李衛(wèi)武 何曉紅 高麗娟 王傳光 藍菊紅 呂卓超 孫增賢 蘭俊偉

[摘要] 目的 探討采用胃管代替氣管導管注射肺泡表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）在新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）患兒治療中的應用效果。 方法 選擇我院2012年3月～2015年9月在早產兒NRDS的替代中使用肺泡表面活性物質的患兒分為兩組，將采用MIST方法的患兒確認為觀察組（n=45）；使用INSURE方法為對照組（n=45）。記錄兩組患兒使用肺泡表面活性物質的量，氣管插管次數，插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間，吸氧時間。觀察治療中患兒發(fā)生氣胸，早期敗血癥等并發(fā)癥及鎮(zhèn)靜治療情況等。 結果 兩組患兒在性別、胎齡、體重、產前激素使用率等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組在首次插管1次性成功率，首次氣管插管時間，使用肺泡表面活性物質總劑量，再次使用肺泡表面活性物質的插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且觀察組中有69%的患兒不需要再次進行氣管插管，而對照組患兒需要麻醉鎮(zhèn)靜的患兒增加，提高了氣管插管率，延長了通氣時間。 結論 采用MIST方法給藥治療損傷小，不需要鎮(zhèn)靜，減少給藥次數，節(jié)約給藥量，減少有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣時間，有效降低治療期間患兒的并發(fā)征。

[關鍵詞] 胃管；微創(chuàng)；肺泡表面活性物質；新生兒呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0049-04

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的特點是呼吸功能不全，包括呼吸急促、三凹征、呼氣性呻吟、發(fā)紺。其病理基礎是肺泡表面活性物質缺乏，好發(fā)于早產兒[1]，是引起新生兒死亡的重要原因之一[2]。病理上以肺泡至終末細支氣管上出現嗜伊紅透明膜為特征，故又稱肺透明膜?。℉MD）[3]。通過補充外源性肺泡表面活性物質是治療NRDS有效手段[4]，可以明顯降低吸氧、機械通氣的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率。以往的肺泡表面活性物質給藥方法是通過氣管插管，將表面活性劑滴注、再拔管（intubation， surfactant，and extubation，INSURE）來實現的，它需要使用復蘇皮囊進行正壓通氣以促進肺泡表面活性物質在肺內分布，但此法正壓通氣在早產兒容易引起肺損傷及氣管插管的并發(fā)癥[5，6]。近年來我院開始采用經胃管微創(chuàng)（minimally invasive surfactant therapy，MIST）使用肺泡表面活性物質的方法取得了一定的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院倫理委員會討論通過，參與研究的所有患兒均告知親屬，獲得知情同意后開展。選擇2012年3月～2015年9月在本院新生兒科住院的早產兒562例，將其中符合條件，并于出生后12 h內入院的90例早產兒列為研究對象，采用隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組，各45例。參與研究的所有患兒綜合臨床表現、體格檢查、胸部X線片等確診為NRDS，見表1。

1.1.1 納入標準 將符合NRDS診斷標準，胎齡<37周的早產兒作為研究對象。

1.1.2 排除標準 排除入院前已使用過外源性PS治療；存在先天發(fā)育異常；未經治療的氣胸、頑固性低血壓、低血糖；嚴重的先天性心臟病。

1.2 研究方法

在562例早產兒中，將符合納入NRDS的患者共90例，按照隨機數字表法，把應用MIST方法治療的為觀察組；應用INSURE方法治療的為對照組。

1.2.1 觀察組 采用經胃管微創(chuàng)使用肺泡表面活性物質的方法（MIST）通過直接喉鏡插入，暴露聲門，取8號胃管，在氣管導管鉗的幫助下插入氣管，插入的深度約3～4 cm，用5 mL注射器抽取肺泡表面活性物質（100 mg/kg）1～3 min沿胃管注入，再注入1～2 mL空氣，推注完成后拔除胃管。

1.2.2 對照組 采用氣管插管給予肺泡表面活性物質（INSURE）法：在適當鎮(zhèn)靜下，通過直接喉鏡下行氣管插管， 在氣管插管中快速注入肺泡表面活性物質，接著用復蘇皮囊進行正壓通氣，然后拔管除氣管導管來實現的，操作中需要使用復蘇皮囊進行正壓通氣以促進肺泡表面活性物質在肺內分布，并輔助給予適當鎮(zhèn)靜治療。

1.3觀察指標

監(jiān)測并記錄兩組患兒使用肺泡表面活性物質的量，氣管插管次數，使用肺泡表面活性物質的插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間，吸氧時間。嚴密觀察治療中患兒發(fā)生氣胸，早期敗血癥，動脈導管未閉，壞死性小腸結腸炎，顱內出血，支氣管肺發(fā)育不全等并發(fā)癥情況以及采用鎮(zhèn)靜治療情況等，及時將研究數據錄入表格。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較分別采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組在性別、胎齡、體重等結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組產前使用激素率（86.67%）稍低于對照組的88.89%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組在剖宮產率及Apgar第1分鐘與第5分鐘的結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但觀察組首劑使用肺泡表面活性物質時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患兒治療后監(jiān)測指標比較

觀察組在再次插管率、再次使用肺泡表面活性物質情況與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組在首次插管1次性成功率，首次氣管插管時間，使用肺泡表面活性物質總劑量，再次使用肺泡表面活性物質的插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間及吸氧時間方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組中有69%的患兒不需要進行氣管插管進行有創(chuàng)通氣治療，而對照組則顯著增加，且通氣時間也長于觀察組，見表2。

2.3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組在治療期間發(fā)生動脈導管未閉、壞死性小腸結腸炎、顱內出血、支氣管肺發(fā)育不全等方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但治療后氣胸以及72 h內敗血癥發(fā)生情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而觀察組所發(fā)生并發(fā)癥總數與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著新生兒肺泡表面活性物質（PS）替代療法的推廣應用及機械通氣等新生兒急救技術水平的不斷提高，早產兒特別是極低出生體重兒的存活率逐漸增高[7]。當前研究表明應用肺泡表面活性物質替代治療是新生兒NRDS最可靠、有效的治療[8]。在早產兒需要插管治療的疾病中，中重度NRDS占到了36%～80%[9]。當前，在新生兒NRDS中，更多的是推薦接受無創(chuàng)通氣[10]和肺泡表面活性物質替代治療。插管僅為了給予肺泡表面活性物質，這一方法也受到部分學者的質疑[11]，雖然可以減少氣管插管時間和縮短機械通氣時間[12]，但是并沒有完全避免上述情況發(fā)生。經胃管微創(chuàng)注入肺泡表面活性物質，其目的就是減少氣管插管以及其他的相關風險。經胃管微創(chuàng)注入肺泡表面活性物質，其本身的相關風險缺少數據，為此，該方式的有效性還是值得肯定的。

本研究中兩組確診NRDS的患兒經治療后各監(jiān)測指標對比后發(fā)現，兩種治療方式在再次插管率、再次使用肺泡表面活性物質的插管時間上比較并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而兩組在首次插管的成功率，首次氣管插管時間，使用肺泡表面活性物質總劑量，再次使用肺泡表面活性物質情況，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。主要是因為采用胃管代替了氣管導管，這種胃管相對于氣管導管管徑較細，在直喉鏡下有效的提高了氣管插管的成功率，節(jié)約了插管時間，首次給藥完全，有效避免了再次給藥的可能，節(jié)省了患兒在治療期間應用肺泡表面活性物質的總量，減少了無創(chuàng)通氣時間[13]。多數研究認為預防性給予PS能降低NRDS的發(fā)生率，避免了機械通氣所致的并發(fā)癥，減少了低氧血癥對機體的損害，降低了醫(yī)療費用，改善了患兒預后[14]。由于PS無法直接測其含量，通常PS的一部分為SP-A，而SP-A可以和二棕櫚酰卵磷脂結合形成肺表面PS（一種脂蛋白復合物）成分[15]，研究認為PS以減少肺泡萎縮，對穩(wěn)定PS意義重大[16]。PS于胎齡18～20周開始產生，于35～36周達到成熟水平，采用外源性PS替代治療或機械通氣是NRDS最為有效的治療方法。孫玉紅等[17]研究顯示，在胎齡小于34周的早產兒在出生后早期給予PS制劑，能降低早產兒病死率及NRDS發(fā)生率。

觀察組中有69%的患兒不需要進行氣管插管，而對照組患兒需要麻醉鎮(zhèn)靜的患兒增多，提高了氣管插管率，延長了通氣時間[18]。不僅可以有效減少觀察組氣管插管術引起的并發(fā)癥，而且機械通氣和吸氧的臨床指標與對照組相比無明顯差異性。研究結果還顯示，觀察組所發(fā)生并發(fā)癥總數與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用MIST的觀察組患兒氣胸發(fā)生率與72 h內敗血癥發(fā)生率顯著低于對照組，主要是因為NRDS患兒肺順應性差，復蘇皮囊加壓通氣導致局部肺氣腫引起肺泡破裂[19]。而敗血癥的發(fā)生主要因氣管插管這一有創(chuàng)操作過程中很容易會損傷氣管黏膜，導致細菌侵入引起感染所致[20]。可見采用MIST微創(chuàng)使用肺泡表面活性物質治療早產兒NRDS可以有效降低患兒給藥期間并發(fā)癥發(fā)生，提高患兒治療效果。

綜上所述，采用MIST這種微創(chuàng)肺泡表面活性物質給藥方法，在直接喉鏡操作暴露下，可以順利的把8號胃管插入氣管中，相比氣管插管操作更容易，不需要麻醉醫(yī)師協(xié)助?？s短了插管時間，簡單易學，同時還可以有效減少插管和加壓給氧引起的氣道和肺損傷的風險，減少氣管插管術引起醫(yī)院感染的風險，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-01-16）