孔勇，黃暉，林樹潮(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西梧州543001)

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右腋下小切口微創(chuàng)手術治療房、室間隔缺損臨床觀察

孔勇，黃暉，林樹潮(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西梧州543001)

摘要：目的探討右腋下小切口微創(chuàng)手術治療房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)的效果。方法選擇ASD患者42例、VSD患者26例，均進行右腋下小切口微創(chuàng)手術，記錄手術時間、體外循環(huán)時間、術后48 h引流量、二次開胸止血例數(shù)等；術后隨訪12個月，觀察切口愈合及并發(fā)癥情況。結(jié)果68例患者均順利完成手術，無術中死亡，無二次開胸止血。ASD、VSD患者手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輸血量、術后48 h引流量、ICU滯留時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后均完成12個月隨訪，均未發(fā)生殘余反流、瓣膜反流及完全房室傳導阻滯；切口均甲級愈合，均未形成明顯瘢痕。結(jié)論經(jīng)右腋下小切口微創(chuàng)手術治療ASD、VSD效果均較好。

關鍵詞：房間隔缺損；室間隔缺損；心臟微創(chuàng)手術；右腋下小切口；胸骨正中切口

房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)是常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的4%～5%，且單純VSD發(fā)病率高于ASD[1]。ASD、VSD傳統(tǒng)的治療方法為體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補，但具有創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、 胸廓穩(wěn)定性差等缺點[2]。 微創(chuàng)手術是21世紀心臟外科的發(fā)展方向之一，是在傳統(tǒng)手術的基礎上發(fā)展起來的、創(chuàng)傷更小的新興技術，其核心是減輕心臟手術創(chuàng)傷[3]。胸骨小切口、腋下小切口、側(cè)胸壁小切口、胸骨旁切口等是目前心臟微創(chuàng)手術常用切口[3,4]。我們自2006年開始施行經(jīng)右腋下小切口微創(chuàng)手術治療ASD、VSD，效果均較好?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院2006年1月～2013年6月收治的ASD患者42例(ASD組)，男26例、女16例，年齡1.5～15(9.3±5.9)歲，體質(zhì)量6.5～54(41.2±10.3)kg，合并輕中度肺動脈高壓24例，心胸比值0.50～0.68；VSD患者26例(VSD組)，包括膜部18例、干下型5例、肺動脈瓣狹窄3例，男16例、女10例，年齡1.6～15(9.4±3.4)歲，體質(zhì)量6.9～55(40.5±11.2)kg，合并輕中度肺動脈高壓20例，心胸比值0.51～0.62。入選標準：①年齡≤15歲，體質(zhì)量<60 kg；②經(jīng)心臟彩超、X線胸片、心電圖、MRI、右心導管等聯(lián)合檢查確診；③具有微創(chuàng)心臟手術適應證。排除標準：①缺損直徑≤3 mm，無臨床癥狀，有自愈可能；②合并中量以上的瓣膜反流；③嚴重肺動脈高壓，靜息時發(fā)紺、肺血管阻力>10 U/m2或肺/體循環(huán)血管阻力比值>0.75；④合并其他不能修復的復雜心臟畸形；⑤嚴重肝腎功能損害。

1.2手術方法患者均采用單腔氣管插管、Drager麻醉機、靜吸復合麻醉；手術均在體外循環(huán)下進行，全身淺、中度低溫，冷血或冷晶體主動脈根部灌注，不停跳者不灌注，心內(nèi)操作完成即刻復溫，完成后排氣復跳，輔助后停機撤離。具體步驟：術前根據(jù)年齡、體質(zhì)量、胸廓大小等選擇右腋下直切口61例、斜切口7例。右腋下直切口患者左側(cè)臥位，左腋下墊枕抬高右側(cè)胸壁，右上肢上抬或平展，沿右腋中線切口，以平行右乳頭線做垂直交叉點定位，切口點上占2/3、下占1/3，切口長度5～7 cm，第4肋間進胸，不切斷肋骨，剪開心包邊緣縫合在紗布墊上，用兩把開胸器交叉撐開肋骨，建立體外循環(huán)。右腋下斜切口即在右腋中線與右乳頭線交叉點向右乳頭下方5～7 cm斜行切口，其余操作同直切口。心內(nèi)直視手術:切開右心房(干下型室間隔缺損切開肺動脈或右室流出道)探查，經(jīng)三尖瓣采用自體心包片或直接縫合修補缺損。心臟復搏后直視下觀察確定無明顯殘余分流，拔除主動脈、腔靜脈插管，關胸前縫合心包，放置胸腔引流管。機械通氣，監(jiān)測生命體征并給予相應處理。術后胸腔引流血量200 mL/h連續(xù)3 h者進行二次開胸止血[5]。

1.3相關指標觀察記錄手術時間(從皮膚切開至切口縫合)、體外循環(huán)時間(從開始轉(zhuǎn)機至拔出主動脈插管)、主動脈阻斷時間、術后48 h引流量、二次開胸止血例數(shù)、ICU滯留時間、住院時間。術后隨訪12個月，觀察切口愈合情況；每兩個月進行心電圖、經(jīng)食管或經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以明確是否出現(xiàn)房室傳導阻滯、瓣膜反流、殘余分流等并發(fā)癥。切口愈合情況評價標準及并發(fā)癥診斷標準均參照第八版《外科學》。

2結(jié)果

68例均順利完成手術，無術中死亡，無二次開胸止血，均順利出院。ASD、VSD患者術中均未輸血，兩者手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輸血量、術后48 h引流量、ICU滯留時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。術后均完成12個月隨訪，均未發(fā)生殘余反流、瓣膜反流及完全房室傳導阻滯；切口均甲級愈合，均未形成明顯瘢痕。

表1　兩組相關指標比較±s)

3討論

ASD、VSD的外科手術率居各種先天性心臟病之首。一般認為，無癥狀的單純ASD患者應于3～5歲擇期手術矯治，出現(xiàn)充血性心力衰竭、反復肺部感染、容量超負荷、肺/體血流量比值>1.5的無癥狀者可于嬰兒期行ASD修補術，缺損直徑<5 mm(無血流動力學意義)者可能終生不需手術[4,5]。約30%單純VSD患者在嬰兒期即有嚴重癥狀，如喂養(yǎng)困難、藥物難以治療的充血性心力衰竭、反復肺部感染等，需及時手術治療；合并肺動脈高壓、缺損直徑較大者，為防止肺動脈高壓病變發(fā)展而影響手術療效，應于嬰兒期手術治療；大量左向右分流的VSD，即使在嬰兒期也主張盡可能行閉合手術。胸骨正中切口心臟直視下修補是治療ASD、VSD的傳統(tǒng)手術方式，具有手術視野顯露良好、避免肺臟擠壓和損傷等優(yōu)點，但手術過程中需斷開胸骨、打開胸廓，組織創(chuàng)傷大、出血多，破壞胸廓穩(wěn)定性，易導致胸骨及胸骨后感染，造成肺功能紊亂，術后恢復慢；由于手術切口大，易留疤痕，影響美觀，尤其對年輕女性患者[6,7]。

自1992年Wilson等[8]報道經(jīng)部分胸骨切開施行心臟手術以來，微創(chuàng)心臟手術迅速發(fā)展；微創(chuàng)手術不破壞胸廓完整性，具有切口美容、術中出血少、對患者心理創(chuàng)傷小等優(yōu)點。近年來隨著心臟微創(chuàng)手術技術的口益成熟、手術設備的不斷更新、術中灌注低溫肺保護液以預防肺部并發(fā)癥等方法的應用，心臟微創(chuàng)手術適應證逐漸擴大，如VSD、ASD、肺動脈狹窄、三房心、右室雙腔心、部分型肺靜脈異位連接、法樂四聯(lián)癥、左房黏液瘤、二尖瓣置換等[9]。此外，先天性心臟病合并畸形或疾病(如動脈導管未閉、永存左上腔、右室流出道狹窄等)以往被認為是右胸小切口手術相對禁忌證，目前已有應用微創(chuàng)手術成功治療上述疾病的報道[10]。但是，術前診斷不明確，X線提示存在右側(cè)胸膜嚴重粘連、合并肺血管發(fā)育極差或左肺動脈起始部明顯狹窄的法洛四聯(lián)癥及更復雜的先天心臟畸形等仍為心臟微創(chuàng)手術的絕對禁忌證[10]；對于雙向格林術或合并左側(cè)肺發(fā)育不良、重度肺動脈高壓、近期合并感染及<3個月的先天性心臟病患兒也應謹慎選擇心臟微創(chuàng)手術。此外，微創(chuàng)切口術野顯露較小，手術難度大，術中遇意外情況不易處理[11～13]。

右腋下小切口是心臟微創(chuàng)手術常用切口，以直切口應用最多，斜切口應用較少。右腋下斜切口與腋下皮膚的紋理和胸壁神經(jīng)走行大致平行，術后瘢痕輕，無明顯感覺障礙，手術不損傷胸長神經(jīng)和動脈，不切斷乳腺淋巴回流路線，目前雖無長期隨訪資料，但理論上不影響乳腺發(fā)育[14]，更適用于年輕女性患者(本研究7例采用斜切口者均為女性)；但右腋下斜切口暴露心臟的位置較正中切口深，建立體外循環(huán)也較正中切口更困難。經(jīng)右腋下小切口微創(chuàng)手術順利建立體外循環(huán)是個難點。我們的經(jīng)驗是首先找準第4肋間，但在皮膚上畫線定位的方法不可取，最準確的辦法是切開皮下組織，找到鎖骨，鎖骨下方即為第2肋間，向下數(shù)至第4肋間即可。自第4肋間進胸能充分顯露主動脈、右心房及右心室，對傳統(tǒng)經(jīng)右心房、房間隔入路的心臟手術均能順利完成；同時不增加體外循環(huán)、主動脈阻斷和手術時間，不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。懸吊心包時，將兩側(cè)心包切緣分別縫吊于紗布邊緣，牽拉紗布并固定于撐開器下方以獲得良好的手術視野顯露。對于成人及胸廓較寬的患兒建立體外循環(huán)時，主動脈顯露深，常規(guī)插管易出危險。我們將主動脈插管用大彎鉗夾緊插入，使柔軟的主動脈插管不易打彎，均順利完成插管。當出現(xiàn)因找錯肋間或術野深導致下腔套帶困難時，我們采用氣管插管代替下腔插管，用氣管插管的氣囊代替套帶，效果較好。此外，上腔靜脈插管的位置應縫合在上腔靜脈近右心房處而不是右心耳，并用直角管。

本研究68例ASD、VSD患者均給予右腋下小切口微創(chuàng)手術，均順利完成手術并痊愈出院；ASD、VSD患者手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輸血量、術后48 h引流量、ICU滯留時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義；術后均完成12個月隨訪，均未發(fā)生殘余反流、瓣膜反流及完全房室傳導阻滯，切口均甲級愈合，均未形成明顯瘢痕。上述結(jié)果提示右腋下小切口微創(chuàng)手術治療ASD、VSD效果均較好。

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(收稿日期：2015-12-09)

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.014

基金項目：賀州市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(0807001Y)。