王海燕 王建忠

摘要：文章采用分層抽樣方法，通過文獻研究和專家咨詢設(shè)計患者認同度調(diào)查的Likert量表，對藥品零差率政策實施后，患者對醫(yī)療服務(wù)收費、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境和政策效果進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示實行藥品零差率政策后，患者認同次均藥品費用有明顯下降，但醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)態(tài)度并沒有明顯改善，對零差率政策的總體實施效果認同度較高。藥品零差率政策一定程度上緩解了患者的藥品負擔(dān)，但總體醫(yī)療費用下降不明顯，服務(wù)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和配套制度需進一步完善。

關(guān)鍵詞：藥品零差率；患者認同度；政策效果

藥品零差率政策作為縣級公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，其目的是通過加大政府投入，消除醫(yī)院的趨利行為，更好的體現(xiàn)基層醫(yī)院的公益性和機制效應(yīng)?？h級公立醫(yī)院取消藥品加成后，患者的藥品費用是否真的像原來預(yù)期的那樣有所降低，取消醫(yī)療機構(gòu)的盈利環(huán)節(jié)是否對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境和總體醫(yī)療費用產(chǎn)生影響？是否對醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)價值的體現(xiàn)和工作積極性產(chǎn)生影響？政策的實施是否真正讓廣大人民群眾受益，讓基層的患者切實地感受到醫(yī)療改革帶來的實惠？本文從以上幾個主要問題作為切入點，對新疆縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后患者的認同度開展調(diào)查，從而對政策實施效果進行探討。

一、對象與方法

（一）調(diào)查對象及方法

新疆縣級公立醫(yī)院共有149家，分布區(qū)域廣距離遠，且南北疆經(jīng)濟發(fā)展不均衡，因此分層抽樣選取10家實行藥品零差率政策的縣級公立醫(yī)院，對前來就診的門診和住院患者隨機發(fā)放問卷200份，共計回收 183 份，刪除明顯有錯誤回答、缺項、漏項等問卷之后，最終有效問卷為171份，總體有效率為85.5%。

（二）調(diào)查問卷的設(shè)計

綜合運用文獻研究和專家咨詢法，結(jié)合顧客滿意度模型和患者就診體驗流程，自行研制問卷，通過對患者進行預(yù)調(diào)查分析，經(jīng)過信度和效度檢驗，形成了本研究的正式調(diào)查問卷（見附表），問卷采用李克特量表5級度量進行打分。

二、結(jié)果

171名有效樣本中，男性占49.1%，女性占50.9%，年齡分布在12～70歲之間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村患者占比約為72%，90%以上的患者參加了醫(yī)保，職業(yè)遍及各行各業(yè)。

（一）樣本數(shù)據(jù)的信度

采用SPSS 20. 0軟件包對數(shù)據(jù)進行信度效度驗證。

1. 樣本正態(tài)性檢驗結(jié)果

Kline認為在結(jié)構(gòu)方程數(shù)據(jù)分析中，若是樣本數(shù)據(jù)觀察變量的偏度系數(shù)的絕對值大于3，峰度系數(shù)絕對值大于8，可能偏離正態(tài)分布，本文對正式問卷共計30個題項的數(shù)據(jù)進行了正態(tài)性檢驗統(tǒng)計，結(jié)果顯示所有變量的偏度系數(shù)絕對值均小于3，且峰度系數(shù)絕對值均小于8，樣本數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。

2. 樣本數(shù)據(jù)的信度分析

本研究采用（題項-總體相關(guān)系數(shù)）和 Cronbachа一致性系數(shù)進行信度分析，結(jié)果所有題項的CITC值都大于0.5，大部分在0. 8以上，八個維度的а系數(shù)值在0. 88～0. 95之間， 影響因素量表的а系數(shù)值為 0. 979，總體滿意度的а系數(shù)值為0. 897，滿意度結(jié)果量表的а系數(shù)值為0.876。吳明隆認為題項-總體相關(guān)系數(shù)（CITC值）最好大于0.50；對于Cronbachа系數(shù)，各分量表（或維度）的а信度系數(shù)最好高于0.60，整個量表的а信度系數(shù)最好高于0.80。

（二）醫(yī)療收費項目的認同情況

縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率政策后，患者對各個項目的收費情況及總體醫(yī)療費用負擔(dān)的認同情況見圖1所示。

由圖1不難發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院的藥品費用下降認同度很高，患者實實在在地感受到了藥品費用下降帶來的好處，但一次性醫(yī)用耗材費用沒有明顯下降，甚至有52.6%的患者認為一次性耗材費用有所上升。在藥品費用下降的同時，絕大部分患者表示醫(yī)院的檢查費用、掛號費、護理費提高了，46.8%的患者認為總體醫(yī)療費用水平不降反升。掛號費、護理費體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，應(yīng)該有服務(wù)技能的等級差異，但檢查費用提高，說明醫(yī)院可能存在過度檢查的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)護技術(shù)及服務(wù)態(tài)度的認同情況

實行藥品零差率政策后，公立醫(yī)院減少的收入要依靠財政投入來彌補，而不同地區(qū)的財政能力會造成不同的公立醫(yī)院苦樂不均，這又涉及到醫(yī)療機構(gòu)工作人員的工資、獎金和福利待遇問題，這樣是否會影響到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技能的提升？圖2是患者對公立醫(yī)院工作人員的醫(yī)護技術(shù)與服務(wù)態(tài)度的認同情況。

由圖2可以看出，患者對醫(yī)技能力信賴的認同度相差最大，說明實行藥品零差率政策后，醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)高超，工作認真負責(zé)，值得患者信賴。但在總體服務(wù)態(tài)度上，患者對醫(yī)生和護士的服務(wù)態(tài)度不滿意程度較高，不滿意的人數(shù)約占40%以上，原因可能是收入銳減在一定程度上挫傷了醫(yī)護人員的工作積極性，使投入與回報、風(fēng)險與收益不對等。所以如何對縣級公立醫(yī)院進行合理的補償，提高醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，提高他們的醫(yī)療服務(wù)技能和服務(wù)質(zhì)量，這需要公立醫(yī)院改革盡快完善相應(yīng)的配套制度體系建設(shè)。

（四）醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療設(shè)施的認同情況

縣級公立醫(yī)院在年營業(yè)收入額、規(guī)模、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)方面明顯不如省會城市的三甲醫(yī)院，實行藥品零差率政策后，患者對縣級公立醫(yī)院的環(huán)境以及設(shè)備滿足基層群眾就醫(yī)需求的認同情況見圖3所示。

由圖3可知，患者對縣級公立醫(yī)院就診的便利情況認同度相差最大，患者認為縣級公立醫(yī)院掛號方便，就醫(yī)便利，節(jié)約時間，這與我們?nèi)粘Ｒ姷降那闆r是符合的，往往那些大城市的有名氣的三甲醫(yī)院提前一周就要預(yù)約掛號，這是我國醫(yī)療資源配置不合理的結(jié)果，所以縣級公立醫(yī)院的改革就顯得尤為重要，它有助于緩解醫(yī)療資源分配不均勻的現(xiàn)象。但患者對縣級醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的先進性的認同度相差最小，即縣級公立醫(yī)院的設(shè)備還沒有充分滿足患者的就醫(yī)需求。藥品零差率政策的實施對縣級公立醫(yī)院整體的就醫(yī)環(huán)境影響不大，75%的患者認同目前醫(yī)療環(huán)境良好。

（五）醫(yī)療效果及政策評價的認同情況

藥品零差率政策的實施是否得到了群眾認同，是否實現(xiàn)了預(yù)期的政策效果，是縣級公立醫(yī)院進一步推行和完善零差率政策的基石。

由圖4可知，患者對縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率政策很滿意，認同度相差最大，能使廣大群眾受益；對公立醫(yī)院恢復(fù)公益性的認同度相差較小，對就醫(yī)預(yù)期和治療效果有較高的認同度，但也有近三分之一的患者不了解零差率藥品目錄情況。

三、討論及建議

（一） 藥品費用下降，檢查費用上升，總體醫(yī)療費用水平下降不明顯

縣級醫(yī)院實行零差率政策后，患者普遍認同藥品費用有了明顯下降，用藥合理，達到了預(yù)期的就醫(yī)效果，但患者也明顯感受到檢查費用、掛號費用和護理費用上升，總體費用水平下降不明顯，這一方面是由于財政補助苦樂不均，醫(yī)院另謀出路的結(jié)果，另一方面是由于目前的價格機制不合理所致。因此，要切實實現(xiàn)政策效果，需要在加大財政投入的情況下，還需要加強醫(yī)院的全成本核算，對醫(yī)療服務(wù)要合理定價，對醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值也要合理分級體現(xiàn)。

（二）醫(yī)院需要超負荷運轉(zhuǎn)才能維持生存的局面仍未有效解決

由于取消了“以藥補醫(yī)”政策，醫(yī)務(wù)人員需要靠超負荷工作，通過多增加門診、住院人次，多開藥、多檢查來增加業(yè)務(wù)收入，一方面容易導(dǎo)致過度檢查、過度醫(yī)療、醫(yī)療資源浪費情況；另一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員常期處于超負荷狀態(tài)，出現(xiàn)“應(yīng)診”病現(xiàn)象，回答問題簡單化，溝通不充分，服務(wù)不熱情，天天應(yīng)付日常工作，又陷入無時間鉆研業(yè)務(wù)，科技成果出不來，醫(yī)療質(zhì)量提不高的惡性循環(huán)。因此，財政投入總額和補償方式需合理設(shè)計，對各醫(yī)院的費用總量和門診、住院均次費用要定期進行分析與合理調(diào)整，指導(dǎo)醫(yī)院從追求門診、住院病人數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)、質(zhì)量、安全、技術(shù)上。

（三）醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值仍然沒有得到充分體現(xiàn)，醫(yī)院人力資源配置問題沒有得到合理解決

醫(yī)改后，門診、住院人次處于增長趨勢，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和服務(wù)氛圍并沒有明顯惡化，但患者認為縣級醫(yī)院的醫(yī)技能力和醫(yī)療設(shè)備仍不能滿足需要，還需要進一步加強基層醫(yī)療人員的技能提升。

（四）藥品零差率政策的實施總體上得到了患者較高地認同

藥品零差率政策的實施總體上得到了患者較高的認同度，對縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和服務(wù)效果有一定的促進作用，但還需進一步完善配套制度的制定和實施，才能更好的推進醫(yī)改，實現(xiàn)預(yù)期的改革目標。

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*本文系2013年度教育部人文社會科學(xué)研究一般項目“藥品零差率下新疆縣級公立醫(yī)院補償現(xiàn)狀分析與對策研究”（13YJA630036）的階段性成果。

（作者單位：新疆財經(jīng)大學(xué)會計學(xué)院）