嚴(yán)芳　宋玲　李玲

【摘要】 目的：探討CQI方法對(duì)PTCD圍手術(shù)期患者進(jìn)行護(hù)理的應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在科2014年1-7月收治的50例進(jìn)行PTCD術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照組，選取2014年9月-2015年3月收治的50例進(jìn)行PTCD術(shù)患者運(yùn)用CQI的方法進(jìn)行護(hù)理作為觀察組，比較兩組患者的護(hù)理效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：通過CQI實(shí)施，觀察組患者依從性、護(hù)士態(tài)度、健康宣教、心理干預(yù)、護(hù)理滿意度均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者護(hù)理并發(fā)癥明顯少與對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)PTCD圍手術(shù)期患者進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，其家屬滿意度增加，護(hù)理并發(fā)癥明顯減少。

【關(guān)鍵詞】 PTCD； 圍手術(shù)期； 質(zhì)量持續(xù)持續(xù)改進(jìn)

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0095-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.051

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤導(dǎo)致直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽道擴(kuò)張為臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌、膽囊癌，腫瘤肝轉(zhuǎn)移壓迫膽道同樣也會(huì)引起梗阻性黃疸?；颊吣懠t素升高，鞏膜、皮膚不同程度的黃染，伴皮膚瘙癢[2]。今年來，隨著腫瘤介入技術(shù)的不斷發(fā)展，PTCD（經(jīng)皮肝膽道穿刺引流+膽道支架植入術(shù)）已經(jīng)成為治療惡性梗阻性黃疸的治療手段。筆者所在科通過運(yùn)用CQI的方法護(hù)理這些患者，取得了較好的護(hù)理進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2014年1-7月收治的50例PTCD術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照組，年齡48～83歲，男34例，女16例。選取2014年9月-2015年3月收治的50例患者運(yùn)用CQI的方法進(jìn)行護(hù)理作為觀察組，年齡40～81歲，男31例，女19例，在預(yù)防非計(jì)劃性拔管、減少穿刺點(diǎn)疼痛、管道知識(shí)的缺乏、出院后管道維護(hù)方法、心理及飲食方面進(jìn)行了深入的護(hù)理，取得了很好的效果。兩組患者年齡、性別、并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組運(yùn)用CQI的方法進(jìn)行護(hù)理，具體如下。

1.2.1 建立COI專項(xiàng)小組 選出專項(xiàng)小組組長，有組長號(hào)召責(zé)任護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、中夜班護(hù)士共同對(duì)50例觀察組患者進(jìn)行護(hù)理，聘請(qǐng)介入?？漆t(yī)生為小組顧問。組長負(fù)責(zé)專項(xiàng)小組每次會(huì)議的議題、計(jì)劃的實(shí)施、評(píng)價(jià)，對(duì)新出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論。

1.2.2 加強(qiáng)護(hù)士、患者及家屬的PTCD相關(guān)知識(shí)的宣教 我們?cè)诳剖译娔X上對(duì)梗阻性黃疸、PTCD術(shù)、?？菩睦碜o(hù)理方法、管道維護(hù)方法、各項(xiàng)陽性體征及試驗(yàn)室結(jié)果的對(duì)比等方面運(yùn)用幻燈片以小講座的形式對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行?？浦R(shí)的指導(dǎo)，對(duì)患者及家屬在術(shù)前、中、后進(jìn)行口頭及書面的宣教，在患者出院時(shí)發(fā)放PTCD指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)引流管、引流量的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的小問題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 心理護(hù)理 小組中由一名心理護(hù)理護(hù)師帶領(lǐng)，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行3～4次心理評(píng)估。由于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，有60%的患者，尤其是40～60歲患者，在確診時(shí)就網(wǎng)上查閱了一部分資料，對(duì)疾病的愈合及生存時(shí)間有一定了解，這部分患者，生存意志很強(qiáng)，依從性好，心理壓力很大，另外一部分患者，尤其是65～85歲的既往有腦血管病變及腦萎縮的老年患者，因患者年齡大、有不同程度的視聽障礙、記憶力減退，對(duì)各項(xiàng)治療、護(hù)理不了解，對(duì)各項(xiàng)宣教知識(shí)掌握不到位，有時(shí)出現(xiàn)厭煩現(xiàn)象，針對(duì)不同患者，由心理護(hù)理護(hù)師制定心理護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，針對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答，協(xié)助生活護(hù)理[3]。

1.2.4 飲食指導(dǎo) 由于疾病造成消化系統(tǒng)功能紊亂，患者有不同程度的乏力、納差，均存在不同程度的營養(yǎng)不良和肝功能損傷，我們?cè)谔岢倭慷嗖偷耐瑫r(shí)，例舉出一些護(hù)肝、舒肝的食物，制定一周食譜對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)[4-5]。在保證營養(yǎng)正態(tài)平衡的同時(shí)調(diào)理肝臟。

1.2.5 疼痛護(hù)理 疼痛護(hù)理評(píng)分用具合理使用，將詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）和修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，F(xiàn)PSR）合并，均采用0～10級(jí)計(jì)分制，0分為無痛，10分為最痛。對(duì)每個(gè)患者的疼痛和睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前告知患者疼痛出現(xiàn)的原因和程度，當(dāng)疼痛評(píng)分>3～4分給予藥物治療，評(píng)估藥物的療效及副作用。

1.2.6 管道護(hù)理 每位進(jìn)行PTCD術(shù)有外引流管的患者術(shù)中即妥善固定外引流管，保持各連接頭密閉，腹帶保護(hù)，進(jìn)行管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分。引流管防止彎曲受壓，勿強(qiáng)力牽拉引流管，使用3M彈力膠布或真絲膠布以Ω法固定引流管，定期更換膠布，出現(xiàn)高熱、大汗淋漓的患者及時(shí)更換膠布[6]。及時(shí)評(píng)估患者的掌握情況，在術(shù)后3 d內(nèi)，由組長進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，在PTCD出口處進(jìn)行標(biāo)示，每班進(jìn)行巡查，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。針對(duì)既往記憶力下降、輕度煩躁、管道滑脫因素評(píng)分高危的患者，床邊進(jìn)行警示標(biāo)識(shí)、預(yù)警備案、24 h不間斷有人陪護(hù)，必要時(shí)在取得家屬同意的同時(shí)進(jìn)行約束帶保護(hù)，防止皮膚損傷。首次下床活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助，告知引流袋的注意要點(diǎn)，術(shù)后當(dāng)天由護(hù)士進(jìn)行溫水擦浴，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，并教會(huì)家屬。

1.2.7 病情觀察要點(diǎn) 定期巡視患者，護(hù)理人員應(yīng)告知患者治療效果為鞏膜、皮膚黃染逐漸消退，皮膚瘙癢緩解，大便顏色逐漸變黃，復(fù)查血膽紅素下降，每日評(píng)估患者癥狀，鼓勵(lì)患者樹立信心，促進(jìn)患者心理改善。

1.2.8 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 PTCD術(shù)后除惡心、嘔吐、腹痛、腹脹外可出現(xiàn)膽管出血、膽管感染、膽汁漏并發(fā)癥，因此在治療后護(hù)理人員密切觀察患者生命體征，引流液的性、質(zhì)、量，及時(shí)給予抗炎、止血治療，保持患者的引流管暢通，防止引流管脫落，密切監(jiān)測患者的體溫變化情況，防止膽汁倒流引起的感染性休克，告知患者及家屬出現(xiàn)劇烈腹痛、高熱、引流管短期內(nèi)引流出鮮血樣液體時(shí)及時(shí)通知[7]；疼痛是PTCD聯(lián)合支架植入術(shù)最為常見的并發(fā)癥之一。護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好充分的心理準(zhǔn)備。同時(shí)，護(hù)理人員使用疼痛量表對(duì)患者進(jìn)行宣教，評(píng)估患者對(duì)疼痛的掌握程度，術(shù)前遵醫(yī)囑給予止痛治療，術(shù)后定期巡視患者，評(píng)估患者疼痛程度，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、放松，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，以免加重病情。

1.2.9 局部皮膚護(hù)理 PTCD術(shù)后，有60%左右的患者會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部滲血、滲液，尤其是一部分伴有腹腔積液的患者，我們?cè)谟懻摵鬀Q定在穿刺點(diǎn)局部使用無紡布棉條進(jìn)行吸收，這樣既避免了局部皮膚受到滲血滲液的刺激而引起皮膚反應(yīng)，同時(shí)由于局部滲血滲液的充分吸收，減少了管道滑脫的危險(xiǎn)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者對(duì)護(hù)士滿意度、健康宣教的落實(shí)率、心理干預(yù)的成功率（焦慮、抑郁量表評(píng)分）、患者的依從性、護(hù)士工作時(shí)的態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

通過CQI實(shí)施，觀察組患者依從性、護(hù)士態(tài)度、健康宣教、心理干預(yù)、護(hù)理滿意度均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者疼痛、膽管出血、膽汁漏、膽管感染等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，未再出現(xiàn)患者非計(jì)劃性拔管，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以提高護(hù)理工作質(zhì)量，CQI是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理，也是質(zhì)量管理體系中的重要原則，護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)、不斷改進(jìn)的過程。在實(shí)施CQI前，護(hù)理人員在護(hù)理患者的時(shí)候缺乏連續(xù)性、?？浦R(shí)掌握不統(tǒng)一、重治輕護(hù)，通過這次的CQI活動(dòng)，告別了以前教條式的護(hù)理方式，在護(hù)理患者的同時(shí)增加自己的?？评碚摵蜆I(yè)務(wù)水平，促使護(hù)理人員更新護(hù)理理念，人人參與護(hù)理及管理，出現(xiàn)問題，及時(shí)組織討論，每周進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，提出新的觀點(diǎn)，大家在護(hù)理患者時(shí)有新的方法、問題，不是只通過幾個(gè)人的討論進(jìn)行，而是通過團(tuán)隊(duì)的整體討論，更有理論依據(jù)，通過這次團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，明白了護(hù)理患者是一個(gè)連續(xù)不斷的過程[9-10]。同時(shí)實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效減少了護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)了患者及家屬對(duì)疾病的掌握，減少畏懼心理，使患者更好、更快的康復(fù)。筆者發(fā)現(xiàn)PTCD術(shù)患者在術(shù)前、中、后的護(hù)理工作均十分重要，缺一不可，術(shù)前建立良好的護(hù)患溝通，全面的評(píng)估患者，進(jìn)行全方位的健康指導(dǎo)是基礎(chǔ)；術(shù)中妥善固定引流管；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)給予基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，心理護(hù)理貫徹整個(gè)圍手術(shù)期，當(dāng)這些護(hù)理措施完全落實(shí)到位，患者在我們的精心護(hù)理下病情逐步好轉(zhuǎn)?；颊呒凹覍俸妥o(hù)士的關(guān)系也會(huì)十分融洽，可以更好的進(jìn)行細(xì)節(jié)溝通，當(dāng)患者和家屬發(fā)現(xiàn)疑問也會(huì)主動(dòng)和護(hù)理人員提出，護(hù)理人員在護(hù)理患者時(shí)起到了橋梁和帶領(lǐng)人的作用，患者在我們精心的護(hù)理上也提高了生存質(zhì)量，樹立了信心。

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（收稿日期：2015-11-23）