范青

【摘要】隨著衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的深入，集團(tuán)化發(fā)展成為公立醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)新形勢，提升區(qū)域競爭力進(jìn)行的戰(zhàn)略型轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，醫(yī)院集團(tuán)化管理尚存在諸多問題，尤其在財(cái)務(wù)管理方面反映頗多，制約了衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。本文就對(duì)新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行分析，并試探性地提出幾點(diǎn)對(duì)策，以期為公立醫(yī)院集團(tuán)長期、可持續(xù)發(fā)展提供參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】改革 公立醫(yī)院集團(tuán)化 財(cái)務(wù)管理

我國公立醫(yī)院在發(fā)展的道路上正面臨著空前的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，一直是改革的核心環(huán)節(jié)。當(dāng)然，一枚硬幣有正反兩面。對(duì)公立醫(yī)院而言，改革既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。如果抓住機(jī)遇，適應(yīng)新形勢需要，公立醫(yī)院會(huì)增強(qiáng)競爭力，體現(xiàn)區(qū)域優(yōu)勢；反之，如果在改革中錯(cuò)失機(jī)遇，公立醫(yī)院發(fā)展將遇到阻滯，很可能在翻天覆地變化的醫(yī)療市場中一蹶不振。為沖破瓶頸，謀求合作共贏，公立醫(yī)院走上集團(tuán)化管理的道路。財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的關(guān)鍵與難點(diǎn)，其管理水平高低直接關(guān)系到醫(yī)院甚至集團(tuán)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院集團(tuán)化進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的必要性

（一）符合政府優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局的需要

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015～2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕14號(hào)）要求以本?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合服務(wù)人口與服務(wù)半徑、城鎮(zhèn)化發(fā)展水平和群眾醫(yī)療需求變化，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、人才隊(duì)伍規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。在公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行財(cái)務(wù)管理工作符合政府優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局，是大膽探索、銳意創(chuàng)新的重要舉措，有利于檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展、多元化辦醫(yī)格局的成果，推動(dòng)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的前進(jìn)。

（二）符合市場經(jīng)濟(jì)體制的需要

在新醫(yī)改方案下，我國逐漸放開了衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)市場，社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的影響越來越多的在醫(yī)療行業(yè)得到體現(xiàn)。民營醫(yī)院、外資醫(yī)院的不斷涌入使得醫(yī)療環(huán)境發(fā)生巨大變化，公立醫(yī)院在這場優(yōu)勝劣汰的挑戰(zhàn)中面臨著空前的壓力。醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行財(cái)務(wù)管理是應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系市場博弈的有效手段，順應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀需要，有利于完善新醫(yī)改下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從經(jīng)營機(jī)制、服務(wù)模式、競爭方式等方面實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)變。

（三）符合公立醫(yī)院自身發(fā)展的需要

2015年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，取消藥品加成，導(dǎo)致公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，整體收入水平下降。財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院集團(tuán)化管理中扮演著越來越重要的角色。財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量決定了醫(yī)療集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略管理的保障；醫(yī)療集團(tuán)科學(xué)的財(cái)務(wù)管理工作可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部控制和內(nèi)部質(zhì)量結(jié)構(gòu)，提高公立醫(yī)院經(jīng)營效率和效果；集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理有利于財(cái)務(wù)資源的協(xié)同運(yùn)作，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)資源共享；醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行財(cái)務(wù)管理能夠形成良好的反饋機(jī)制，為成本核算、財(cái)務(wù)預(yù)算、績效好評(píng)提供依據(jù)，符合醫(yī)院精細(xì)化管理要求。

二、我國公立醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）內(nèi)部控制制度不明確

公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展對(duì)財(cái)務(wù)工作提出了更高層次的要求，單純依靠編制和分析財(cái)務(wù)報(bào)表等基礎(chǔ)性工作已經(jīng)不能全面反映集團(tuán)發(fā)展水平。我國公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)雖然有職能機(jī)構(gòu)從事財(cái)務(wù)管理工作，但是財(cái)務(wù)管理專業(yè)化程度不高，集團(tuán)內(nèi)部缺乏交流，集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理工作流于形式。此外，醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不明確，集團(tuán)內(nèi)個(gè)體忽視整體利益，資源配置與共享水平不均衡，不利于集團(tuán)的投資效益以及發(fā)展建設(shè)。

（二）成本核算制度不健全

科學(xué)的成本核算是完善公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)成本控制的突破口。公立醫(yī)院集團(tuán)化對(duì)成本核算水平提出了更高要求，規(guī)定成本信息的全面、真實(shí)、準(zhǔn)確。但是，醫(yī)療集團(tuán)成本核算仍存在成本意識(shí)弱、核算水平低的問題。科室成本分?jǐn)傔€有相當(dāng)一部分采用傳統(tǒng)的、粗放的核算方法，沒有細(xì)化到項(xiàng)目級(jí)次，核算結(jié)果無法為管理者提供全面、準(zhǔn)確的成本信息，阻礙了醫(yī)院先進(jìn)財(cái)務(wù)管理體制的建立。

（三）預(yù)算管理機(jī)制不完善

公立醫(yī)院的預(yù)算管理是公立醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)。預(yù)算的結(jié)果將直接影響財(cái)務(wù)部門進(jìn)行成本控制和績效管理，也將對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營者對(duì)集團(tuán)經(jīng)營活動(dòng)的規(guī)劃部署產(chǎn)生重要影響。然而，目前相當(dāng)一部分公立醫(yī)院僅僅考慮財(cái)政預(yù)算及項(xiàng)目預(yù)算，尚未對(duì)全面財(cái)務(wù)預(yù)算引起高度重視。除此之外，預(yù)算編制不規(guī)范，缺乏系統(tǒng)性的預(yù)算管理體系，使得預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行情況不匹配，預(yù)算結(jié)果很難指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營決策。

三、加強(qiáng)集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）優(yōu)化內(nèi)部控制制度

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化程度越來越高，公立醫(yī)院采取集團(tuán)化的方式提升行業(yè)競爭力無可厚非，但內(nèi)部控制制度及職能機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，使得醫(yī)療集團(tuán)并沒有形成應(yīng)有的規(guī)模經(jīng)濟(jì)。因此，在集團(tuán)化管理中必須強(qiáng)化內(nèi)部控制制度，協(xié)調(diào)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院、各部門，分工明確。此外，醫(yī)療集團(tuán)需順應(yīng)新醫(yī)改形勢，制定科學(xué)的短期和長期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，并設(shè)立相關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督檢查，保障經(jīng)營活動(dòng)正常有序進(jìn)行。

（二）提升成本核算水平

新醫(yī)改背景下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”被取消，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不完善，公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)改變?？茖W(xué)的成本核算是優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)成本控制的突破口。當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)應(yīng)建立行之有效的成本核算組織，加強(qiáng)成本核算意識(shí)，提升成本管理水平。在成本核算方式的選擇上，公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)該更傾向于符合精細(xì)化管理需要的全成本核算，注重醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和單病種成本核算，使核算結(jié)果為優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本提供充足的依據(jù)。

（三）完善預(yù)算管理機(jī)制

2010年，財(cái)政部發(fā)布了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，其中提出醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)的全面預(yù)算管理體制，建立健全預(yù)算制度?？梢?，全面加強(qiáng)預(yù)算管理是公立醫(yī)院集團(tuán)化提升財(cái)務(wù)管理及內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)亟待解決的問題。首先，需建立科學(xué)的預(yù)算管理制度，設(shè)立由院長牽頭的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，各部門提交合理的提案交由預(yù)算管理機(jī)構(gòu)分析審議；其次，預(yù)算管理應(yīng)使用合理的預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技、職能等各部門從不同角度對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督；最后，醫(yī)療集團(tuán)還應(yīng)實(shí)施有效的預(yù)算考評(píng)與約束機(jī)制，促進(jìn)預(yù)算管理不斷進(jìn)步。

總而言之，我國公立醫(yī)院集團(tuán)化進(jìn)行的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)尚不成熟，在內(nèi)部控制、成本核算以及預(yù)算編制等方面還存在著明顯不足。但各醫(yī)院仍在積極摸索符合國情且結(jié)合自身實(shí)際的管理模式，努力優(yōu)化內(nèi)部控制及戰(zhàn)略管理制度、加強(qiáng)成本核算水平、完善預(yù)算管理機(jī)制，力求提升綜合競爭力，最終實(shí)現(xiàn)集團(tuán)整體長期可持續(xù)發(fā)展。

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