洪建勛 李慧 朱龍

中圖分類號：R289.5文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）07-0064-02

當歸四逆湯出自張仲景《傷寒雜病論·辨厥陰病脈證并治》，其原文351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，現(xiàn)代多認為其對應(yīng)病機為血虛寒凝[1]，筆者臨床將本方運用治療肢體經(jīng)絡(luò)病變，亦取得良好療效，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1肢痹

患者，男，25歲，2015年5月14日初診。主訴左上肢疼痛、活動受限1周?；颊?周前午睡，覆被而臥，因天氣炎熱，睡中汗出，露上肢于被外，復(fù)吹空調(diào)，后漸漸出現(xiàn)左上肢疼痛，舉臂疼痛無力，脫衣梳頭等動作受限，肩關(guān)節(jié)活動作響。食寐俱安，二便尚調(diào)。患者身體瘦長，平素易腰酸，腹中怕冷，易汗出感冒?？滔拢鹤笊现ど?、溫度無明顯異常，肌肉無萎縮，面色偏黃，舌淡紅胖大邊齒痕苔白，脈弦細。診斷肢痹，證屬衛(wèi)氣虧虛，風(fēng)邪外襲，治以益氣解表，祛風(fēng)通絡(luò)。方擬當歸四逆合黃芪桂枝五物湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，黃芪15 g，當歸10 g，細辛3 g，通草5 g，雞血藤15 g，威靈仙15 g，桑寄生10 g，炒杜仲10 g，生姜3片，大棗5枚。5劑，水煎服，日1劑。后隨訪，3劑后患者左上肢疼痛緩解，5劑后活動自如，肩關(guān)節(jié)活動作響消失。

按 患者面色偏黃，舌胖大，邊有齒痕，平素腹中怕冷，提示脾陽不足，脾主運化升清，脾陽不足，生化無力，氣血化生乏源，故在上，則面色偏黃；“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，氣血生化乏源，營血虧虛，營血不得助衛(wèi)氣固護于外，故汗多易感冒。而平素腰酸，此腎氣不足。這是患者整體的體質(zhì)狀態(tài)。患者素體如此，又因天氣炎熱臥被汗出，使得腠理大開，又復(fù)吹空調(diào)，使得風(fēng)邪客于筋脈阻滯氣血，氣血不通則通，而肩部屬八虛之穴[2]，更易受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)與氣血博結(jié)，故關(guān)節(jié)作響?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》用黃芪桂枝五物湯治療“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之”之血痹病，此正合本方患者脾腎不足汗出當風(fēng)的病機。但黃芪桂枝五物湯祛風(fēng)通絡(luò)之力較弱，合當歸四逆湯。黃芪補益脾氣，細辛、桂枝味辛再加威靈仙、通草能通散祛風(fēng)通絡(luò)利濕，當歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，桑寄生、炒杜仲補腎祛風(fēng)濕，生姜大棗調(diào)和營衛(wèi)。全方針對病機，共奏調(diào)和營衛(wèi)，補氣祛風(fēng)之效。

2骨折

患者，男，58歲，2015年10月2日初診。主訴左脅肋疼痛半天?；颊哂诋斕焐衔鐒趧訒r，從2 m高樓梯上墜落，后出現(xiàn)左脅肋疼痛，呼吸、咳嗽時疼痛加劇，伴左腿登臺階時抬腿無力，平路行走尚可。后在某醫(yī)院行胸部正側(cè)位X線檢查示：左側(cè)第七肋骨骨折。醫(yī)生建議住院，患者拒絕?？滔拢盒夭科つw無紅腫熱痛，胸廓左右對稱，氣管居中，左側(cè)無明顯凹陷，叩診呈清音，呼吸音正常，無呼吸困難，舌淡紅苔白，脈弦。診斷左側(cè)第七肋骨骨折，證屬氣滯血瘀，治以行氣活血，續(xù)筋接骨。方擬血府逐瘀湯合當歸四逆湯加減：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，生地10 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，桂枝10 g，細辛3 g，片姜黃10 g，雞血藤20 g，威靈仙20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷20 g，炙甘草5 g。3劑，水煎服，日1劑。2015年10月5日二診，自訴服藥1劑后呼吸、咳嗽胸痛癥狀明顯減輕，2劑后呼吸、咳嗽胸痛癥狀已不明顯，3劑后左腿抬腿無力亦消失。要求繼續(xù)服藥促進骨頭愈合。查舌脈如前，上方減片姜黃、雞血藤、威靈仙加補骨脂10 g，骨碎補10 g。3劑，水煎服，日1劑。2015年10月9日三診，無明顯不適，要求繼續(xù)調(diào)理。查舌脈如前，守2015年10月5日方，去桃仁、紅花，加蘇木10 g。3劑，水煎服，日1劑。后隨訪，已能正常勞作。

按 患者由于外傷骨折造成，病位在胸脅，胸中乃肺所居，脅肋為肝經(jīng)所過，肺司呼吸主氣，肝為氣機之樞紐，外傷造成局部氣血不通，影響肺之宣降，不通則痛，故咳嗽呼吸疼痛，下肢亦因外力導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通故抬腿無力而行走如常。初診時用柴胡、枳殼、白芍、炙甘草疏肝理氣、寬胸利膈，氣行則血行；用桃仁、紅花、當歸活血；片姜黃辛、苦、溫，走肝經(jīng)對于跌打損傷，氣滯血瘀有很好療效；桂枝、細辛辛溫，能散能行助活血藥通絡(luò)[3-4]，并防止局部因氣血凝滯而受正氣不足而受風(fēng)寒侵襲，當然用威靈仙、桑寄生也有此考慮，兩者都可以祛風(fēng)濕；雞血藤、威靈仙兩味藤類藥能夠入絡(luò)通經(jīng)；桑寄生、續(xù)斷滋補肝腎，腎主骨，兩味藥促進骨組織再生[5]。二診因為胸痛、腿部無力消失，證明局部瘀阻已除故去片姜黃、雞血藤、威靈仙等行氣活血通絡(luò)藥，加補骨脂、骨碎補補腎健骨。三診患者已無明顯不適，但考慮骨痂尚未形成，故去活血力較強之桃仁、紅花，改用活血療傷、祛瘀通經(jīng)之蘇木，繼續(xù)服用促進骨頭愈合。

3足痿

患者，男，35歲，2014年8月16日初診。主訴右下肢無力2天?；颊咴V4天前工作因工作需要，每天蹲地工作12h左右，又因褲子較緊小，故逐漸出現(xiàn)右下肢麻木。開始略加活動麻木能夠緩解，到就診前2天患者發(fā)現(xiàn)右下肢無力加重，抬腿無力，登臺階時右腿常踢到臺階，伴第一趾指內(nèi)側(cè)皮膚麻木不仁，故前來就診?？滔拢河蚁轮珶o紅腫熱痛，皮色無明顯異常，肌肉無萎縮，肌張力無明顯異常，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈細弦。診斷足痿，證屬氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，治以行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)。方擬當歸四逆湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，當歸10 g，細辛3 g，通草5 g，川牛膝15 g，威靈仙20 g，雞血藤30 g，烏藥10 g，青皮10，炙甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑。后隨訪患者服藥后諸癥緩解，已能正常勞作。

按 患者穿緊身衣褲，又兼長時間蹲地，造成局部氣血流通不暢，久之則氣滯血瘀，氣血不能榮養(yǎng)肌肉則抬腿無力，氣血不能榮養(yǎng)肌膚則肌膚不仁。方中桂枝、白芍、當歸活血[6]；細辛味辛，辛能通能散，一方面助活血藥以溫通，二者合桂枝防止局部因氣血不通而感受風(fēng)寒之邪；氣血不行則易津液代謝不暢通草通經(jīng)脈、祛水利濕；威靈仙、雞血藤兩者同為藤類藥，可以通經(jīng)活絡(luò)，其中威靈仙味辛氣溫性猛走竄，對肢體麻木，筋脈拘攣有較好療效，而雞血藤味苦、微甘，氣溫，能行氣補血，舒筋活絡(luò)，對手足麻木亦有較好療效；青皮、烏藥行氣以助血行，其中青皮行氣力量較猛，而烏藥“疏經(jīng)氣，中風(fēng)四肢不遂……皆藉其氣雄之功也”（《藥品化義》）。川牛膝補血而能行血且可以載藥下行，直達病所。

4討論

當歸四逆湯臨床運用較多，筆者認為本方對于肢體經(jīng)絡(luò)病變有較好的療效，無論其病位在上肢、軀體抑或是下肢，尤其對于肢體末端的麻木、無力、疼痛等療效顯著。究其原因這是因為這些癥狀都屬于“陰陽氣不相順接便為厥”的范疇。筆者曾見山西中醫(yī)學(xué)院李晶教授運用當歸四逆湯治療一例高血壓女性中年患者?；颊呶穆毴藛T，體型偏胖，精神一般，主訴輕度頭暈1周，周身不適，莫可名狀，十指憋脹，舌淡紅苔白舌體胖大，脈弦緊。血壓170/100 mmHg。李教授處以當歸四逆湯加澤蘭、澤瀉、茯苓。3劑后患者復(fù)診告一劑后周身不適減輕血壓160/90 mmHg，3劑后頭暈已除，周身不適緩解，十指憋脹消失，血壓140/90 mmHg。筆者亦曾治療一位以“手指憋脹1年”為主訴的青年男性患者，其體型微胖，面色偏黃，精神差，易困倦，手指憋脹以晨起、活動后明顯當歸四逆湯合四君子加減，6劑后癥狀緩解明顯?？梢姴粌H是氣血的不通，只要是四指津液氣血運行異常證屬“陰陽氣不相順接便為厥”都可以隨證加減治療。但是本方畢竟偏溫，對于舌紅少津證屬陰虛的患者則不可用。另外在通絡(luò)時筆者常以威靈仙、雞血藤配合本方使用，以增進療效，而且用量多在15～30 g之間。對于方中細辛的用量，筆者多用3 g，對于手足厥寒的患者亦能取效，偶有患者四末冷痛明顯，用到5 g，亦未見明顯不適，應(yīng)該說3～5 g是比較安全的，而且基本能達到預(yù)期治療目標。對于方中的木通現(xiàn)在多以通草代之，因為其質(zhì)較輕故一般3～5 g即可，另外在當歸四逆湯中此方也非必不可少，雖然其有通經(jīng)脈、暢血行的功效，但一般考慮兼有津液代謝失常則用，若是通絡(luò)為主則可不用。方中大棗有血虛則配合使用，一般也可不用。參考文獻：

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[4]徐慕鴿，魏凱峰（通信作者）.桂枝活血機理及配伍規(guī)律探析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，（8）：12-14.

[5]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M]，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[6]肖靈芝.分析桂枝的活血機理及相關(guān)配伍規(guī)律[J].光明中醫(yī)，2015，30（2）：413-414.