一、腦卒中后應(yīng)激性血壓增高

腦卒中抗高血壓治療應(yīng)與其他老年高血壓患者的治療標(biāo)準(zhǔn)相似，在缺血性腦卒中發(fā)病后的 24～48 h 內(nèi)，75%～80% 的患者血壓升高，低于 5% 的患者出現(xiàn)收縮壓（SBP）<120 mmHg，而原發(fā)性顱內(nèi)出血的患者血壓升高的比例為 80%[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這種血壓升高是腦卒中后顱內(nèi)缺血產(chǎn)生自我保護(hù)的一種應(yīng)激狀態(tài)。

血壓升高的機(jī)制主要與以下因素有關(guān)[2]：

1、腦卒中后顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致血壓升高是對維持有效顱內(nèi)灌注壓的一種生理反射。

2、腦卒中病灶的部位靠近血壓調(diào)控的某些神經(jīng)核團(tuán)可直接或間接地“誤調(diào)”血壓升高。

3、高血壓患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的 Bayliss 曲線右移，對腦灌注壓調(diào)節(jié)的敏感性增高以及腦血管阻力動(dòng)脈平滑肌對局部壓力或缺氧的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致過度反應(yīng)。

4、腦卒中后交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活和腎上腺皮質(zhì)、血管緊張素一腎素一醛固酮軸被激活，使血管活性物質(zhì)釋放。

5、腦卒中后病情重，與病人極度焦慮、煩躁等有關(guān)。

腦卒中急性期血壓增高對預(yù)后不良有直接影響，不論年齡、性別在高血壓腦卒中危險(xiǎn)性相關(guān)分析中均呈正相關(guān)。尤其老年高血壓患者因動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈順應(yīng)性差，隨年齡增長收縮壓逐漸升高，脈壓差大，在確保患者腦灌注壓的前提下根據(jù)病情和個(gè)體情況慎重規(guī)劃降壓治療。

老年人降壓應(yīng)遵循以下原則[3]：

1、老年人血壓控制在 160/90 mmHg 時(shí)不再降壓治療，因?yàn)?70% 老年人均合并臟器病變，如需降壓時(shí)，開始使用單一的抗高血壓藥，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 類藥物，從常用劑量開始，以控釋劑型為佳;當(dāng)單一藥物效果不理想時(shí)，要考慮合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，而不是增加劑量。以下幾類降壓藥，如 ACEI、ARB、噻嗪類利 尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（CCB）均可降低因高血壓而引起的并發(fā)癥。

2、出血性腦卒中患者即 SBP >200 mmHg，和/或 DBP>130 mmHg 時(shí)會加劇腦出血、在 6～12 h 內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不能超過 25% ;血壓不能低于 140～160 /90～110 mmHg，以防止腦灌注壓的突然下降。

3、對大多數(shù)急性腦卒中應(yīng) 24 h 動(dòng)態(tài)血壓觀察基礎(chǔ)上，若血壓>200/130 mmHg 時(shí)降壓治療 24 h 血壓下降應(yīng)<25% ，降壓過快易使腦卒中病灶擴(kuò)大。對有溶栓治療適應(yīng)證患者，溶栓后 24 h 內(nèi)，平穩(wěn)地控制血壓<185 /110 mmHg 非常重要，因?yàn)檠獕哼^高易誘發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血。

二、腦卒中后低血壓

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后可出現(xiàn)短暫的血壓增高，不久即出現(xiàn)血壓自發(fā)性下降[4]。這種血壓降低的原因主要有：

1、與卒中類型的關(guān)系：

腦出血及腦梗死引起低血壓的原因?yàn)槟X卒中病灶的部位及大小對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的心血管中樞產(chǎn)生影響所致。SAH 后，廣泛的腦血管痙攣引起腦血管狹窄，出現(xiàn)腦缺血綜合征，最終也構(gòu)成了對腦干血管中樞的影響。其他可能原因?yàn)槟X卒中影響了自主神經(jīng)中樞，尤其累及了間腦，其破壞性病灶引起血壓降低。

2、與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系：

隨著時(shí)間的延長，低血壓的發(fā)生率也逐漸減少。其主要原因?yàn)槟X卒中病灶本身及腦水腫對腦干的影響在 1～2 周內(nèi)達(dá)到高峰，隨后其影響逐漸減小。

3、與并發(fā)癥的關(guān)系：

許多并發(fā)癥可直接導(dǎo)致血壓降低，如腦疝、消化道出血、心功能衰竭、嚴(yán)重院內(nèi)感染引起的感染性休克等。而低血壓又可加重各重要器官的缺血引起多器官功能衰竭。

4、與臨床處理的關(guān)系：

長時(shí)間禁食或進(jìn)食不足、脫水、利尿可導(dǎo)致血容量不足，水、電解質(zhì)平衡紊亂，引起血壓下降。此外不恰當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管藥物也應(yīng)注意。

目前指南對腦卒中后低血壓的處理并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但低血壓的升壓治療還缺少充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前認(rèn)為對卒中急性期的降壓治療應(yīng)慎重、適度。

在一定的動(dòng)脈壓范圍內(nèi)，腦血流量可自動(dòng)調(diào)節(jié)，對于高血壓患者其自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍上移，因此對這些患者血壓的控制更應(yīng)特別注意。

腦卒中急性期低血壓的處理具有腦保護(hù)作用，因此腦卒中后缺血半暗帶的血流灌注也與血壓水平相關(guān)，動(dòng)脈血壓升高可改善缺血半暗帶的血流灌注，任何導(dǎo)致血壓下降的事件都會對缺血半暗帶造成不利影響。但血壓持續(xù)增高會加重腦水腫，并有可能促使梗死灶發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化以及增高卒中事件早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]王擁軍。高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志，2004; 32 （ 6 ） ：574-6.

[2]吳鋼。關(guān)于高血壓腦卒中急性期的血壓調(diào)控機(jī)制與血壓管理的思考[J].中國腦卒中雜志，2007; 2（ 8） ： 78-3.

[3]Bradberry JC，F(xiàn)agan SC，Gray DR，et al. New perspectives on the pharma-cotherapy of ischemic stroke[J]. J Am Pharm Assoc，2004; 44 （ 2-1 ） ：S46-56.

[4]于逢春。缺血性腦卒中急性期患者需要適當(dāng)升壓治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)醫(yī)生讀者版，2010; 13（ 4） ： 21-3.

[5]薛源，吳蓉。 老年腦卒中急性期血壓波動(dòng)調(diào)控的研究進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013;1（33）：469-1

來源：醫(yī)學(xué)界