王金德

新加坡衛(wèi)生部制定了有關(guān)結(jié)核病預(yù)防、診斷及管理的指南，以指導(dǎo)新加坡醫(yī)生及患者在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)核病的診療。

結(jié)核病的臨床診斷

* 不明原因咳嗽3周以上，須考慮肺結(jié)核病的可能。

* 不明原因咳嗽3周以上，須進(jìn)行修補(bǔ)X線檢查。

* 咳嗽伴胸部X線異常者，常常按照肺部感染接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。由于氟喹諾酮類可能掩蓋或延誤肺結(jié)核病的診斷，應(yīng)避免使用此類抗菌藥物。

* 應(yīng)督促初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時(shí)將疑診結(jié)核病的病人向結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或有結(jié)核病診治經(jīng)驗(yàn)的專家轉(zhuǎn)診。

* 疑診肺結(jié)核病人須留取2份痰標(biāo)本，其中1份為清晨留取，進(jìn)行痰涂片結(jié)核菌鏡檢及結(jié)核菌培養(yǎng)。

* 對(duì)于難以留取痰液者，如兒童或中風(fēng)患者，應(yīng)當(dāng)考慮其他辦法取得痰液，如誘導(dǎo)痰、胃液灌洗等。

* 對(duì)于患有肺外疾病者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸部X線檢查，以確定有無(wú)合并肺結(jié)核;同時(shí)進(jìn)行痰液檢查，以確定是否具有傳染性。

* 對(duì)新診斷肺結(jié)核病人，須排查HIV感染和糖尿病。

結(jié)核病影像學(xué)

* 胸部X線陽(yáng)性，提示活動(dòng)性肺結(jié)核*或非活動(dòng)性肺結(jié)核**，應(yīng)立即進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，包括2份痰液，行涂片檢菌及培養(yǎng)。

* 需要進(jìn)行接觸者調(diào)查或活動(dòng)性結(jié)核病評(píng)估時(shí)，可以對(duì)孕婦進(jìn)行胸部X線檢查（鉛版防護(hù)）。

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷

* 所有結(jié)核病疑診病人，無(wú)論痰涂片結(jié)果如何，均需進(jìn)行相關(guān)標(biāo)本分支桿菌培養(yǎng)。

核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAATs）

* 在新加坡，對(duì)于肺結(jié)核，如果臨床、影像學(xué)、流行病學(xué)特征一致支持診斷，痰液核酸擴(kuò)增試驗(yàn)不作為常規(guī)項(xiàng)目。

* 對(duì)于懷疑存在多藥耐藥結(jié)核病（MDR-TB）患者，可以采取呼吸道標(biāo)本進(jìn)行快速分子生物學(xué)試驗(yàn)，作為初始檢驗(yàn)，如Genotype MTBDRplus、Xpert MTB/RIF。

* 經(jīng)Xpert MTB/RIF檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在rpoB基因突變，在經(jīng)藥物敏感性表型試驗(yàn)證實(shí)之前，可以作為存在多藥耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）的替代證據(jù)。

* 對(duì)于肺外結(jié)核，臨床高度疑診時(shí)，采取適當(dāng)?shù)捏w液或組織標(biāo)本進(jìn)行核酸擴(kuò)增試驗(yàn)有助于明確診斷。

腺苷脫氨酶（ADA）

* 胸腹水ADA檢測(cè)有助于結(jié)核病診斷*。不推薦進(jìn)行痰液ADA檢測(cè)診斷肺結(jié)核。

肺結(jié)核治療方案

6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療方案

6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療方案，是肺結(jié)核的可選方案，包含2個(gè)月強(qiáng)化治療（乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺）及4個(gè)月維持治療（利福平、異煙肼）。

9個(gè)月化療方案

對(duì)于不能耐受吡嗪酰胺的患者（如老年人、肝病患者），可采用9個(gè)月化療方案，包含2個(gè)月的乙胺丁醇、異煙肼、利福平治療及7個(gè)月利福平、異煙肼治療。