【摘要】隨著參合人數上漲、支出規(guī)模擴大，為保證農村人口的醫(yī)療需要，對新型農村合作醫(yī)療制度基金的持續(xù)性提出更高挑戰(zhàn)。穩(wěn)定的基金運營機制是我國新型農村合作醫(yī)療制度長久發(fā)展的關鍵。本文基于“收支平衡”的原理，通過對新農合基金制度進行具體的測算分析，力求為新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展提出調整建議。

【關鍵詞】新農合 基金機制 可持續(xù)性

截止到2012年末，我國新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”）的參合人口為8.05億，參合率達到98.26%[1]。新農合已成為農村最基本最重要的醫(yī)療保障制度，為緩解農村居民因病致貧、因病返貧起到不可忽視的作用。然而，不合理的籌資與給付機制嚴重損害了新農合的基金積累與抗風險的能力。為此，研究我國新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性問題對滿足廣大農民群體的醫(yī)療需求、維護社會安定具有重要的現實和理論意義。

一、制度發(fā)展與相關研究評述

新農合作為一種制度變遷的結果，是由政府主導、農民自愿參加的以家庭為單位的農村醫(yī)療互助共濟制度。2002年10月，國家明確提出要各級政府積極引導農民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度。2003年試點正式開始，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新農合的農民每年按人均10元補助合作醫(yī)療資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農民補助每年不低于人均10元，并規(guī)定“農民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行的繳費義務不能視為增加農民負擔”[2]。因此新農合是一種國家救助型的農村基本醫(yī)療保險制度，與堅持“權利義務相一致”的社會保險制度有所不同。直到2010年，新農合制度基本實現全面覆蓋。2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元[3]，其中，原有200元部分，中央財政繼續(xù)按照原補助標準給予，新增40元的部分，中央財政根據經濟發(fā)展水平的不同，分別對西部地區(qū)補助80%，對中部地區(qū)補助60%，對東部地區(qū)按一定比例補助。農民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個人繳費部分可分兩年到位，并要求各地加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新農合經過10年的發(fā)展，相關機制已初步建立，籌資與支出也越來越能夠滿足農民的醫(yī)療需要，是我國6.3億[4]農民群體醫(yī)療保障的基本支柱。

從新農合制度實施以來，許多學者從各個角度進行了研究，針對基金可持續(xù)性的研究可以歸納為以下三個方面：

（一）新農合的公平性研究

從本質上說，新農合制度完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，它既不是“合作”性質，也不是“醫(yī)療”制度，它是具有“社會”性質的保險制度[5]，因此公平性十分重要，這也是可持續(xù)發(fā)展對制度供給方提出的基本要求。李曉燕在對黑龍江省呼蘭縣和林甸縣進行調查后發(fā)現，新農合籌資制度沒有實現垂直公平[6]。代志明用泰爾指數作為測度工具對新農合基金分配的公平性進行研究，結果表明高收入農民群體比低收入農民群體在患病時會得到更多的醫(yī)療費用補償，而低收入群體其實是更應保障的對象，基金分配存在較為嚴重的不公[7]。譚曉婷和鐘甫寧利用集中指數法研究衛(wèi)生服務也得出“不同收入人群的四周患病就診率存在差異，不同收入群體衛(wèi)生籌資、健康和衛(wèi)生服務利用方面確實存在不公平”的結論[8]?？梢?，新農合在籌資、繳費各個環(huán)節(jié)都存在著明顯的不公平現象，影響著農民參保、繳費的積極性。

（二）新農合的效率性研究

如果說公平是社會保障制度的內在要求，那效率性則是實現公平目標的必要前提，是新農合可持續(xù)發(fā)展的第二關鍵因素。劉磊認為：由于農民有自愿投保的選擇權而保險機構沒有拒保權，新農合制度面臨嚴重的道德風險和逆向選擇，對新農合基金規(guī)模萎縮與效率下降有巨大影響[9]。張廣科則認為，縣鄉(xiāng)政府的政治意愿與扶持能力對新農合制度運行效率的影響是決定性的[10]。魏來、張星伍等通過實證研究發(fā)現，醫(yī)療機構間缺乏競爭、成本約束有限、醫(yī)院補償水平差異過大，會導致新農合基金難以發(fā)揮最大效益，醫(yī)療機構低效率運行[11]。我國尚未真正建成“公民合辦”的治理結構，因此新農合資源配置效率問題層出不兇，制度難以實現其理論上應有的作用。

（三）新農合可持續(xù)發(fā)展存在的問題

新農合基金的可持續(xù)性主要存在四個問題：第一，籌資水平過低。目前我國新農合的人均籌資水平只有308.50元（2012年全國），而城市職工基本醫(yī)療保險人均籌資達到2923元（2011年全國），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均籌資也達到1700元（2013年上海）?？梢娦罗r合的籌資水平遠遠低于其他醫(yī)療保障，成為制約制度可持續(xù)健康發(fā)展的重要因素[12]；第二，補償水平低。劉謙指出參合農民的住院政策補償比例達到了55%，但能夠補償的藥品和診療項目范圍設置較窄，實際住院自付費用仍然過高[13]；第三，抗風險能力弱。我國資金統(tǒng)籌層次不高，基本是以縣為單位統(tǒng)籌，有些地方甚至以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，難以實現基金的互濟效應；第四，制度目標缺陷。在目標上，國家以保大病為主，農民則希望日常的醫(yī)療需要得到補助，政策目標設計的不合理性是制約新農合可持續(xù)發(fā)展的主要因素[14]。

二、新農合基金的可持續(xù)性分析

（一）我國地方政府財政補償能力

新農合基金主要來源于個人繳費、集體扶持和政府補貼，由于集體扶持是非強制性的、根據當地集體組織的經濟狀況決定，籌資難以保證，政府補貼才是新農合基金的主要支持。

近年來，我國地方經濟水平和財政情況都有明顯改善（見表1）。人均GDP從2007年到2013年翻了2倍還多，經濟高速發(fā)展有效保證了地方財政的物質基礎。可見針對新農合基金而言地方政府的財政補貼的經濟支持能力較強，且逐年上漲。

從表1中可以看出，我國地方政府的財政收入和支出從總量上持續(xù)上漲，且增長率都保持在13%以上，經濟保持著穩(wěn)定的增長后勁。從收支比重上看，除了2008年全球遇到經濟危機導致收入下降，其余年份的收支比重均在小幅上漲，且穩(wěn)定在57%左右。從社保與就業(yè)的支出來看，我國財政對社會保障事業(yè)的投入比重穩(wěn)定在12%左右，并且還在有所減少，2007年投入占13.31%，到2013年已經降到11.57%，遠遠低于西方發(fā)達國家30%～50%的比例，因此我國對社會保障的投入與世界平均水平相比差距較大。

從社會保障投入整體的不足可以猜想，我國財政對新農合的投入更是少之又少，財政的扶持力度難以滿足農村居民對醫(yī)療的需求。而事實上，我國的經濟實力和財政收入的提高都足以證明政府財政補償空間巨大，只是在政策上沒有傾向到新農合上，這就要求制度管理者改變原有的財政分配方案，關注國民生計，實現新農合財政扶持的穩(wěn)定可持續(xù)增長。

（二）農民繳費能力分析

根據表2顯示，自2007年到2012年，農村人均純收入從4140.36元增長到7916.58元，2008年由于深受國際金融危機影響，2009年的人均收入增長率僅為8%，隨后我國經濟急速擺脫金融危機的影響，農民人均純收入開始反彈，農民的籌資繳費能力也隨之提高。

新農合人均籌資總額負擔占年度農民人均純收入的比值連年提高，6年的時間增長了2.74倍。農民對醫(yī)療保障的投入增多體現了農民自我醫(yī)保意識的增強和新農合制度的宣傳有效性。表2中還有一個不容忽視的事實，就是人均籌資的增長速度高于農民純收入的增長率，這種非同步的增長對收入微薄的農民來說顯然是一種壓力，嚴重情況下會挫傷農村居民的籌資能力和積極性，影響籌資的長效增長。

郭振宗測算發(fā)現，人均籌資額達到人均收入的2～3%，合作醫(yī)療才有保障作用[15]。從2008年開始，我國新農合人均籌資額已經達到此標準，到2011年已經超過3%，可見個人在新農合醫(yī)療基金籌集的過程中作用已經發(fā)揮到位。目前應做的是合理控制個人籌資的增長幅度。若一直保持籌資與收入之間失衡狀態(tài)，籌資的穩(wěn)定性必然受到損害[16]。只有人均籌資的增長率與人均收入接近持平，才能在農民有足夠可支配收入的前提下增加他們對醫(yī)療的投入。

（三）農民醫(yī)療需要分析

根據表3，農村醫(yī)療救助人數在不斷上漲，但是本年度比上年度救助人次的增長率在下降，從2008年到2012年的救助人次增長率分別為14%、18%、12%和-5%。這是由于2008年開始，我國新農合的參合率超過90%，農村的醫(yī)療保障體系迅速發(fā)展起來，醫(yī)療機構、設施建設逐漸完善，所以需要民政部門救助的人數在百分比上開始下降，甚至出現了負增長。也說明農民自我負擔醫(yī)療支出的加大，這就要求新農合提高給付水平，擴大給付范圍。

我國農村衛(wèi)生費用平均每年的增長幅度20%，農村人均衛(wèi)生費用達到新農合人均籌資費用的6倍，農村居民的醫(yī)療負擔仍然較大。在這種情況下，參合與非參合人員自己負擔的醫(yī)療支出沒有明顯差距，參合的意義就顯得十分微弱，導致參保人做出停保、退保的逆向選擇，也傷害了農民群體對新農合制度的信任。制度效果缺乏說服力，這是任何一個制度建設中最為危險的問題，提高新農合的保障水平，創(chuàng)造長期可持續(xù)的吸引力已迫在眉睫。

三、基于收支均衡的可持續(xù)發(fā)展測算

通過對新農合基金的可持續(xù)性分析發(fā)現，基金的籌資、給付與農村人口的醫(yī)療衛(wèi)生需要存在突出的矛盾，為此，我們進行假設性測算，以“收支平衡、略有結余”為原則，研究怎樣的基金籌資水平才能滿足農民的醫(yī)療需要和制度的可持續(xù)發(fā)展。

總結相關文獻發(fā)現，學者們普遍認為醫(yī)療保險負擔水平達到60%，則說明制度發(fā)揮了較好的作用。假設新農合基金足以支付農村醫(yī)療衛(wèi)生費用的60%。根據目前農民人均收入水平、集體經濟實力以及國家財力等現狀，我國新農合集體扶持籌資比例占10%～25%較為合適，因此可以假設集體扶持占基金總收入的17.5%。

本文測算公式為：

當年農村衛(wèi)生費用*60%=當年基金支出+當年集體扶持+當年政府補貼

（其中政府補貼未知，需要通過計算求解）

測算結果如下：見表4。

第一，通過測算發(fā)現，在集體扶持17.5%的基礎上，為了實現新農合醫(yī)療保障的作用，使其滿足農村居民60%的醫(yī)療需要，政府補貼需要達到1000億元以上。同時也不難看出，政府補貼呈現逐年遞減的趨勢?？梢?，隨著地方財政收入的縮緊，國家正在逐步提高個人和集體籌資的比例，政府將逐漸轉向制度拖底的角色。

第二，從2007年～2012年，測算出的政府對新農合基金的補貼占政府對社會保障和就業(yè)的財政總支出的22.37%、17.53%、15.93%、13.62%、12.03%和9.11%。這一比例的支出投入對地府政府來說并不算壓力，符合實際情況的要求。根據這6年的支出比例的均值，可以得出2013年新農合的政府補貼應占我國地方財政社會保障和就業(yè)支出的15.10%左右為宜。

第三，新農合的人均籌資水平與政府補貼成反比，政府補貼逐年下降，因此個人籌資水平應隨之增長。2012年的新農合個人籌資占人均收入的比重已經達到3.9%，超過了學術界要求的2～3%的范圍，繼續(xù)提高只會導致農村居民醫(yī)療負擔的加劇、出現大規(guī)模的逆向選擇風險，因此個人籌資的可持續(xù)性只有通過增加農民的人均收入的絕對值來實現，這就要求我們國家未來的農村醫(yī)療發(fā)展要建立在提高收入水平的基礎上。

四、小結與建議

首位獲諾貝爾經濟學獎的女性埃莉諾·奧斯特羅姆在論著《制度激勵與可持續(xù)發(fā)展：基礎設施政策透視》中談到：“政策是可持續(xù)的還是不可持續(xù)的，關鍵取決于作為參與者的個人在特定制度激勵范圍內所作的理性選擇?！盵17]要想實現新農合基金制度的可持續(xù)性，提高農戶真實的參合意愿是重中之重。這種意愿不僅需要制度效果的強說服力，也需要制度本身的宣傳吸引力。新型農村合作醫(yī)療只有公平且有效的提供需求方想要的，才能實現基金運行長久的可持續(xù)發(fā)展。

在全面覆蓋實現之后，新農合更加強調個人在醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用，正如測算結果表明的，政府補貼的規(guī)模將逐漸縮小，新農合的可持續(xù)性歸根到底是要依賴農民個人的繳費與投入。政策的改革需要根據農民的特殊性進行創(chuàng)新：第一，籌資標準的提高不應以占據更多的農民收入為標準，而應切實提高農民人均的收入，從經濟能力上降低農村居民的醫(yī)保負擔；第二，繳費形式的創(chuàng)新，農村居民與城市職工不同，大多沒有固定的工作，收入來源具有強季節(jié)性，因此不能照搬城市職工醫(yī)療保險的繳費形式，要設計符合其特點的繳費方式；第三，醫(yī)療給付水平的提高，新農合的報銷水平比較低下，導致參合與非參合群體之間差異不大，給付制度缺乏吸引，為此必須實現新農合基金最大限度的利用，充分滿足農民的醫(yī)療需要；第四，籌資渠道的擴張，從總體上看，我國新農合的籌資渠道過于單一，難以實現規(guī)模效應和收入再分配的作用，因此必須不斷擴大籌資渠道，實現基金的大規(guī)模增長。

總之，建立適合農民的新型農村合作醫(yī)療籌資給付制度，切實解決農民就醫(yī)看病問題，是實現新農合可持續(xù)發(fā)展的重要步驟，對于實現我國城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度有著關鍵的意義。

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作者簡介：任敏（1990-），女，漢族，山西人，華東政法大學在讀碩士研究生，研究方向：社會保障。