王貴玉

病例簡介

31歲孕婦，妊娠15周;以“便血伴腹部隱痛6周”就診;腹部和盆腔超聲可見一個(gè)15周胎兒，為單活胎 ;同時(shí)，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腸壁增厚，肝右后葉可見一低密度病灶。

纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)位于乙狀結(jié)腸（距肛緣18～22cm）有一潰瘍性病變;病理活檢提示高分化腺癌;肝臟病變在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，結(jié)果證實(shí)為轉(zhuǎn)移性直腸癌。

病例分析

考慮到該患者病情十分特殊，因此我們對該病例展開了多學(xué)科協(xié)作討論。參與討論的學(xué)科主要包括婦科、腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科以及放療科等相關(guān)科室。

經(jīng)多學(xué)科討論后，我們考慮患者為Ⅳ期患者，肝轉(zhuǎn)移瘤可切除，同時(shí)患者處于孕中期，因此，建議患者終止妊娠，進(jìn)行新輔助放化療后立刻進(jìn)行手術(shù)治療。

結(jié)合多學(xué)科討論結(jié)果，以及患者的個(gè)人意愿，決定進(jìn)行流產(chǎn)放棄妊娠。妊娠終止兩周后，患者開始了規(guī)范的晚期直腸癌治療。

首先進(jìn)行新輔助治療，方案為FOLFOX方案（5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）聯(lián)合靶向藥物。

治療4個(gè)周期后，患者接受了腹部和盆腔CT檢查，結(jié)果顯示直腸腫瘤明顯縮小，肝轉(zhuǎn)移瘤無進(jìn)展?；颊唠S后接受了原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤的同期手術(shù)切除。

術(shù)后繼續(xù)接受輔助化療聯(lián)合靶向治療。

隨訪資料顯示，患者已存活超過3年，沒有發(fā)現(xiàn)任何腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

經(jīng)驗(yàn)分享

在多數(shù)發(fā)展中國家，結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率仍然處于持續(xù)的上升趨勢，同時(shí)腫瘤的發(fā)病人群也面臨著年輕化的趨勢。妊娠期女性作為年輕群體中的一部分，其發(fā)生結(jié)直腸癌的比例也有所增加。在妊娠期腫瘤的發(fā)病中，結(jié)直腸癌的發(fā)病排名處于第8位，很大程度上也威脅著妊娠期女性的健康。然而，由于妊娠期結(jié)直腸癌的情況比較特殊，對于多數(shù)醫(yī)師來說，常常缺少妊娠期結(jié)直腸癌的治療經(jīng)驗(yàn)。因此，對于成功的治療病例，很有必要與大家進(jìn)行分享與探討。

妊娠期結(jié)直腸癌的診斷

妊娠期結(jié)直腸癌患者的癥狀經(jīng)常會(huì)被妊娠期間出現(xiàn)的不適反應(yīng)所掩蓋，導(dǎo)致患者就診不及時(shí)延誤病情，預(yù)后常較差。結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)梗阻后經(jīng)常會(huì)引起間斷性腹痛，而該癥狀經(jīng)常會(huì)被誤以為是正常的子宮收縮痙攣。同時(shí)，便血也可能被誤診為是痔發(fā)作或是肛裂所引起的。痙攣性腹痛和便血是正常懷孕期間孕婦的標(biāo)志性癥狀，在很多孕婦中都會(huì)出現(xiàn)。因此，以上癥狀也很難引起孕婦的重視，常導(dǎo)致延誤就診。

妊娠期間很多常規(guī)檢查的開展也受到極大限制。電子結(jié)腸鏡檢查和病理活檢是診斷結(jié)直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而該檢查可能會(huì)引起嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，甚至有流產(chǎn)的可能。因此，對妊娠期間女性不推薦結(jié)腸鏡檢查。但有研究報(bào)道，對高度懷疑乙狀結(jié)腸癌或直腸癌者，可選擇性開展纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查，該檢查對孕婦刺激較小，安全系數(shù)較高。超聲對妊娠期女性是一種十分安全可靠的選擇，但超聲用于結(jié)直腸癌的診斷，尤其是患者處于妊娠期，其診斷準(zhǔn)確性和特異性往往較低。

磁共振成像（MRI）對妊娠期女性相對安全，也經(jīng)常用于妊娠期疾病診治，但檢查過程中使用的造影劑是否對胎兒有影響，仍無相關(guān)研究報(bào)道。CT是目前用于診斷結(jié)直腸癌最常用檢查，能通過判斷腫瘤分期有效指導(dǎo)患者治療。然而，CT中的大量射線對懷孕期女性是禁忌的。因此，目前尚缺少妊娠期的CT影像學(xué)研究和報(bào)道。但對于決定終止妊娠的患者，可以進(jìn)行CT檢查。

妊娠期結(jié)直腸癌的治療

妊娠期結(jié)直腸癌的治療是另一個(gè)很有挑戰(zhàn)性的問題。因妊娠期間屬于特殊時(shí)期，結(jié)直腸癌治療也復(fù)雜多變，會(huì)受多種因素影響和制約，包括法律、倫理、個(gè)人情感甚至是宗教等多方面的因素。

通常情況下，在妊娠期前20周，若治療延遲會(huì)致疾病快速進(jìn)展，甚至威脅母親生命。這主要是因?yàn)槿焉飳⒓又鼗颊邫C(jī)體負(fù)擔(dān)，且機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，該種情況利于結(jié)直腸癌的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，且對胎兒有致畸致死危險(xiǎn)。因此，對處于妊娠早期者，須采取措施終止妊娠，并盡早開始癌癥治療。

若結(jié)直腸癌合并妊娠28～32周，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不威脅孕婦的生命安全，可在胎兒能存活時(shí)，及時(shí)分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)，之后早期行結(jié)直腸癌根治術(shù)。

合并晚期妊娠時(shí)，應(yīng)積極改善機(jī)體狀況，加強(qiáng)支持療法，預(yù)防感染及妊娠相關(guān)并發(fā)癥，可以在剖宮產(chǎn)的同時(shí)Ⅰ期行結(jié)直腸癌根治術(shù)，或Ⅰ期行剖宮產(chǎn)術(shù)，半個(gè)月內(nèi)行Ⅱ期結(jié)直腸癌根治術(shù)。合并晚期妊娠同時(shí)并發(fā)低位腸梗阻，或?qū)е履c穿孔發(fā)生時(shí)，患者的死亡率極高，須立即行急診手術(shù)。

當(dāng)妊娠合并結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，若轉(zhuǎn)移灶可切除，應(yīng)根據(jù)患者身體情況考慮同期或分期切除腫瘤;若轉(zhuǎn)移灶不可切除，應(yīng)根據(jù)孕周考慮終止妊娠后放化療等治療。合并妊娠者術(shù)后若需要保留生育能力，3年內(nèi)應(yīng)避免再次妊娠，以防止因再次妊娠而促使腫瘤復(fù)發(fā)。

有研究顯示，對處于妊娠期的結(jié)直腸癌患者，直腸癌占64%～86%，其中60%以上的患者多為Ⅲ期。因此，大部分妊娠期結(jié)直腸癌患者都須接受術(shù)前新輔助放化療。然而，盆腔放療所帶來的輻射對胎兒往往是致命的打擊，尤其是在胎兒器官形成前期，如果接受大劑量輻射將會(huì)導(dǎo)致胚胎或胎兒出現(xiàn)畸形、生長遲緩甚至死亡，所以對于妊娠期的直腸癌患者，放療是絕對的禁忌證，除非選擇終止妊娠。

此外，Ⅳ期結(jié)直腸癌患者在妊娠期結(jié)直腸癌患者中所占比例也非常大，因此這部分患者預(yù)后都很差。多數(shù)證據(jù)表明新輔助化療可用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，因?yàn)榛煂μ旱挠绊懴鄬^小，但對母親來說，化療并不能治愈結(jié)直腸癌，甚至有可能延誤病情。盡管妊娠期結(jié)直腸癌的治療十分復(fù)雜，但在臨床中也不乏有治療成功的案例。

直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，但臨床上40歲以下、處于妊娠期的結(jié)直腸癌女性病例十分罕見，發(fā)病率僅為0.02%～0.10%。

對處于妊娠早期者，須采取措施終止妊娠，并盡早開始癌癥治療。

若結(jié)直腸癌合并妊娠28～32周，且未發(fā)生嚴(yán)重、威脅孕婦生命安全的并發(fā)癥，可在胎兒能存活時(shí)及時(shí)分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)，之后早期行結(jié)直腸癌根治術(shù)。

合并晚期妊娠同時(shí)并發(fā)低位腸梗阻，或?qū)е履c穿孔發(fā)生時(shí)，患者的死亡率極高，須立即行急診手術(shù)。合并結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，若轉(zhuǎn)移灶可切除，應(yīng)根據(jù)患者身體情況考慮同期或分期切除腫瘤;若轉(zhuǎn)移灶不可切除，應(yīng)根據(jù)孕周考慮終止妊娠后放化療等治療。

合并妊娠者術(shù)后若需要保留生育能力，3年內(nèi)應(yīng)該避免再次妊娠，以防止因再次妊娠而促使腫瘤復(fù)發(fā)。

對于妊娠期的直腸癌患者，放療是絕對的禁忌證，除非選擇終止妊娠。

多數(shù)證據(jù)表明新輔助化療可用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，因?yàn)榛煂μ旱挠绊懴鄬^小，但對母親來說，化療并不能治愈結(jié)直腸癌，甚至有可能延誤病情。

●妊娠期結(jié)直腸癌患者確實(shí)存在諸多的困難和挑戰(zhàn)，但這并不意味著會(huì)失去治愈的機(jī)會(huì)。

●要提高妊娠期結(jié)直腸癌患者整體的治療水平，首先需要重視妊娠期女性所出現(xiàn)的不適癥狀，給予及時(shí)的診治。

●結(jié)合妊娠期間的具體情況以及患者的病情，采取科學(xué)有效的治療方案，這樣才能保證妊娠期結(jié)直腸癌患者有良好的預(yù)后。