胡清華 劉巖

病例材料

患者1：高XX、男，30歲，因“頭痛、乏力、納差”入住當?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)高血壓，入院當天血肌酐337μmol/L，BUN12.9 mmol/l，尿蛋白定性2+，給與巰甲丙脯氨酸（Captopril）75mg/day降壓治療，發(fā)病過程中患者無低血壓、休克過程，7天后出現(xiàn)尿少，惡心，嘔吐，貧血加重，復查血肌酐升高至970μmol/L，血尿素氮30.1mmol/l，24小時尿蛋白排泄量2.67g/day，內(nèi)生肌酐清除率8.7ml/min，CRP18.3mg/l，B超顯示左腎10.1×4.8cm，右腎11.1×4.8cm。

腎穿刺病理活檢（見圖A和B）纖維新月體腎小球腎炎（纖維細胞為主）。光鏡下：見13個腎小球，4個纖維性新月體形成并腎小球廢棄，5個大型纖維細胞性新月體形成并小球廢棄，2個大型細胞性新月體，2個系膜細胞增生，廣泛腎小管萎縮，部分腎小管上皮細胞混濁腫脹，官腔擴張，小葉間動脈壁明顯增厚，管腔幾乎閉塞。

免疫熒光：有4個腎小球，IgG（+）毛細血管壁細顆粒狀，IgA（+）系膜區(qū)粗顆粒，IgM（±）系膜區(qū)、毛細血管壁粗顆粒，F(xiàn)ib（±）毛細血管壁為主，C3（++）系膜區(qū)、腎小球囊壁粗顆粒。間質(zhì)纖維組織增生，有淋巴細胞和單核細胞浸潤。

經(jīng)過6周規(guī)律的血液透析治療后，腎功能未見好轉(zhuǎn)，遂建立動靜脈內(nèi)瘺接受維持性血液透析治療。

圖A（×400）小葉間動脈壁增厚，結(jié)構(gòu)紊亂、平滑肌消失、玻璃樣變性，管腔狹窄幾乎閉塞。 圖B（×200）顯示相對正常的腎小球結(jié)構(gòu)，腎小管狀擴張（箭頭所指），部分腎小管上皮細胞混濁腫脹。

患者2：李XX男，30歲，入院前4個月因“喉部手術(shù)時”發(fā)現(xiàn)高血壓，當時血肌酐91μmol/l，BUN5.7 mmol/l，未作尿常規(guī)檢查，入院前1周開始服用巰甲丙脯氨酸（Captopril）75mg/day，4天后出現(xiàn)尿少、浮腫、惡心、嘔吐，發(fā)病過程中患者無低血壓、休克過程，入院時檢查血肌酐2049μmol/l，血尿素氮43.2mmol/l，24小時尿蛋白排泄量未測，尿蛋白定性1-3g/l，B超顯示左腎9.5×4.9cm，右腎9.8×4.9cm。

腎穿刺病理活檢（見圖C和D）：新月體腎小球腎炎（纖維細胞為主），光鏡下穿刺見：9個腎小球，其中1個硬化荒廢，3個小球大型纖維性新月體形成并血管攀壞死荒廢，3個腎小球大型纖維細胞性新月體并小球荒廢，2個腎小球為纖維細胞性新月體形成并系膜增生，腎小管明顯萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，小葉間動脈壁增厚，有淋巴細胞和單核細胞浸潤。

免疫熒光：2個腎小球，IgG（-），IgA（-），IgM（-），F(xiàn)ib（-），C3（-）。

經(jīng)過8周血液透析治療后腎功能未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為腎移植。

圖C（×200）腎小球呈纖維細胞新月體改變，大部分腎小管萎縮，少量腎小管擴張，上皮細胞混濁腫脹。小葉間動脈壁平滑肌間纖維組織增生，官腔閉塞。腎間質(zhì)纖維組織增生并有淋巴細胞浸潤；圖D（×200）除有腎小球纖維細胞新月體形成和間質(zhì)纖維化外，腎小球毛細血管襻相對正常（箭頭所指）。

討論

由于ACEIs可以有效地降低血壓和延緩腎臟病的進展，尤其是可以通過調(diào)整血液動力學來改善心衰的預后，在全球范圍內(nèi)被廣泛應用。雖然這類藥物的副作用較少，但有些研究仍然提示該類藥物可以引起可逆性腎損害[2，3]，而且，這類藥物在最初起效時可能會引起系統(tǒng)血壓過度降低，導致心臟、大腦和腎臟灌注不足，尤其是ACEIs和血管擴張劑及利尿劑合用時，經(jīng)常會造成系統(tǒng)血壓下降，腎臟灌注不足，腎小球濾過率下降。目前關于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的腎損害，普遍存在有兩種觀點，一是與血液動力學有關，即在腎動脈狹窄基礎上使用ACEI可以引起腎小球出球小動脈擴張，腎小球濾過率急劇下降，造成腎小球灌注不足，GFR下降；二是這類藥物引起系統(tǒng)血壓快速降低，引起腎臟灌注不足，腎小管缺血壞死；但是，多數(shù)報道認為ACEIs引起的腎損害都是可逆性的，停藥后可以恢復。Al Shohaib S報告1例65歲心衰患者用巰甲丙脯氨酸（Captopril）后引起急性腎功能衰竭，需要透析治療。腎病理活檢顯示急性腎小管壞死改變，作者認為是藥物引起腎小管壞死，其機理與免疫損傷無關，可能與心衰加上用利尿劑引起血容量相對不足，在使用Captopril加重腎灌注不足，導致腎缺血缺氧腎小管壞死[3]，建議使用Captopril或其它ACEIs藥物時應注意監(jiān)測腎功能，尤其是合用利尿劑情況下。

本文2例患者入院后均在服用Captopril（75mg/day）后引起嚴重不可逆性腎臟損害或原有腎損害迅速加重，腎功能急劇下降到尿毒癥期，且2例均未服用其他引起腎臟損害藥物，但2例腎活檢光鏡下病理表現(xiàn)相似，以血管病變?yōu)橹?，此種血管病變與患者年齡及發(fā)病過程明顯不符，而免疫熒光染色無任何免疫復合物存在，排除免疫引起的腎損害。作者認為，兩患者很可能存在先天性動脈病變，動脈纖維肌發(fā)育不良（Fibromuscular Dysplasia FMD）是一種發(fā)病隱匿的動脈疾病，國外報道發(fā)病率在3.8-6.6%，國內(nèi)鮮有人報告，該病主要累計頸內(nèi)動脈、腎動脈和腸系膜動脈，主要靠臨床癥狀提示本病存在，確診靠動脈造影。本文2例患者雖然沒有進行腎動脈造影，但是病理改變主要以腎臟小葉間動脈管壁向心性不規(guī)則增厚，管腔狹窄，腎小球入球小動脈壁平滑肌稀少，代之以顯微組織及玻璃樣變，官腔閉塞，血管未見動脈硬化、炎癥性或免疫性病變。結(jié)合臨床強烈提示FMD血管損傷。FMD本身很少引起腎臟損傷和腎功能不全，但是，如果在腎動脈嚴重狹窄時使用ACEIs容易發(fā)生腎損害[3]。

作者建議對于年輕高血壓患者，不論是否有腎功能損害，都應該常規(guī)檢查腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，篩查腎動脈情況，尤其是腎小動脈，可以通過腎動脈多普勒、腎臟同位素、MRA，必要時使用CTA腎動脈重建或腎動脈造影檢查，以便加以預防。雖然有報道，可以利用腎小球濾過率、腎血漿流量和腎小球濾過分數(shù)作為監(jiān)測ACEI引起急性腎功能衰竭的指標，血液中尤其腎動脈血中血管緊張素II活性也可以作為預測ACEI腎臟副作用的指標，但是這些指標都是非特異，敏感性也較差。因此我們認為，在在高?；颊咧惺褂眠@類藥物時，反復檢測血液生化指標非常重要，包括腎功能、尿蛋白、血鉀和其他電解質(zhì)等，尤其是對已有腎功能損害或者高度懷疑腎動脈狹窄時，更應該注意ACEIs副作用。

參考文獻

[1]Trimble MA， Sketch MH Jr， Mehta RH，Hemolytic anemia： a rare but potentially serious adverse effect of captopril. Herz. 2007 Feb；32（1）：62-4

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[3]Al Shohaib S， Raweily E. Acute tubular necrosis due to captopril.Am J Nephrol. 2000 Mar-Apr；20（2）：149-152

[4]Jackson B， Franze L， Sumithran E， et al. Pharmacologic nephrectomy with chronic angiotensin converting enzyme inhibitor treatment in renovascular hypertension in the rat. J Lab Clin Med. 1990；115（1）：21-7.