黃斌，張玉茹，劉連成，任春成，王敏，張志亮 (北京市肛腸醫(yī)院，北京100011)

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超聲刀痔切除術(shù)后帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果及安全性

黃斌，張玉茹，劉連成，任春成，王敏，張志亮 (北京市肛腸醫(yī)院，北京100011)

摘要：目的觀察帕瑞昔布鈉用于超聲刀痔切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。方法120例接受超聲刀痔切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔患者，將其隨機分為觀察組和對照組各60例，觀察組術(shù)后給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療，對照組給予氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛治療，比較兩組術(shù)后疼痛評分、24 h鎮(zhèn)痛滿意率和24 h尿潴留發(fā)生率，記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組與對照組相比，術(shù)后疼痛評分低、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意率高、術(shù)后24 h尿潴留發(fā)生率低(P均<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論帕瑞昔布鈉用于超聲刀痔切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：痔；超聲刀痔切除術(shù)；帕瑞昔布鈉；鎮(zhèn)痛

超聲刀痔切除術(shù)與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率少等優(yōu)點，但手術(shù)后早期仍存在明顯疼痛過程。因此，超聲刀痔切除術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛問題亟待解決。本研究采用帕瑞昔布鈉進行超聲刀痔切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6月～2015年6月北京市肛腸醫(yī)院外二科收住的120例痔患者，均符合2006版《痔臨床診療指南》中痔診斷標準的Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔。排除慢性疼痛，有非甾體類藥物過敏史，術(shù)前肝腎功能、凝血功能異常者。將所有患者隨機分為觀察組60例和對照組60例。觀察組男34例、女26例，年齡(49.42±12.71)歲，體質(zhì)量(61.92±6.91)kg，身高(165.10±7.32)cm，手術(shù)時間(24.23±6.81)min；對照組男28例、女32例，年齡(45.87±12.60)歲，體質(zhì)量(63.43±7.84)kg，身高(166.52±8.85)cm，手術(shù)時間(22.80±6.45)min。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間均具有可比性。

1.2帕瑞昔布鈉用法骶麻成功后，患者取左側(cè)臥位。采用彎止血鉗夾住3點位痔核黏膜，超聲刀V形切開同方位外痔，潛行分離、切除，直至內(nèi)痔頂端痔上動脈處，用超聲刀直接凝固、切除。采用相同方法依次處理7點、11點或其他方位的混合痔，修剪創(chuàng)面使引流通暢，確切止血，無菌敷料包扎固定，術(shù)畢。手術(shù)結(jié)束后30 min，觀察組予以帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水100 mL靜滴，晚上睡前給予帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水90 mg肌注。對照組予以氨酚羥考酮片口服，6 h服用1片，根據(jù)疼痛程度適當調(diào)整。術(shù)后第1、2天予相同劑量重復(fù)給藥。

1.3觀察方法采用視覺模擬評分法(VAS)對患者手術(shù)當天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天兩組肛門疼痛程度進行評估，比較兩組疼痛評分。記錄兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意率。觀察兩組患者術(shù)后24 h尿潴留發(fā)生率。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、出血、皮膚瘙癢、過敏反應(yīng)、心血管不良事件等。

2結(jié)果

兩組VAS評分比較見表1。觀察組、對照組術(shù)后24 h患者自評鎮(zhèn)痛滿意率分別為88.3%、65.0%，兩組比較，P<0.01。觀察組、對照組術(shù)后24 h尿潴留發(fā)生率分別為1.7%、13.3%，兩組比較，P<0.05。觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐3例、頭暈2例，對照組分別為6、3例，均未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

表1　兩組術(shù)后VAS評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.01。

3討論

痔病是肛腸外科的常見、多發(fā)病，傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)應(yīng)用手術(shù)刀、組織剪切除痔時出血較多，術(shù)野不清，手術(shù)時間較長，內(nèi)痔結(jié)扎線可引起術(shù)后異物感和肛門墜脹感。超聲刀痔切除術(shù)較傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、安全性與精確性好、術(shù)后疼痛相對較輕等優(yōu)點。但是，超聲刀痔切除術(shù)造成的肛門皮膚損傷，以及直接應(yīng)用超聲刀凝固、切除痔核黏膜，可能導(dǎo)致肛門括約肌緊張、持續(xù)性痙攣，從而引起術(shù)后疼痛。

帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，伐地昔布在臨床劑量范圍是選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑。COX-2作為環(huán)氧化酶的異構(gòu)體，由前-炎癥刺激誘導(dǎo)生成，從而推測COX-2在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)的合成過程中發(fā)揮最主要作用。COX-2選擇性抑制劑可有效降低組織(包括內(nèi)皮組織)前列腺素的生成。帕瑞昔布鈉作為新型選擇性的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，可以選擇性抑制COX-2，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素2而產(chǎn)生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛的作用。該藥起效迅速，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg后，7～13 min起效，于2 h內(nèi)達最大效果，單次給藥有效時間>6 h，每天最大劑量為80 mg[1]。帕瑞昔布鈉由于良好的鎮(zhèn)痛效果，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔科、骨科、婦科、肝膽外科、乳腺外科等多個學(xué)科領(lǐng)域[2～5]。帕瑞昔布鈉用于肛腸外科手術(shù)，尤其是超聲刀痔切除術(shù)后鎮(zhèn)痛研究很少。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，手術(shù)當天、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天疼痛評分低，術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意率高，術(shù)后24 h尿潴留發(fā)生率低，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

關(guān)于帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛機制及鎮(zhèn)痛效果報道較多。劉佩蓉等[6]報道帕瑞昔布鈉不僅能抑制外周COX-2的表達，而且能透過血腦屏障，抑制中樞COX-2的表達，具有外周和中樞雙重優(yōu)勢。帕瑞昔布鈉聯(lián)合阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少阿片類藥物用量。帕瑞昔布鈉作為目前惟一的一種水溶性選擇性COX-2抑制劑靜脈注射藥物，對COX-1無抑制作用，從而維持了胃腸道黏膜的完整性和血小板介導(dǎo)的正常凝血狀態(tài)，不會增加胃腸道的不良反應(yīng)，也不影響出血時間，因而廣泛用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉可以減弱有害刺激引起的外周和中樞的敏感化，使有害刺激引起的疼痛反應(yīng)減輕，起到減輕炎癥反應(yīng)和鎮(zhèn)痛的作用，促進患者術(shù)后恢復(fù)。張曦等[7]發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉40 mg術(shù)前或術(shù)后靜注可有效減輕乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛。湯文宇等[8]報道帕瑞昔布鈉應(yīng)用于開腹結(jié)腸癌根治術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。鄒雪芹報道帕瑞昔布鈉具有減輕腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛作用，具有維持時間較長的優(yōu)點，該藥物在傷害性刺激發(fā)生前使用比之后使用鎮(zhèn)痛效果好，與舒芬太尼等阿片類藥合用后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更好。

帕瑞昔布鈉在臨床使用中應(yīng)注意：①要評估應(yīng)用帕瑞昔布鈉患者的整體風險。用于腎功能損傷、高血壓、心臟功能不全、肝功能損傷，以及其他具有體液潴留傾向的患者時，應(yīng)予以密切觀察。②帕瑞昔布是固定間隔時間給藥，而阿片類藥物是按需給藥。③已知對磺胺類藥物超敏者應(yīng)避免使用。④帕瑞昔布鈉的適應(yīng)證是用于手術(shù)后疼痛的短期治療，使用時間以不超過3 d為宜。

綜上所述，帕瑞昔布鈉可有效減輕超聲刀痔切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，且無明顯不良反應(yīng)。

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(收稿日期：2015-08-29)

中圖分類號：R657.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0061-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.023

通信作者：張玉茹(E-mail: zhyr_11@163.com)

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(首發(fā)2014-3-7025)；北京市西城區(qū)優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項目(20140048)。