王保紀(jì)

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠（CSP）采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)的臨床意義。 方法 隨機(jī)選取2012年8月—2015年8月期間該院接收的50例子宮切口疤痕妊娠患者，均采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩超檢查，觀察兩種檢查方式CSP診斷情況及聲像分型。 結(jié)果 50例患者中，陰道超聲診斷符合47例（94.0%），3例漏診，2例為宮頸部妊娠，1例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，腹部超聲診斷符合41例（82.0%），漏診3例，誤診6例；陰道超聲23例單純?nèi)焉锬倚停?8例團(tuán)塊型，部分位于宮腔型6例，腹部超聲中，部分位于宮腔型3例，16例團(tuán)塊型，22例單純?nèi)焉锬倚汀?結(jié)論 陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)CSP的診斷價(jià)值相比于腹部彩超明顯要高，具有推廣價(jià)值。

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of transvaginal color Doppler ultrasonography in detecting cesarean scar pregnancy. Methods 50 cases of patients with uterine incision scar pregnancy treated in our hospital from August 2012 to August 2015 were selected and were given abdominal and transvaginal color Doppler ultrasonography， the CSP diagnosis and sonogram classification of the two examination methods were observed. Results In the 50 cases of patients， the diagnostic accordance rate of transvaginal ultrasonography was 94.0% （47 cases）， missed diagnosis occurred to 3 cases， cervical pregnancy occurred to 2 cases， trophoblastic disease occurred to 1 case， the diagnostic accordance rate of abdominal ultrasonography was 82.0%（ 41 cases）， 3 cases were missed diagnosed， 3 cases were misdiagnosed， transvaginal ultrasonography showed that 23 cases belonged to simple gestational sac type， 18 cases belonged to lump type， portion belonging to uterine cavity type was in 6 cases， abdominal ultrasonography showed that portion belonging to uterine cavity type was in 3 cases， 16 cases belonged to lump type， 22 cases belonged to simple gestational sac type. Conclusion The value of transvaginal color Doppler ultrasonography in diagnosis of CSP is obviously higher than that of abdominal color Doppler ultrasonography， which is worth promotion.

[Key words] Uterine scar pregnancy； Transvaginal color Doppler ultrasonography； Clinical significance

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵種植于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，其發(fā)病率近年來(lái)也逐漸隨剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛應(yīng)用而不斷上升。CSP早期診斷較為困難，常因誤診或漏診而行清宮術(shù)或繼續(xù)妊娠，可引起難以控制的大出血和子宮破裂，嚴(yán)重者需切除子宮[1-3]。因此，早期診斷CSP并及時(shí)制定有效的治療方案尤為重要。該研究對(duì)2012年8月—2015年8月期間該院接收的50例子宮切口疤痕妊娠患者資料進(jìn)行回顧性分析，以探討陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)CSP的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取50例于2012年8月—2015年8月期間該院接收的子宮切口疤痕妊娠患者，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，尿妊娠試驗(yàn)均為陽(yáng)性，停經(jīng)時(shí)間41～112 d，平均（52.8±3.6）d，患者年齡25～45歲，平均年齡（35.6±2.2）歲，妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～10年，平均（4.2 ±0.8）年。

1.2 檢查方法

1.2.1 腹部超聲 采用LOGIQ P5彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：GE 型號(hào)：LOGIQ P5藥（械）準(zhǔn)字：2011第32322618），患者充盈膀胱，腹部探頭頻率設(shè)為3.0～5.0 MHz，取仰臥位，對(duì)子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位進(jìn)行重點(diǎn)掃查，觀察有無(wú)團(tuán)塊狀異常回聲或妊娠囊。

1.2.2 陰道超聲掃查 采用LOGIQ P5彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：GE 型號(hào)：LOGIQ P5藥（械）準(zhǔn)字：2011第32322618），患者排空膀胱后，陰道探頭設(shè)置為頻率5.0～7.0 MHz，取截石位，將無(wú)菌避孕套套在探頭上，仔細(xì)觀察妊娠囊大小、形態(tài)、有無(wú)胎心搏動(dòng)，與剖宮產(chǎn)切口、宮頸管等的關(guān)系及其周邊的血流情況[4-5]。并測(cè)量血流阻力指數(shù)及妊娠囊與膀胱間的肌層厚度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠囊不存在于宮腔及宮頸內(nèi)；（2）子宮前壁峽部前壁見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊與子宮前壁分界不清，與膀胱間肌壁菲薄，血流現(xiàn)象示包塊周邊及內(nèi)部血流豐富[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0軟件處理及分析數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

50例患者中，陰道超聲診斷符合47例（94.0%），3例誤診，其中2例為宮頸部妊娠，1例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，腹部超聲診斷符合41例（82.0%），漏診3例，誤診6例，見(jiàn)表1。

2.2 聲像分型

超聲圖像分型：23例單純?nèi)焉锬倚?，其孕囊位于子宮下段瘢痕處，較大時(shí)可凸向膀胱，前方肌壁變薄，部分可見(jiàn)卵黃囊和胚芽及心管搏動(dòng)，胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流信號(hào)；團(tuán)塊型，前壁瘢痕處見(jiàn)混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均勻，包塊于膀胱間的肌壁變薄甚至消失，團(tuán)塊回聲與肌層分界不清；部分位于宮腔型，表現(xiàn)為孕囊一部分位于宮腔，一部分位于瘢痕處，伸入瘢痕處部分形成銳角。陰道超聲23例單純?nèi)焉锬倚停?8例團(tuán)塊型，部分位于宮腔型6例，腹部超聲中，部分位于宮腔型3例，22例單純?nèi)焉锬倚停?6例團(tuán)塊型，見(jiàn)表2。

3 討論

CPS是臨床較少見(jiàn)的異位妊娠，早期診斷困難，一旦繼續(xù)妊娠或行流產(chǎn)術(shù)，則大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至導(dǎo)致子宮破裂的危險(xiǎn)，對(duì)婦女的生命安全有嚴(yán)重威脅。近年來(lái)，隨著陰道超聲在臨床上的應(yīng)用，子宮疤痕妊娠可在孕早期被診斷。經(jīng)陰道因其不受腹部脂肪層厚度影響、不受腸氣干擾，不用充盈膀胱、貼近子宮與病變組織，相比于腹部超聲能夠更清晰顯示宮腔、子宮剖宮產(chǎn)處肌層，還可清除顯示疤痕處滋養(yǎng)血管及血流灌流情況，了解妊娠囊與膀胱的距離及與切口瘢痕處的關(guān)系。

該研究中50例患者中，陰道超聲診斷符合47例（94.0%），3例誤診，明顯優(yōu)于腹部超聲（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]，筆者認(rèn)為對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，需行陰道超聲檢查，排除CSP；經(jīng)腹部超聲檢查宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊的陰道流血患者，或妊娠囊偏離宮腔，位于宮腔下段者，要結(jié)合病史及陰道超聲圖像綜合分析，以便明確診斷后及早治療。

在臨床診斷CSP時(shí)，還應(yīng)與位于宮腔內(nèi)妊娠相鑒別，該研究中有2例誤診宮頸妊娠，筆者認(rèn)為二者的鑒別要點(diǎn)為宮頸管內(nèi)有無(wú)妊娠物體，但宮腔內(nèi)不一定無(wú)妊娠物。由于孕囊在妊娠早期快速發(fā)育，孕囊可延伸至宮腔，如該研究中有1例，第1次B超檢查切口處可見(jiàn)孕囊，在隨后檢查發(fā)現(xiàn)孕囊達(dá)宮底部位，而切口處仍可見(jiàn)部分滋養(yǎng)組織，因此在超聲和隨訪中，宮腔內(nèi)可存在妊娠物，但必須有部分位于切口處，另外該研究患者資料中首次檢查疤痕處血流尚不豐富，隨后發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)絨毛血管日趨豐富，妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，阻力指數(shù)降低，二者間的分界不清，此時(shí)測(cè)量切口處肌層平均厚度，預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此在隨訪中切口處肌層平均厚度逐漸變薄，植入處肌層滋養(yǎng)絨毛血管日漸豐富，乃是瘢痕妊娠的有利佐證。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲還可對(duì)CPS的治療效果進(jìn)行預(yù)后判斷。若疤痕術(shù)妊娠囊周圍包塊體積縮小，β-HCG水平降低、血流信號(hào)減少為有效，若患者β-HCG水平反而升高，血流信號(hào)未減少為療效欠佳，需及時(shí)更改治療方案。

綜上所述，陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)CPS的診斷價(jià)值相比于腹部彩超明顯要高，具有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 錢(qián)鷺葵，陳文龍.經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（12）：1138-1141.

[2] 盧瓊潔，劉彥芝，楊婉玲，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014， 16（7）：503-504.

[3] 劉靜華，范義，劉濱月，等.經(jīng)陰道彩超診斷及鑒別診斷子宮疤痕妊娠的價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（5）：767-768.

[4] 寧榮萍，董莉.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮疤痕部妊娠診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（11）：95-96.

[5] 柯茹，夏俊霞，田青平，等.超聲檢測(cè)孕晚期子宮下段全層厚度對(duì)疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（5）：400-403.

[6] 陳海燕，劉江澤，胡小韋，等.超聲檢測(cè)晚孕期子宮下段厚度在疤痕子宮再次分娩的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（9）：22-23.

[7] 吳秋芬，胡燕.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)子宮下段瘢痕愈合情況的檢測(cè)及對(duì)再次妊娠分娩方式選擇的指導(dǎo)意義[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（8）：1192-1194.

[8] 王紅，劉植華，曹滿瑞，等.29例剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮治療及結(jié)局分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2012，23（2）：234-236.

（收稿日期：2015-12-05）