醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是近幾年較為受到關(guān)注的話題，尤其是隨著去年以來，醫(yī)生集團(tuán)成為市場的熱點(diǎn)以后。但醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)并不是制度性變革的前提條件，只是變革的附帶產(chǎn)物，如果本末倒置的來看問題，將對市場的理解發(fā)生很大的偏差。

本文試圖從自由執(zhí)業(yè)受限于目前大的政策和市場環(huán)境來作出一個簡要的分析。文章指出，自由執(zhí)業(yè)的單獨(dú)發(fā)展并無助于市場大環(huán)境的改變，而需要系統(tǒng)性的變革才能最終推動自由執(zhí)業(yè)發(fā)展的事半功倍。

在被長期扭曲的中國醫(yī)療服務(wù)市場上，基層醫(yī)療的角色始終不被病人認(rèn)可。其中的原因既有體制和管理的問題，但最核心的依舊是值得信賴的基層醫(yī)生匱乏。作為醫(yī)療服務(wù)的守門人，基層全科醫(yī)生發(fā)揮著最基礎(chǔ)的保障作用，也承擔(dān)著對普通疾病的治療和健康管理的功能。但是，中國醫(yī)療服務(wù)體系從早期的教育開始即過早的強(qiáng)調(diào)?？平逃@導(dǎo)致整個醫(yī)生群體的價值導(dǎo)向都是以進(jìn)入具有優(yōu)質(zhì)?？瀑Y源的三甲大醫(yī)院為目標(biāo)，而且在職稱、收入和社會地位等方面，基層醫(yī)生都難以與三甲醫(yī)生抗衡。

在這一核心人才價值取向下，很難有自認(rèn)為優(yōu)秀的醫(yī)生會加入或留在基層。因此，要推動分級診療的發(fā)展，其實(shí)核心是如何推動醫(yī)生進(jìn)入基層來提供服務(wù)。但在目前的體制下，醫(yī)生如果要在體制內(nèi)下沉是很難辦到的。表面看來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個不錯的方法，但這一方法只是將醫(yī)生進(jìn)行平移，并沒有創(chuàng)造更多的價值。而且醫(yī)生來了就走，無法在社區(qū)扎根。這從根本上來說還是用以診療為核心的傳統(tǒng)模式來解決問題，而不是從整體性的健康管理來考慮，并不符合未來的市場發(fā)展趨勢。

而且，三甲的?？漆t(yī)生不適合為了一些小病和慢病去基層問診，這本質(zhì)上來說還是一種資源的浪費(fèi)。而對于疑難雜癥和重癥，本身就應(yīng)該是病人到三甲來就診，畢竟那里有著更好的設(shè)備和診療環(huán)境。因此，有一種論點(diǎn)以為，自由執(zhí)業(yè)或能破解醫(yī)生下沉的難題，真正讓醫(yī)生走出體制，進(jìn)入廣闊的基礎(chǔ)醫(yī)療市場。

醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)確實(shí)能打破當(dāng)前的體制，使得部分有經(jīng)營能力的醫(yī)生進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，從而為分級診療尋找突破口。但是，自由執(zhí)業(yè)依然是一個治標(biāo)不治本的手段。即使自由執(zhí)業(yè)了，大部分醫(yī)生還是會留在大醫(yī)院，即使沒有編制，大醫(yī)院所代表的支撐、收入和地位仍是基礎(chǔ)醫(yī)療所無法比擬的。

在現(xiàn)有市場環(huán)境下，自由執(zhí)業(yè)面臨著幾個較大的挑戰(zhàn)。首先，合格醫(yī)生的匱乏無法通過自由執(zhí)業(yè)來解決。中國總體存在醫(yī)生供給不足的問題，而合格醫(yī)生供給更是大問題。第一，長期以來，中國并不把醫(yī)生培訓(xùn)作為一個嚴(yán)格的精英式教育來進(jìn)行，仍然沿襲了建國初的速成思維，大量制造本科以下學(xué)歷的醫(yī)生。至今為止，中國的醫(yī)生本科以上學(xué)歷擁有者連40%都未達(dá)到。作為一種高度技藝型的職業(yè)，醫(yī)生的嚴(yán)格教育和長期的實(shí)踐學(xué)習(xí)是必不可少的。沒有經(jīng)過長期的教育和培訓(xùn)的過程，這樣的醫(yī)生很難讓病人有信任感。盡管現(xiàn)在的教育已經(jīng)做了很大的改變，但合格醫(yī)生的培養(yǎng)是一個長期的過程，并不能在短期內(nèi)就一蹴而就。

第二，醫(yī)生個人的價值追求也制約了自由執(zhí)業(yè)的效果。大部分醫(yī)生都是優(yōu)秀的技術(shù)人才，而不是管理人才。在整個市場還不能為其提供一個良好的運(yùn)營服務(wù)體系的前提下，他們自由執(zhí)業(yè)的能力是嚴(yán)重不足的。而且，從各國的經(jīng)驗(yàn)來看，最優(yōu)秀的?？漆t(yī)生就是在大醫(yī)院工作的，主要解決疑難雜癥和重癥，讓他們來解決小病和慢病不僅是資源的浪費(fèi)，也是完全違背他們個人內(nèi)在價值取向的。

第三，現(xiàn)行的醫(yī)生評價體系制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。只要職稱評定等考核還屬于醫(yī)生管理制度的一部分，大部分醫(yī)生就不會選擇離開三甲去自由執(zhí)業(yè)。現(xiàn)有的職稱評定決定了醫(yī)生的收入和升遷等，即使允許自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生為了這類考核也會選擇留在大醫(yī)院，因?yàn)橹挥羞@樣才能對自己更為有利。

其次，現(xiàn)有醫(yī)療體系的支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范匱乏?，F(xiàn)有的體制內(nèi)醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)并沒有考慮醫(yī)生的職業(yè)教育、付出的勞動代價和要提供這一服務(wù)所需的進(jìn)一步培訓(xùn)所付出的成本。而在體制外的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，總體的服務(wù)收費(fèi)更多的是按照市場承受力來確定，而不是通過一個客觀的標(biāo)準(zhǔn)來制定。在沒有真正客觀的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)生如果自由執(zhí)業(yè)仍走醫(yī)保的老路，還是只能通過產(chǎn)品來獲利，這對需要自創(chuàng)品牌的醫(yī)生來說是非常不利的，無法建立起值得信賴的形象。而隨意叫價也無法真正說服用戶，只能面向高端人群，市場始終無法擴(kuò)大。

最后，支付方式制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。由于中國實(shí)施以醫(yī)保為主的廣覆蓋、低水平的支付模式，在人為壓低的服務(wù)費(fèi)下，醫(yī)院和醫(yī)生主要通過產(chǎn)品來獲得收入。且不論對于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生獲取醫(yī)保資格的難度，單就依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式就無法真正獲得發(fā)展，不得不回到依靠產(chǎn)品來獲利。這就回到與公立醫(yī)院同一水平線的競爭，過去20年民營醫(yī)院之所以無法壯大，這是因?yàn)榕c公立醫(yī)院在用同一種模式競爭。而依靠商保目前只能走高端路線，中低端還很難獲得發(fā)展。因此，目前發(fā)展良好的走出體制的醫(yī)生創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目都是在公立醫(yī)院也是以自費(fèi)為主的科目，比如眼科和齒科等。而廣闊的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)市場是以全科為核心的，這需要改變支付制度才能獲得發(fā)展。

從總體上來看，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是可以牽一發(fā)而動全身的關(guān)系全局的措施，但不是想象中那么簡單的可以包治百病的良方。只有中國整體醫(yī)療體系的變革獲得了實(shí)質(zhì)性的推動，自由執(zhí)業(yè)作為一項(xiàng)重要的舉措才能發(fā)揮巨大的作用，否則只是欲速則不達(dá)。