方欣葉 何達(dá)

高端醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)體系中的一個(gè)相對(duì)概念，具有高端服務(wù)、高技術(shù)質(zhì)量、高收費(fèi)的特點(diǎn)。我國(guó)新醫(yī)改以來(lái)，高端醫(yī)療服務(wù)作為社會(huì)辦醫(yī)的重點(diǎn)領(lǐng)域，得到了國(guó)家層面的大力支持。當(dāng)前，我國(guó)高端醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)滯后，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家，高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)在運(yùn)營(yíng)模式、保障體系等方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得我國(guó)借鑒。

以保障基本醫(yī)療服務(wù)為前提

無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，在發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)時(shí)，均強(qiáng)調(diào)將保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，作為推進(jìn)高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的前提。

美國(guó)作為家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)源地，近年來(lái)專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)日益占主導(dǎo)地位，帶動(dòng)了一大批擁有高新技術(shù)的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。然而，伴隨著全科醫(yī)生數(shù)量的減少，美國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)供給不足，國(guó)家整體健康水平下降。美國(guó)新一輪醫(yī)改政策將改革重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和家庭醫(yī)療上。通過(guò)重組國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院，鼓勵(lì)醫(yī)院向弱勢(shì)群體提供免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，以保障全民基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。

由此可見(jiàn)，美國(guó)在發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)的同時(shí)，并沒(méi)有忽視弱勢(shì)人群的醫(yī)療保障需求，通過(guò)組建以支撐和托底為主要功能的國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院，保證了國(guó)民享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)提示，我國(guó)醫(yī)改提出的“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”基本原則，應(yīng)一直堅(jiān)持，方向不能變。

以支付能力為杠桿實(shí)現(xiàn)患者分流

高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展與政府的引導(dǎo)和扶持密不可分?？蛇\(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿，科學(xué)分流不同支付能力的患者，在減輕中低收入人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，滿(mǎn)足對(duì)就醫(yī)環(huán)境、流程等有較高要求的患者需求，以顯示醫(yī)療衛(wèi)生政策的公平與公正性。

新加坡實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過(guò)混合籌資系統(tǒng)，運(yùn)用多層次的保障措施保證居民享受到基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，新加坡將高端醫(yī)療服務(wù)納入公立醫(yī)療體系，借助公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受政府補(bǔ)貼的優(yōu)勢(shì)，解決了國(guó)民就醫(yī)不同層次的需求，改善了服務(wù)質(zhì)量，提高了患者滿(mǎn)意度。

新加坡將公立醫(yī)院病房分為A級(jí)、B1級(jí)、B2+級(jí)、B2級(jí)和C級(jí)，規(guī)定各級(jí)別病房的醫(yī)療服務(wù)、環(huán)境和服務(wù)態(tài)度所應(yīng)達(dá)到的水平。以病房條件及舒適程度為基礎(chǔ)的分層定價(jià)，賦予了患者更多自主選擇權(quán)。為確保入住不同級(jí)別病房的病人享受同等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，新加坡政府規(guī)定，除B2級(jí)以下病房的患者不能自主選擇醫(yī)生外，任何類(lèi)型的病房都必須提供相同的醫(yī)療服務(wù)。A級(jí)和B1級(jí)病房的患者通過(guò)支付較高的費(fèi)用獲得優(yōu)質(zhì)的病房條件，但不能或較少享受政府補(bǔ)貼；相反，選擇B2+及以下級(jí)別病房的患者，雖享受的病房環(huán)境質(zhì)量有所下降，但能獲得較高的政府補(bǔ)貼。

值得注意的是，提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院過(guò)度關(guān)注和吸引自費(fèi)患者，這種過(guò)于趨利行為使其醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，間接損害了公眾利益。因此，我國(guó)應(yīng)以此為鑒，在公立醫(yī)院提供高層次醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，嚴(yán)格控制高級(jí)別病房的病床比例，確保低級(jí)別病房病床達(dá)到一定比例。

以商業(yè)健康保險(xiǎn)為支撐

在很多發(fā)達(dá)國(guó)家中，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。

近年來(lái)，澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷攀升，為了更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，鼓勵(lì)部分高收入人群到高端私立診所就醫(yī)。在全國(guó)性的私人健康保險(xiǎn)體系下，澳大利亞居民可從聯(lián)邦政府獲得30%的私人健康保險(xiǎn)補(bǔ)助，而沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)私人健康保險(xiǎn)的高收入者則需繳納1%的保健稅。這一舉措推動(dòng)了很多澳大利亞居民購(gòu)買(mǎi)私人健康保險(xiǎn)，并開(kāi)始以私家病人的身份在私立或公立醫(yī)院接受較為高端的治療，這在一定程度上促進(jìn)了高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)支付全民醫(yī)療保險(xiǎn)中沒(méi)有覆蓋的服務(wù)及一系列非醫(yī)療的高端服務(wù)。這不僅大大提升了差異化保障水平，也滿(mǎn)足了高收入人群的特殊醫(yī)療需求。

對(duì)于我國(guó)而言，建議從國(guó)家層面加速制定相關(guān)法律，給予提供商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司稅收優(yōu)惠政策，對(duì)于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人也應(yīng)給予相應(yīng)扶持，如允許購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用在繳納個(gè)人所得稅前扣除等方式，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，吸引部分人群到高端私立醫(yī)院解決醫(yī)療需求。

公私合作探索新路徑

公私合作不僅可以擴(kuò)大居民公共醫(yī)療服務(wù)利用的渠道，提高衛(wèi)生產(chǎn)出，而且能夠促進(jìn)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，二者相互促進(jìn)。具體來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院與高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展公私合作的方式可以歸納為以下4種：服務(wù)合作、設(shè)施或籌資合作、混合合作、托管合作。

2013年，英國(guó)《健康和社會(huì)保健法案》正式實(shí)施，引入私立機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)私人籌資計(jì)劃等項(xiàng)目，不斷擴(kuò)大私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在英國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上的影響。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系與私立機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)期合同，由私立機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)并進(jìn)行幾十年的運(yùn)營(yíng)和管理。在德國(guó)，政府試圖在不改變公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的情況下建立新的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，積極推進(jìn)公私合作，兼顧公平與效率，特別是在技術(shù)、人才政策等方面促進(jìn)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作，激發(fā)其活力。

相比之下，托管合作的公私合作模式能夠較好地適應(yīng)我國(guó)的制度土壤，也不會(huì)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的整體形勢(shì)造成過(guò)多沖擊，具有較高的可行性。一是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行擴(kuò)建，增加的空間由私人資本提供臨床醫(yī)生、高端醫(yī)用設(shè)備和相應(yīng)診療服務(wù)。二是在公立醫(yī)院外部，距公立醫(yī)院較近的區(qū)域新建一所小型私立醫(yī)院或診所，配置相應(yīng)高資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員，公立醫(yī)院的醫(yī)生也可進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在該模式下，患者被賦予了更多的就醫(yī)選擇權(quán)，既可選擇支付較低的價(jià)格在公立醫(yī)院接受治療，也可選擇支付較高的價(jià)格在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

優(yōu)先發(fā)展部分專(zhuān)科領(lǐng)域

高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)在健康管理、高科技治療、整形美容等專(zhuān)科方向上具有較突出的發(fā)展優(yōu)勢(shì)。由于身體檢查、健康管理、醫(yī)療旅游等屬于非基本醫(yī)療服務(wù)，相對(duì)富裕的人群具有一定需求并愿意支付較高費(fèi)用。因此，高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)首先在這些領(lǐng)域得到迅速發(fā)展。例如，印度憑借豐富的旅游資源以及藥草學(xué)、物理療法與藏藥等特色優(yōu)勢(shì)，主打醫(yī)療旅游；新加坡憑借發(fā)達(dá)的體檢技術(shù)和先進(jìn)的診療設(shè)備，重點(diǎn)開(kāi)發(fā)醫(yī)療體檢專(zhuān)科。

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)資本主要投資在門(mén)檻較低的眼科、牙科和體檢領(lǐng)域，近年來(lái)婦產(chǎn)科和兒科也由于需求的增長(zhǎng)逐漸興起。對(duì)比國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)展高端醫(yī)療可充分利用國(guó)際、國(guó)內(nèi)兩個(gè)市場(chǎng)，著力發(fā)展旅游醫(yī)療、健康管理、個(gè)性化體檢、中醫(yī)藥保健等服務(wù)。此外，集預(yù)防、評(píng)估、干預(yù)、指導(dǎo)與促進(jìn)為一體的個(gè)性化體檢、疾病篩查、保健指導(dǎo)、健康干預(yù)等健康管理服務(wù)需求日益擴(kuò)大，可作為我國(guó)發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)的重點(diǎn)領(lǐng)域。