曲巖

[摘要] 目的 探討人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)對于終止剖宮產(chǎn)術后1年內早孕患者的療效， 方法 隨機選取2014年3月—2015年3月該院收治剖宮產(chǎn)術后1年內意外早孕（孕囊≤25 mm），要求終止妊娠的患者60例，按照不同的終止妊娠方法將患者分為人工流產(chǎn)組及藥物流產(chǎn)組，每組例數(shù)均為30。 結果 藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率為93.33%，明顯高于人工流產(chǎn)組患者的76.67%，胎囊完全排出且無宮腔殘留，宮口松，無人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生為完全流產(chǎn)，兩組完全流產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者胎囊排出時間、 陰道流血時間、 月經(jīng)復潮時間、 陰道出血量，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 藥物流產(chǎn)對于終止剖宮產(chǎn)術后1年內早孕患者，與人工流產(chǎn)相比，具有簡便、安全、有效、不良反應小、患者痛苦小、身體恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of artificial abortion and drug abortion for the termination of patients with early pregnancy in one year after the cesarean section. Methods 60 cases of patients with early pregnancy by accident in one year after the cesarean section admitted in our hospital from March 2014 to March 2015 were collected （pregnant sac ≤25 mm）and requiring the termination of pregnancy were collected and divided into the artificial abortion group and the drug abortion group with 30 cases in each according to the different methods of termination of pregnancy. Results The complete abortion rate in the drug abortion group was obviously higher than that in the artificial abortion group， （93.33% vs 76.67%）， the complete discharge of fetal sac and no residual of uterine cavity， cervical loose， no artificial abortion syndrome were complete abortion， the difference in the complete abortion rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）， the differences in the fetal sac discharge time， vaginal bleeding time， menstruation time and vaginal bleeding volume between the two groups were not statistically significant（P >0.05）. Conclusion Compared with the artificial abortion， the drug abortion for the termination of patients with early pregnancy in one year after the cesarean section is easy， convenient， effective and has mild adverse reactions ， and the patients have the advantages of less pain and quick physical recovery， which is worth promoting in clinic.

[Key words] In one year after cesarean section； Early pregnancy； Artificial abortion； Drug abortion

近幾年剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮妊娠率也隨之升高，同時瘢痕子宮妊娠要求終止妊娠的患者也日益增多。尤其是術后1年以內妊娠，高危人流也相應增加[1]，若行人工流產(chǎn)術，如何縮小手術難度， 減少手術時間， 減少并發(fā)癥，控制子宮切口瘢痕部位妊娠流產(chǎn)時引起的大出血， 及避免子宮切除等問題，一直都是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生難以解決的問題。為探討安全有效終止剖宮產(chǎn)術后1年內早孕患者的方法，現(xiàn)將該院2014年3月—2015年3月收治剖宮產(chǎn)術后一年內意外早孕（孕囊≤25 mm），60例患者終止妊娠療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2014年3月—2015年3月該院收治剖宮產(chǎn)術后1年內意外早孕（孕囊≤25 mm），要求終止妊娠的患者內60例，根據(jù)孕婦病史結合孕婦意愿分為兩組： 藥流組30例， 人流組 30例。納入標準：年齡 25～40歲， 孕齡≤49 d，彩超提示：孕囊≤25 mm，所有患者彩超診診為宮內早孕， 且除外胎囊位于子宮下段者； 相關化驗如：心電圖、凝血五項、血、尿、白帶常規(guī)、肝腎功能、梅毒抗體及HIV檢測均正常； 且對米非司酮、米索前列醇及人工流產(chǎn)無禁忌癥，終止妊娠的育齡期婦女及家屬均簽署手術同意書，距離上次剖宮產(chǎn)時間半年至1年之間，患者的孕周、該次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)的時間間隔、平均年齡、孕次等差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性。

1.2 方法

藥流組（30例）：行藥物流產(chǎn)術，方法：于第1天晚飯后2 h時在家頓服米非司酮 150 mg ， 第3天晨起空腹來院頓服米索前列醇 0.6 mg后，密切觀察患者陰道出血量、孕囊排出及不良反應等情況，如孕囊3 h后未排出，可追加米索前列醇劑量，1 d總量不超過 1.2 mg。如在觀察期間陰道出血增多需立即行清宮術。胎囊排出后觀察1 h離院，出血量如少于月經(jīng)量者，常規(guī)給予口服抗生素及促子宮收縮的藥物治療。

人工流產(chǎn)組（30例）：行無痛人工流產(chǎn)術，方法：在地佐辛聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉下行負壓吸宮術終止妊娠，術前2 h卡前列甲脂栓1 mg置陰道后穹窿軟化宮頸再行吸宮術，術時輕輕轉動吸引管，將胚胎組吸出靠近瘢痕處降低負壓，負壓吸引管應注意在宮腔內一次吸完，切記反復多次進入宮腔，以免瘢痕處破裂及宮頸管損傷，術中出血較多且子宮收縮差者，于宮頸注射縮宮素注射液（國藥準字H00217263）10單位。

1.3 療效判定

藥物流產(chǎn)患者需觀察胎囊排出時間、完全流產(chǎn)的成功率及陰道出血量的情況。人工流產(chǎn)患者需觀察手術時間、術中出血量。所有患者均術后2周行超聲檢查，彩超提示宮腔內無殘留為痊愈，術后24 h出血大于200 mL為陰道大出血。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的完全流產(chǎn)率

藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn) 28（93.33%）、不全流產(chǎn) 1 例（3.33%）、失敗 1 例 （3.33%）； 人工流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn) 23例 （76.67%）、不全流產(chǎn)5例（16.67%）、 失敗 2例（6.67%）；藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率明顯高于人工流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

注：χ2=52.705，P=0.021。

2.2 對比兩組患者術后月經(jīng)恢復情況

兩組患者胎囊排出時間、陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間、陰道出血量等對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 見表2。

注：t值：0.126 ，P值： 0.074。

3 討論

該研究針對已選定的60例剖宮產(chǎn)術后一年內早孕患者，孕齡≤49 d，以兩種不同的方法終止妊娠，對兩組治療效果進行分析，發(fā)現(xiàn)米非司酮配伍米索前列醇用于終止1年內瘢痕子宮妊娠者，具有疼痛輕微、安全、操作簡便、有效等特點，且是患者容易接受的流產(chǎn)方法[2]。

近年來剖宮產(chǎn)比例日益增大，瘢痕子宮患者在避孕失敗后終止妊娠方式的選擇上不同的專家看法不一。有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后1年內妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原瘢痕組織做病理檢查，患者瘢痕處的子宮平滑肌組織存在較大問題，其組織完整度缺失，連續(xù)性不夠，大部分病例瘢痕為纖維結締組織，只有少數(shù)子宮切口處瘢痕肌肉化。細胞間連接松弛，平滑肌肌層組織出現(xiàn)縫隙，且顯微鏡下可見其縫隙處有絨毛。故患者平滑肌肌層縫隙可引起其剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的危險。而術后3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，子宮瘢痕肌肉化程度越來越差，但隨著時間延長，失去彈性，并且逐漸退化，剖宮產(chǎn)術后半年內終止妊娠易發(fā)生子宮穿孔。所以剖宮產(chǎn)術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)及促進宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質激素受體亦有一定結合力[3]。米索前列醇作為作為一種合成的前列腺素 E1 類似物，具有宮頸軟化，有效誘發(fā)宮縮，促進胎兒及附屬物排出等優(yōu)點。米索前列醇同樣具有興奮子宮平滑肌的作用， 而兩種藥物的相互作用， 能跟更好地促使脫膜細胞凋亡、 剝脫以及宮頸擴張軟化、子宮節(jié)律性收縮，從而能有效避免因吸宮術而引發(fā)的宮頸擴張困難、出血以及人工流產(chǎn)綜合征， 能更好地保證患者的安全[4]。

剖宮產(chǎn)術后1年內早孕行人工流產(chǎn)，屬于侵入性手術，鋪巾、手術器械消毒不徹底等因素容易使患者出現(xiàn)外陰感染等并發(fā)癥，且醫(yī)師操作不當可加大術中大出血的風險[5]。瘢痕子宮切口易于盆腔粘連，易出現(xiàn)無菌性炎癥反應，故手術時注意子宮位置的改變，選用合適的負壓。由于子宮前傾屈過度，子宮內腔連續(xù)性減弱、變形，子宮切口處瘢痕未完全機化，組織薄弱口，局部肌層彈性差，由于未行陰道分娩，瘢痕子宮再次妊娠時由于粘連牽拉，宮頸長度相應增長，宮頸管口頸可塑性差，增加了手術難度，容易出現(xiàn)子宮穿孔[6]?？赡馨l(fā)生流產(chǎn)不全及漏吸。

以上研究表明，藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率為93.33%，明顯高于人工流產(chǎn)組患者的76.67%（P<0.05）。陳志春[7]等研究也證實這點，他們將收治的60例瘢痕子宮早期妊娠患者分為：觀察組（藥流組）完全流產(chǎn)率是100%，宮口松，無人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生。對照組（人流組）12例不全流產(chǎn)，對照組完全流產(chǎn)率80%。結果發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者胎囊排出時間、陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間、陰道出血量等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。徐玉偉[8]等研究也證實這點，他們將收治的125例終止妊振的剖宮產(chǎn)術后1年內早孕患者隨機分為無痛人流組、藥物流產(chǎn)組，治療后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間（P>0.05）。藥物流產(chǎn)組患者大出血流產(chǎn)不全、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.48%，明顯少于人工流產(chǎn)組患者的14.28%（P<0.05）?？梢?，與人工流產(chǎn)對比，藥物流產(chǎn)方式更為安全有效。為了及時防治人工流產(chǎn)組并發(fā)癥，必須嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，全面推廣剖宮產(chǎn)術后避孕措施，且要求臨床醫(yī)生掌握器械進出宮腔時的操作技巧，吸宮時盡量保護子宮峽部切口部位。根據(jù)上述研究對比，提示藥物流產(chǎn)用于終止瘢痕子宮早期妊娠是有效而且安全的。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇非手術終止剖宮產(chǎn)術后1年內停經(jīng)時間<49 d，具有簡便、安全、有效、不良反應小、患者痛苦小、身體恢復快等優(yōu)點，在臨床應用中必須掌握藥物使用適應癥，將其廣泛應用于瘢痕子宮、哺乳期早孕、多次人流史、子宮畸形等終止妊娠臨床處理中?？蓽p少因人工流產(chǎn)手術所致子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥，尤其適合基層醫(yī)院開展。

[參考文獻]

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[4] 張文慧.米非司酮聯(lián)合米索終止剖宮產(chǎn)術后一年內再次妊娠的臨床觀察[J].藥物與人，2014，6（17）：121-122.

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[7] 陳志春，瘢痕子宮早期妊娠藥物流產(chǎn)的臨床研究[J].臨床研究，2014，3（10）：186-187.

[8] 徐玉偉.終止剖宮產(chǎn)術后1年內早孕方法的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（18）：450-451.

（收稿日期：2015-12-06）