靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000 mg，1次/d；口服熊去氧膽酸膠囊250 mg，2次/d）、支持對(duì)癥治療。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)清肝化瘀法治療，給予中藥湯劑口服。方劑組成：茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、梔子、枳殼、茯苓、生甘草（由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑科制備），用法：每日1劑，制成湯劑，分為2包，每包150 mL，1包/次，日2次。

療程 2組療程均為30 d，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)分析療效及相關(guān)指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前后臨床癥狀、黃疸消退情況，肝功能指標(biāo)（TBIL、ALT、ALB 等），凝血指標(biāo)（PTA）的變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]并結(jié)合臨床制定。顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，黃疸消失或明顯改善，TBIL恢復(fù)正?；蜉^前下降≥50%；有效：臨床癥狀減輕、黃疸改善，TBIL較前下降≥30%且<50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3/8]±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

3 討論

血清總膽紅素水平是臨床評(píng)價(jià)肝功能的重要指標(biāo)。膽紅素主要在肝臟代謝，轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素。當(dāng)肝細(xì)胞大量變性、壞死時(shí)，其攝取、轉(zhuǎn)化及排泄膽紅素的能力降低，使得血中游離膽紅素升高；同時(shí)肝細(xì)胞炎癥導(dǎo)致毛細(xì)膽管破壞，使部分結(jié)合膽紅素通過血竇返流入血，導(dǎo)致血清結(jié)合膽紅素升高[4]。因而臨床上常見肝病患者出現(xiàn)高膽紅素血癥，高膽紅素血癥持續(xù)存在提示患者肝細(xì)胞大量壞死、肝功受損嚴(yán)重。而肝實(shí)質(zhì)受損會(huì)累及止凝血系統(tǒng)，且止凝血障礙程度與肝臟損害的輕重密切相關(guān)[1]，故而肝病高膽紅素血癥患者多伴有凝血功能的異常，存在出血的危險(xiǎn)。因此盡快地降低患者的血清膽紅素水平不僅有助于改善肝功能指標(biāo)，還同時(shí)能改善患者的凝血機(jī)制，對(duì)疾病的預(yù)后有重要意義。但是臨床上單用西醫(yī)常規(guī)保肝退黃藥物治療效果并不理想，而聯(lián)合中醫(yī)藥治療則可提高療效。

中醫(yī)臨床上將高膽紅素血癥歸屬“黃疸”范疇，其主癥為目黃、身黃、小便黃，其中目睛黃染是其重要特征，其病理因素為濕、熱、毒、瘀等，病位在脾胃肝膽[5]。早在《素問·平人氣象論》中即有記載：“溺黃赤，安臥者，黃疸，……目黃者曰黃疸?！倍督饏T要略·黃疸病脈證并治》篇?jiǎng)t進(jìn)一步指出：“脾色必黃，瘀熱以行。”提示了黃疸的形成并非僅是濕邪為患，也存在邪熱瘀結(jié)的病機(jī)。且《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中亦指出：“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！痹俅螐?qiáng)調(diào)了瘀熱在里所致黃疸，并以茵陳蒿湯方治之，立法垂方于后世。當(dāng)代著名老中醫(yī)關(guān)幼波就曾提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治則[6]，指出了活血化瘀法在黃疸治療中的重要作用。故而針對(duì)以瘀熱郁結(jié)于肝膽為表現(xiàn)的黃疸患者，當(dāng)以清肝化瘀法治療。清肝化瘀法的方劑由茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、梔子、枳殼、茯苓及生甘草組成，以茵陳蒿湯化裁，加諸活血化瘀藥等。以茵陳、梔子為君藥，清熱解毒、利濕退黃，藥理研究表明茵陳具有保肝、利膽作用[7]，梔子有抗炎、抗氧化、促進(jìn)肝細(xì)胞解毒、促進(jìn)膽汁分泌作用[8]。大黃涼血逐瘀、解毒退黃、清瀉濕熱，為治黃疸之要藥；郁金性味辛苦寒，入肝膽二經(jīng)，善活血行氣、利膽退黃；赤芍清熱涼血化瘀，具有保肝、改善肝臟微循環(huán)的作用，對(duì)于淤膽型肝炎及重度黃疸型肝炎有特效[9]，故以之與大黃、郁金共為臣藥。丹參一味，功同四物，且性微寒，與赤芍并入肝經(jīng)，二藥相伍，共奏涼血活血、清肝化瘀之效。因瘀熱互結(jié)，阻滯肝經(jīng)氣機(jī)，且氣為血帥，氣行則血行，故佐以枳殼、甘草，疏瀉肝氣，以助活血。黃疸病證多涉及脾胃，且見肝之病當(dāng)實(shí)脾以防傳變，故佐以茯苓、甘草，健脾利濕，以助退黃。全方共奏清熱解毒、活血化瘀、利膽退黃之功效。

研究結(jié)果顯示：治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組血清總膽紅素TBIL、ALT、PTA各項(xiàng)指標(biāo)在治療后均有改善（P<0.05），且均優(yōu)于對(duì)照組；其中主要觀察指標(biāo)TBIL改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，清肝化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)保肝退黃治療高膽紅素血癥有良好的臨床療效，可有效降低患者血清膽紅素水平，改善肝功能及凝血功能。說明該療法能促進(jìn)肝臟恢復(fù)正常的合成、代謝及排泄功能，從而促使黃疸消退，并改善患者的凝血機(jī)制。其對(duì)高膽紅素血癥的臨床療效有顯著的提高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-03-28）