劉森

[摘要] 目的 對術(shù)中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌疾病診斷中的臨床運用情況進(jìn)行觀察與分析。 方法 方便選取2014年3月—2015年3月該院所收治的60例甲狀腺微小乳頭狀癌作為觀察對象，對其采取常規(guī)石蠟切片（石蠟組）與冰凍切片（冰凍組）檢查，對兩組的診斷結(jié)果進(jìn)行觀察與比較，且對冰凍切片病理診斷的結(jié)果加以分析。結(jié)果 石蠟組60例確診（100%），未發(fā)現(xiàn)誤診、漏診以及延遲診斷；冰凍組45例確診（75.0%），5例誤診（8.3%），4例漏診（6.7%），6例延遲診斷（10.0%）。組間確診率相對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中，起到了關(guān)鍵性的作用，但因該診斷方法存在一定的誤診率與漏診率，因而，在檢查時需做好各項檢查工作，且對圖像特點進(jìn)行仔細(xì)辨別。

[關(guān)鍵字] 甲狀腺微小乳頭狀癌；術(shù)中冰凍；石蠟切片

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（c）-0025-03

Application of Intraoperative Frozen Pathology in Papillary Thyroid Microcarcinoma

LIU Sen

Rizhao Port Hospital， Rizhao， Shandong Province， 276800 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical application of intraoperative frozen pathology in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma. Methods 60 cases with papillary thyroid microcarcinoma admitted in our hospital from March 2014 to March 2015 were selected as the subjects. The conventional paraffin section （paraffin group） detection and frozen section（frozen group） detection were performed in the patients. The diagnosis results of two groups were observed and compared. And the results of pathological diagnosis of frozen section were analyzed. Results In the paraffin group， 60 cases （100%） were confirmedly diagnosed without misdiagnosis， missed diagnosis and delayed diagnosis. In the frozen group， 45 cases （75.0%） were confirmedly diagnosed， 5 cases （8.3%） were misdiagnosed， 4 cases （6.7%） were diagnosed missedly and 6 cases（10.0%） were diagnosed delayedly. The difference in the confirmedly diagnosed rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Intraoperative frozen pathology plays a key role in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma， but it has a certain rate of misdiagnosis and missed diagnosis. Therefore， various works need to be done well during the inspection， and the characteristics of the image should be distinguished carefully.

[Key words] Papillary thyroid microcarcinoma； Intraoperative frozen； Paraffin section

在臨床上，甲狀腺微小乳頭狀癌的病灶較小，疾病的發(fā)作較為隱匿，且在臨床表現(xiàn)及其輔助性檢查上，并無任何特異性的變化，因而在手術(shù)前極易發(fā)生漏診現(xiàn)象[1]。在手術(shù)前，臨床醫(yī)生往往會根據(jù)術(shù)中冰凍病理的檢查結(jié)果，決定術(shù)式及其切除范圍，可見，術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果，在疾病治療中占有十分重要的地位?，F(xiàn)為了解術(shù)中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌中的診斷效果，該研究對該院2014年3月—2015年3月所收治的60例甲狀腺微小乳頭狀癌患者予以術(shù)中冰凍病理檢查，同時與石蠟切片檢查結(jié)果相對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2014年3月—2015年3月該院所收治的60例甲狀腺微小乳頭狀癌作為觀察對象，全部患者在手術(shù)前并未感到明顯的不適，皆因超聲普查顯示有可疑病變，之后實施超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理檢查與石蠟切片病理檢查，最終確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。其中，男性18例，女性42例；年齡最大為69歲，最小為16歲，平均年齡為（41.1±3.6）歲；癌灶直徑0.2～1.1 cm，平均直徑為（0.6±0.2） cm。17例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8例合并腺瘤樣甲狀腺腫，4例合并甲狀腺亢進(jìn)，3例合并橋本甲狀腺炎，2例合并亞急性甲狀腺炎。

1.2 方法

依據(jù)不同的病理診斷方法分成兩組，其中，將術(shù)中冰凍病理檢查診斷作為冰凍組，而將石蠟切片病理檢查診斷作為石蠟組。兩組的具體操作分別為：冰凍組：選用恒溫冷凍切片機Shandon Cryotome FSE（廣州市華俊醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查。提取病人的病變組織，大小以2.4 cm×2.4 cm×0.2 cm為宜，拿出組織支承器對所提取的病變組織實施冰凍處理，溫度設(shè)置在零下15～20℃之間[2]。之后把已經(jīng)冰凍的組織制作成大小為4～5 μm的切片，且將其置于固定液內(nèi)，時間為60 s，取出，隨后再進(jìn)行水洗→染蘇木素染色（3～5 min）→分化→堿水內(nèi)返藍(lán)（20 s）→伊紅染紅（15 s）→脫水且變成透明色→采取中性樹膠進(jìn)行封固處理[3]。最后在光鏡下對切片進(jìn)行觀察。

石蠟組：每一例患者所提取的病變組織，在實施冰凍切片處理之后，采取10%中性甲醛溶液對剩下的病變組織加以固定處理，制作成厚度大約為3～5 μm的常規(guī)石蠟切片，并予以HE染色，最終在光鏡下對切片進(jìn)行觀察[4]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把所有冰凍切片與石蠟切片病理的診斷結(jié)果加以比較。①若甲狀腺微小乳頭狀癌的冰凍切片診斷和石蠟切片的診斷結(jié)果相同或相近，其中相近指的是兩種診斷的類型有所差異，而切片的良惡性相同，且不會對手術(shù)方式的選擇造成影響，為確診；②冰凍切片診斷和石蠟切片的診斷結(jié)果不相同，如冰凍切片檢查診斷為惡性，但石蠟切片診斷為良性，或是冰凍切片檢查診斷為良性，但石蠟切片診斷為惡性，并且兩種診斷方式所選擇的術(shù)式也不同，為誤診；③漏診：在實施冰凍取材的過程中，沒有獲取到腫瘤病變組織，繼而引起假陰性。④延遲診斷：因為冰凍切片病理診斷無法對病變性質(zhì)加以判定，需在石蠟切片病理結(jié)果出來后作決定[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采取SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)展開分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

冰凍組與石蠟組患者在確診率的比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

甲狀腺癌屬于一種惡性腫瘤，位于頭頸部，且通常為單發(fā)，少部分患者會出現(xiàn)多發(fā)。臨床上會依據(jù)甲狀腺癌的臨床特點與形態(tài)學(xué)，將其劃分分若干個組，例如間變性癌（未分化癌）、髓樣癌、濾泡癌以及乳頭狀癌[6]。而在甲狀腺癌中，乳頭狀癌的發(fā)病率最高，可達(dá)60%；甲狀腺乳頭狀癌在一些情況下會以微小癌的形式出現(xiàn)，其直徑在1 cm以內(nèi)，故又將此病稱作為隱匿性癌[7]。由于甲狀腺微小乳頭狀癌的體積相對較小，疾病發(fā)作時較為隱匿，和其他甲狀腺乳頭狀癌存在一定的差異，因而很容易發(fā)生誤診與漏診的情況。

在臨床上，術(shù)中冰凍切片病理是一種十分重要的診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的手段，該手段可在術(shù)中對疾病進(jìn)行診斷，繼而為手術(shù)方案及其手術(shù)范圍的選擇提供有力的參考[8]。雖然該種診斷方式的診斷時間短，且有比較高的正確率；但是，在冰凍制片期間，因為種種原因的影響，其診斷結(jié)果也會出現(xiàn)假陰性，繼而導(dǎo)致二次手術(shù)的發(fā)生，或是導(dǎo)致手術(shù)失敗，最終影響疾病的預(yù)后。因此，臨床醫(yī)生需詳細(xì)掌握術(shù)中冰凍診斷乳頭狀癌的病理特征，以避免漏診、誤診情況的發(fā)生，繼而延誤疾病的治療。

甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍切片檢查特征表現(xiàn)為以下3點：①乳頭特征：病變組織在冰凍后，不會出現(xiàn)收縮效應(yīng)與脫水現(xiàn)象，因而乳頭相對更為緊密，間隙不大，無法清晰辨認(rèn)其結(jié)構(gòu)，或是由于間質(zhì)水腫，伊紅染色深淺不一，乳頭軸心表現(xiàn)為“空泡”狀，類似于絨毛[9]。②細(xì)胞特征：在冰凍狀態(tài)下，毛玻璃樣核消退，核溝較淺，核中能發(fā)現(xiàn)小核仁、空淡區(qū)、小空泡，特別是假包涵體，在術(shù)中冰凍切片中，這一特征的清晰度高于石蠟切片；在一些情況下核的異型性更為突出，偶爾能夠發(fā)現(xiàn)典型沙礫體，呈現(xiàn)片狀鈣化或是不規(guī)則灶狀[10]。③浸潤行為：一般表現(xiàn)為多灶狀浸潤或是浸潤性生長，且浸潤在纖維瘢痕、良性濾泡中，部分可能涉及附近的軟組織，也可能涉及到靜脈，然并非惡性的必需條件[11]。

在該次研究中，對60例甲狀腺微小乳頭狀癌患者采取術(shù)中冰凍切片病理診斷，且將其結(jié)果與石蠟切片病理診斷結(jié)果相比較，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中冰凍切片的確診率為75.0%；但是，還存在漏診、誤診以及延誤診斷的情況。其中，有4例漏診，其原因為操作者在取材的過程中，并未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范操作，未對甲狀腺組織進(jìn)行逐層切開，并進(jìn)行細(xì)致檢查，繼而導(dǎo)致部分病變組織被遺漏，從而導(dǎo)致誤診的發(fā)生。在趙蕾等[12]的研究指出：漏診率的提高主要有兩個原因，即其一是手術(shù)空間有限，致使腺體難以一次性切除，需多次切割；而在操作過程中超聲刀破壞了切緣處的癌灶。其二，小切口提取病變組織時，組織受到大小不一的牽拉或壓迫，繼而使得組織原有的結(jié)構(gòu)遭到破壞。有5例誤診，其原因為病變組織直徑在5 mm以內(nèi)，且有3例在鏡下皆表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例為橋本甲狀腺炎，然其局部存在乳頭轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)，且可見部分細(xì)胞核有核參數(shù)變化。另有6例延誤診斷，一方面是由于病理醫(yī)生對甲狀腺病變相關(guān)知識的認(rèn)識不夠，一方面是由于冰凍切片無法獲得確切的甲狀腺癌包膜，因而無法對疾病進(jìn)行及時的判斷。在蘭建清[13]的研究中，同樣采取524例甲狀腺患者予以術(shù)中冰凍切片病理檢查，結(jié)果顯示其中有41例為甲狀腺微小乳頭狀癌，其病變檢測率為12.8%，而其中有71%（29/41）術(shù)中確診，另有延遲診斷、錯誤診斷各5例，2例漏診。由此可見，術(shù)中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷上，有較高的診斷率，但是還應(yīng)一些限制，如病理醫(yī)生專業(yè)水平等其他因素，可能會出現(xiàn)漏誤診的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中，起到了關(guān)鍵性的作用，但因該診斷方法存在一定的誤診率與漏診率，因而，在檢查時需做好各項檢查工作，且對圖像特點進(jìn)行仔細(xì)辨別。

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