陸瑞芳

【摘要】目的 探討循證護理（EBN）方法在預防呼吸機相關性肺炎（VAP）中的應用。方法 應用計算機網絡檢索有關文獻，并對證據的真實性、可靠性和實用性做出評價，制定護理計劃，再施以有效的護理干預。結果 實施循證護理， 減少了VAP的發(fā)生率。結論 循證護理不僅提高了護理質量，對患者有益，而且可豐富護理人員的知識， 進一步提高護理人員的專業(yè)水平。

【關鍵詞】循證護理；呼吸機相關性肺炎

循證護理（EBN）是指護理人員審慎、明智和準確地運用現有的科研結論為基礎，結合患者的具體情況和護理人員的經驗，綜合考慮，選用最好的護理措施，為患者實施有效的護理。機械通氣（MV）是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸功能不全的重要方法，隨著呼吸機的推廣應用，也由此產生了呼吸機相關性肺炎（VAP）這一常見并發(fā)癥。VAP的發(fā)生與護理操作有密切關系，已引起護理界的廣泛重視。筆者運用循證護理學的方法，尋找VAP的相關危險因素，采取必要的護理干預，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月-2010年6月筆者所在科室MV患者60例，年齡22-50歲，所有MV患者無呼吸道基礎疾病，使用呼吸機時間49 h以上。將60例患者隨機分為觀察組、對照組各30例。

1.2臨床診斷標準 臨床標準的基本內容包括：有創(chuàng)機械通氣48 h以上直至撤機拔管后48 h以內的患者，具備以下2項或2項以上表現：①發(fā)熱，T≥38℃或較基礎體溫升高1℃；②周圍血中WBC>10×109/L或<4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見WBC>25個/LP，鱗狀上皮細胞<10個/LP；④胸部X線檢查可見新的或進展性浸潤病灶。

1.3方法

1.3.1觀察組 應用循證護理的方法，找到VAP相關危險因素，提出相應循證問題，應用計算機網絡檢索有關文獻，找出克服危險因素的方法，對獲取資料的可靠性和實用性進行分析、評價，將所獲證據和筆者的臨床經驗、工作條件、患者的實際情況相結合，制定護理計劃，并組織實施。

1.3.2對照組 采取常規(guī)護理方法，患者取仰臥位或側臥位，每2小時翻身、拍背、吸痰1次；呼吸機管路每48小時更換1次；每20分鐘向氣管內滴0.9%NaCl溶液，3 ml/次。0.9%NaCl溶液行口腔護理，2次/d。

2 循證與護理干預

2.1提出循證問題

2.1.1查閱有關資料找出VAP發(fā)生的有關危險因素

①呼吸機管路污染。②胃液及食物返流入肺。③口咽部定植菌及氣管導管氣囊上滯留物下移。④呼吸道分泌物清除功能障礙。

2.1.2循證找出預防措施

①呼吸機管路污染。循證結果：更換通氣管道的頻率對VAP的發(fā)生率無明顯影響，特別是使用作為濕化裝置的熱濕交換器時，只會增加醫(yī)療費用。②誤吸。循證結果：患者半坐臥位（最好達到30°-45°）較平臥時VAP的發(fā)生率明顯下降。③減少口咽部細菌。循證結果：在早期預防VAP中口腔護理極其重要，強化口腔護理（每8小時 1次），在1周內VAP的發(fā)生率為零。④呼吸道分泌物的清除。循證結果：肺部感染發(fā)生的幾率隨吸痰次數的增加而增加，提倡按需吸痰。

2.2護理干預

2.2.1呼吸機管道管理 呼吸機管道在使用過程中不提倡頻繁更換，目前我們基本保證對使用中的呼吸機管道系統(tǒng)每周更換1-2次。如遇到特殊的致病菌如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSA）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）或呼吸機管道受到血液、痰液、嘔吐物、膿性分泌物污染時及時更換，濕熱交換器每周更換。除定時更換管系外，我們還要對管道的微生物進行定期檢測、記錄，及時發(fā)現致病菌防止交叉感染。

2.2.2體位管理 幫助患者取適當的體位可取平臥位、半坐臥位（抬高床頭30°-45°，抬高床尾10°-20°，防止患者下滑）、坐位等。要點在于使頭、頸、肩處于同一水平，頭部稍向后仰，以有效開通氣道，保持呼吸道通暢。注意防止枕頭過高，影響氣流通過從而降低療效。

2.2.3加強口腔護理 經口插管的病人無法閉口，影響分泌物和唾液咽下，加上插管對口腔和咽部的刺激，常使病人感到極為不適，所以應及時吸凈口腔內分泌物，清潔、濕潤口腔，必要時變換插管位置。

2.2.4合理吸痰，防止交叉感染 使用呼吸機時，由于不能關閉喉門，致使咳嗽能力減弱，無法自行咳出分泌物，必須經常吸痰。吸痰前，如果是清醒病人要向病人講解吸痰會有不適及如何配合，讓病人有心理準備，吸痰前后鼓勵病人咳嗽，以利于深部分泌物去除，并維持咳嗽肌肉的力量。掌握吸痰指征，按需吸痰。嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，，動作要輕柔，每次15s，如痰液較多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸純氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出時，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后氣管內滴入每次3～5滴，或遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U霧化吸入每日2～4次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預防呼吸道感染。每次吸痰應翻身、叩背，以利痰液排出操作前后規(guī)范化洗手，使用口罩、手套等隔離手段。

2.2.5重視病房環(huán)境管理 ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險比普通病房高5-10倍，這與ICU收治患者病種復雜、病情危重有關。因此在工作中要嚴格掌握ICU患者的分房標準，感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨住一個病房；室溫維持在20-22℃，濕度在55%-60%；室內禁止擺放鮮花；定時通風，嚴格室內消毒。

3 結果

觀察組中7例發(fā)生VAP；對照組中14例發(fā)生VAP。由此可見，觀察組VAP發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明循證護理取得了較好的護理效果。

4 小結

循證護理是遵循證據的護理，選擇的護理方法更安全、更有效。通過循證護理，不但能使護理人員主動鉆研業(yè)務，而且能節(jié)省衛(wèi)生資源和經費，同時可以為護理面臨的法律問題提供支持，具有很強的應用性。

【參考文獻】

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