田彩霞，薛偉珍，馮惠芳，李瑜林，寧麗君

山西省太原市中心醫(yī)院(太原 030009)，E-mail：iancaixia2003@163.com

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血栓抽吸及硝普鈉處理急性心肌梗死急診PCI治療中無復流的療效觀察

田彩霞，薛偉珍，馮惠芳，李瑜林，寧麗君

山西省太原市中心醫(yī)院(太原 030009)，E-mail：iancaixia2003@163.com

摘要：目的 評價血栓抽吸及硝普鈉處理急性心肌梗死( AMI)急診PCI治療中無復流現(xiàn)象的臨床療效。方法 選擇AMI急診PCI病人，PCI術前給予血栓抽吸及冠脈內注射替羅非班，PCI術后TIMI血流仍≤2級的90 例病人為研究對象，隨機分為硝普鈉組(45例)和硝酸甘油組(45例)，經抽吸導管向冠狀動脈病變遠端分別注入硝普鈉或硝酸甘油，6 min后行冠狀動脈造影，觀察靶血管TIMI血流分級及TMPG血流情況；比較術后超聲心動圖測定的左室射血分數(shù)( LVEF) 和左室舒張末內徑( LVEDD)及術后60 d的LVEF及 LVEDD 。隨訪6個月主要不良心血管事件( MACE)。 結果 兩組病人臨床基本資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，冠狀動脈造影資料和 PCI 相關指標比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組靶血管TIMI血流及TMPG血流分級比較有統(tǒng)計學意義( P<0.05) ；術后及術后60 d LVEF、LVEDD比較有統(tǒng)計學意義( P<0.05)；兩組隨訪6月MACE 發(fā)生比較有統(tǒng)計學意義( P<0.05)。 結論抽吸導管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉可改善AMI病人急診 PCI術中出現(xiàn)無復流的TIMI及TMPG血流，改善病人近期及遠期心功能，減少臨床事件，是一種切實有效的方法。

關鍵詞：急性心肌梗死；急診PCI；血栓抽吸；硝普鈉；無復流

急性心肌梗死是嚴重威脅人民健康和生命安全的主要病因之一，其發(fā)病率、死亡率也呈現(xiàn)上升趨勢。目前，急診冠狀動脈介入治療(PCI)為治療急性心肌梗死一種公認的有效方法[1]。然而在全部PCI病人中“ 無復流現(xiàn)象 ”的發(fā)生率為0.6%～2.0% ，在急診 PCI 病人中高達 15%以上[2]。冠狀動脈無復流是惡性心律失常、 心力衰竭及心源性猝死等主要心血管并發(fā)癥的重要預測因素[3-4]。 因此，如何預防及迅速處理PCI術中無復流對病人的預后非常重要。本研究應用血栓抽吸及通過抽吸導管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉處理 AMI 急診 PCI術中無復流，觀察其臨床療效及對病人預后影響。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2011年8月—2014年8月在我院接受急診PCI的AMI病人，所有病例PCI術前均給予血栓抽吸，PCI術前術中使用替羅非班，靶血管再通后存在無復流的90例病人為研究對象，隨機分為硝普鈉組(45例)和硝酸甘油組(45例)。入選標準：①所有病人均符合WHO 有關AMI 診斷標準。②開通靶血管后，造影顯示病變遠端血流≤TIMI 2級為冠脈無復流，并排除病變部位急性閉塞、血栓、栓塞、嚴重夾層、內膜撕裂、血管痙攣等因素。硝普鈉組男25例，女20例；年齡(57.5± 12.1) 歲；吸煙19例，高血壓病19例，糖尿病16例， 高脂血癥10例，肥胖8例；心肌梗死部位：前壁21例，下壁15例，其他9例；梗死血管分布情況：左前降支( LAD)22例、右冠狀動脈( RCA)13 例、左回旋支( LCX) 10例；術前冠狀動脈 TIMI 血流分級為 0 ～1級共 44 例。硝酸甘油組男23例，女 22 例；年齡(55.6±11.3)歲；吸煙 21 例，高血壓病 17 例 ，糖尿病18 例，高脂血癥9例，肥胖11例；心肌梗死部位：前壁18例，下壁17例，其他10例； 梗死血管分布情況：LAD18例，RCA16例，LCX 11 例； 術前冠狀動脈 TIMI血流分級為0～1級共43例。兩組病人一般基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組病人均簽署知情同意書。在發(fā)病 12 h 內行急診PCI。術前均給予氯吡格雷 300 mg、阿司匹林 300 mg及他汀類藥物，冠狀動脈造影前給予普通肝素 3 000 U，PCI 術中按 1 000 U/kg 追加，術中每延長 1 h 鞘管內追加肝素 1 000 U。經橈動脈或股動脈穿刺置入動脈鞘管，送指引導管至梗死相關動脈，導絲通過病變后，沿導絲送Export血栓抽吸導管至冠狀動脈內病變部位，反復抽吸血栓(3～4)次后，以 “彈丸”式在3 s 內向冠脈內推注替羅非班10 μg /kg，繼以 0.15 μg/(kg·min) 靜脈泵入維持至術后24 h ～36 h，據冠脈血管殘余狹窄情況，選擇球囊擴張，然后置入支架或直接支架置入。置入支架直徑按照(1.0 ～ 1.1 )∶1 進行選擇。藥物洗脫支架均完全覆蓋病變，支架釋放壓力為(14～18)atm。PCI術后出現(xiàn)無復流，用肝素鹽水沖洗血栓抽吸導管，再次送入至靶血管，經血栓抽吸導管選擇性注射硝普鈉(50～200)μg至靶血管，3 s內“ 彈丸”式注射完畢，以同樣的方法靜注硝酸甘油(100～200)μg，6 min后復查造影并評定TIMI血流及TMPG血流。術中血壓偏低時給予多巴胺升壓治療，同時給予轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療，并針對性給予降壓、降脂、控制血糖等對癥治療 。

1 .3觀察指標①臨床基本資料，包括年齡、性別、血壓、血糖、血脂、肥胖、 吸煙、發(fā)病至 PCI 時間及心力衰竭Killip分級等。②冠狀動脈造影資料和PCI相關指標，包括病變血管數(shù)目、心肌梗死部位、梗死相關血管、支架的類型。③觀察冠脈內注射藥物后首次(開始注藥后6 min)和末次(PCI 術結束前)冠狀動脈造影圖像，經兩名經驗豐富的介入醫(yī)師評估 TIMI 血流分級和 TIMI心肌組織灌注分級(TMPG)血流。TIMI血流按經典標準分為 0 ～ 3 級。TMPG 分級系統(tǒng)根據造影劑進入心肌組織微循環(huán)顯像的強度及其被清除的速度分為0 ～ 3級。④術后超聲心動圖測定的左室射血分數(shù)( LVEF) 和左室舒張末內徑( LVEDD)及術后60 d的LVEF及 LVEDD 。⑤隨訪6月主要不良心血管事件( MACE)，包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心梗、再次血運重建、心源性猝死。

2結果

2.1兩組病人臨床基本資料比較(見表 1)

表1　兩組病人臨床基本資料

2.2兩組病人冠狀動脈造影資料和PCI相關指標的比較 (見表 2)

表2　兩組病人冠狀動脈造影資料和PCI相關指標

2.3兩組血流分級情況冠脈內注射硝普鈉及硝酸甘油后首次及末次TIMI血流分級中，硝普鈉組達到 3 級以上的比例明顯高于硝酸甘油組( 分別為 71.1% vs 40.0%，77.8% vs 48.9%)；在TMPG 分級中，硝普鈉組首次及末次TMPG3 級比例均高于硝酸甘油組(分別為55.6% vs 31.1%，75.6% vs 46.7%)。詳見表3。

表3　兩組病人給藥后TIMI及TMPG血流情況　例(%)

2.4兩組病人術后及術后60 d LVEF、LVEDD 比較(見表4)

表4　兩組病人術后及LVEDD、 LVEF比較(±s)

2.5兩組術后6個月隨訪主要心臟事件(見表5)

表5　兩組術后6個月隨訪主要心臟事件 　 例(%)

3討論

急性心肌梗死是冠心病病人最主要的死亡原因之一，近年來呈明顯上升趨勢，急診PCI可有效開通阻塞血管，恢復前向血流，挽救壞死心肌，是目前國內外公認的治療AMI的最佳方法。而無復流在急診PCI中發(fā)生率高，嚴重影響AMI病人的臨床預后，目前尚無一種藥物可以完全逆轉無復流，故預防及早期識別無復流現(xiàn)象并予以處理顯得尤為重要。無復流現(xiàn)象是指冠狀動脈閉塞，血流中斷后重新恢復血流，心肌組織卻無有效灌注的現(xiàn)象，冠狀動脈造影表現(xiàn)為冠狀動脈血流明顯減慢(≤TIMI 2級 )，而無嚴重的殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等造成冠狀動脈前向血流減少的因素[5]。無復流的發(fā)病機制復雜，目前尚未完全闡明，目前認為主要與下列因素有關。①微血管病變，包括微血管遠端栓塞、微血管損傷及微血管痙攣。②心肌缺血-再灌注損傷。③血小板激活。④白細胞聚集和炎癥反應。一旦發(fā)生無復流，治療效果差，預后不佳。

急診PCI術中無復流使心肌組織得不到有效灌注，與 PCI術后正常血流的AMI病人相比更容易出現(xiàn)心室功能損害以及介入相關的其他并發(fā)癥[6-7]，可導致病人住院期間及遠期心臟不良事件發(fā)生率顯著增高 。本研究通過抽吸導管注射硝普鈉較硝酸甘油TIMI及TMPG血流改善明顯，病人心功能提高，心臟不良事件減少，與徐尚譽等[8]報道一致。

對于無復流現(xiàn)象的處理，大致分為機械性措施(主要包括血栓抽吸裝置、 遠端保護裝置等)和藥物治療措施 ( 主要是血管擴張劑的應用 )。抽吸導管在血栓負荷較重的無復流中使用廣泛，效果肯定。臨床上選擇遠端血管保護裝置，減少無復流的發(fā)生，但這些方法的療效不確切，而且增加了手術的操作難度和時間[9-10]。硝普鈉是最常用的血管擴張劑之一， 近年來治療無復流現(xiàn)象逐漸得到大家的關注。硝普鈉具有擴張動脈和靜脈平滑肌的雙重作用，作為 NO 的直接供體， 不需要微血管平滑肌細胞代謝即可產生NO，其可以擴張微血管，從而在無復流時發(fā)揮重要作用。孫家安等[11]應用血栓抽吸導管向靶病變注射硝普鈉，改善了無復流病人的冠脈血流，與本研究結果一致。而硝酸甘油需通過血管壁代謝才能產生NO，阻力小動脈卻不能使硝酸甘油代謝成 NO或亞硝基產物，故硝酸甘油對微血管的擴張作用很小。

本研究說明抽吸導管向冠狀動脈靶病變遠端注入硝普鈉可有效處理 AMI病人、急診PCI 術中出現(xiàn)的無復流現(xiàn)象， 改善冠狀動脈微循環(huán)及心肌組織水平再灌注，改善病人近遠期心功能，減少臨床事件，改善其預后。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-28)

中圖分類號：R542R256

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.025

文章編號：1672-1349(2016)07-0748-04