王燕，卜范峰，榮寶海，王猛，陳希琦，梅笑玲，高善語，遲春華，周永坤(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟南50014； 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院； 濟南金域醫(yī)學(xué)檢驗中心有限公司)

?

清腸合劑保留灌腸防治腹部手術(shù)后腸粘連效果觀察

王燕1,2*，卜范峰3，榮寶海2，王猛2，陳希琦2，梅笑玲2，高善語2，遲春華2，周永坤2(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟南250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3 濟南金域醫(yī)學(xué)檢驗中心有限公司)

摘要：目的探討清腸合劑保留灌腸防治腹部手術(shù)后腸粘連的臨床效果。方法選擇行腹部手術(shù)患者60例，隨機分為觀察組、對照組各30例。兩組術(shù)后均給予禁食、補液、抗感染等對癥支持治療，必要時行持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)；觀察組在此基礎(chǔ)上給予清腸合劑保留灌腸，連續(xù)灌腸1周。記錄治療期間兩組首次出現(xiàn)腸鳴音時間、首次排氣時間、首次排便時間，以及術(shù)后7天發(fā)生切口感染、切口裂開、肺部感染等并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組腸粘連發(fā)生情況。結(jié)果與對照組比較，觀察組術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯縮短(P均<0.05)，兩組術(shù)后切口感染、切口裂開及肺部感染發(fā)生率比較P均>0.05。術(shù)后隨訪1年，觀察組發(fā)生腸粘連5例，對照組16例，兩組比較P<0.05。結(jié)論清腸合劑灌腸可促進腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腸粘連；清腸合劑；保留灌腸

腹部手術(shù)后腹腔粘連是臨床常見的醫(yī)源性并發(fā)癥，單次開腹術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率高達93%[1]。再次腹腔手術(shù)雖能在一定程度上改善腹腔粘連，但腹腔粘連一旦形成，很難通過二次手術(shù)根治，且術(shù)后復(fù)發(fā)率90%以上[2]。目前預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的方法有多種，如手術(shù)技術(shù)的改進及新手術(shù)器材的應(yīng)用，術(shù)中腹腔抗生素灌注、放置腸間隔離物，腹腔應(yīng)用抗凝藥物或術(shù)后應(yīng)用抗凝、促纖溶藥物等，但效果均不甚理想。2014年1月～2015年1月，我們采用清腸合劑防治腹腔手術(shù)后腸粘連，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹部手術(shù)患者60例，男32例、女28例，年齡(44.40±13.59)歲；行闌尾切除術(shù)31例，肝膽手術(shù)5例，胃部手術(shù)16例，胰腺手術(shù)3例，剖腹探查術(shù)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；術(shù)后麻醉蘇醒良好，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重重要臟器疾病或血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾??；無精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)后因內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等因素造成的機械性腸梗阻，腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等造成的麻痹性梗阻或絞窄性腸梗阻；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬锍煞诌^敏；近期結(jié)直腸吻合術(shù)后或有灌腸禁忌證；合并惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女。將患者隨機分為觀察組、對照組各30例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2治療方法兩組術(shù)后均給予禁食、補液、抑酸、抗感染等對癥支持治療，必要時給予持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予清腸合劑(魯藥自制Z01080527)保留灌腸。清腸合劑組方：大黃15 g、芒硝30 g、枳實15 g、厚樸30 g、炒萊菔子30 g、木香15 g、炒桃仁12 g、赤芍15 g。灌腸方法：取清腸合劑200 mL混勻，加熱至37 ℃，倒入一次性灌腸器?；颊呷∽髠?cè)位，屈髖屈膝，用石蠟油(或香油、軟皂液等)潤滑灌腸器，待肛門括約肌松弛后，緩緩插入肛門約20 cm，緩慢推入藥液，并保留2 h以上。術(shù)后6 h開始，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察治療期間記錄患者術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時間、首次排氣時間、首次排便時間，以及術(shù)后7天切口感染、切口裂開、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1年，行腹部彩超確定是否發(fā)生腸粘連。

2結(jié)果

與對照組比較，觀察組術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯縮短(P均<0.05)，見表1。對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、切口裂開1例、肺部感染2例，觀察組分別為1、0、0例，兩組比較P均>0.05。術(shù)后隨訪1年，觀察組出現(xiàn)腸粘連5例，對照組為16例，兩組比較P<0.05。

表1　　　　兩組術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音、首次排氣、

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

腸粘連主要指腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間發(fā)生的異常黏附[3]。目前腹腔手術(shù)后腸粘連的發(fā)生機制尚不完全清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生機制與組織缺血、損傷、異物刺激引發(fā)的局部過度炎癥反應(yīng)以及由此導(dǎo)致的腹膜纖溶活性降低、腹膜纖維蛋白膠狀物形成和溶解動態(tài)平衡失調(diào)、組織纖維蛋白酶原激活劑活性降低、纖維蛋白酶原抑制劑活性增高有關(guān)。任何原因引起的腹膜損傷均可導(dǎo)致腸粘連發(fā)生[4～6]，故腹腔手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率較高。輕度腸粘連可引起慢性腹痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻、不孕不育等，需再次手術(shù)解除粘連。

近年研究發(fā)現(xiàn)，提高手術(shù)操作技巧及應(yīng)用腔鏡等微創(chuàng)設(shè)備能較大限度地減輕腹膜創(chuàng)傷，但仍不能避免術(shù)后腸粘連的形成[7]。目前西醫(yī)對行腹部手術(shù)者術(shù)后常規(guī)給予非甾體類消炎藥、皮質(zhì)激素、鈣通道阻滯劑等藥物[8，9]，能在一定程度上減輕腹腔臟器組織反應(yīng)，增強腸系膜及腸管順應(yīng)性，維持腸道正常蠕動，預(yù)防腸粘連。但其副作用較多，不能長期大量使用。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后腸粘連歸屬于“積聚”、“腹痛”、“關(guān)格”、“癥瘕”、“腸結(jié)”等辨證范疇。涉及的臟腑主要有肝膽脾胃、大小腸及膀胱，絕大部分是腑。腹部手術(shù)損傷腸絡(luò)，必有離經(jīng)之血殘留腹腔，形成蓄血，日久結(jié)成有形之物，或壓迫腸管，或使腸管相互粘連，阻礙腑氣通降，妨礙胃腸正常蠕動，通降受阻，不通則痛，故腹痛作矣。故認(rèn)為腸粘連的發(fā)病病機與經(jīng)脈損傷致氣滯血瘀、熱邪閉郁、腸管功能紊亂、腸腑通降下行功能失常、滯塞不通等有關(guān)。

大承氣湯出自于張仲景的《傷寒論》，由大黃、厚樸、枳實和芒硝四味組成。大黃為方中君藥，主要治療陽明腑實、熱結(jié)旁流、里熱實證之熱厥、痙病、發(fā)狂等。根據(jù)腹部手術(shù)患者術(shù)后易留瘀敗血、積滯化熱，本院自制劑清腸合劑在大承氣湯原方基礎(chǔ)上加入炒萊菔子、木香、炒桃仁、赤芍以加強活血祛瘀、行氣消脹之功。方中大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯。芒硝瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅。大黃、芒硝配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之力益俊。佐以厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞，炒萊菔子消食除脹，木香行氣止痛、健脾消食，赤芍、桃仁潤腸通便、活血祛瘀。諸藥合而用之，既能通里攻下、消痞除滿、活血化瘀，又能通降下行胃腸氣機，促進術(shù)后胃腸蠕動，預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可增加胃腸道蠕動，承順胃氣下行，調(diào)節(jié)胃腸運動，有助于各種毒性物質(zhì)的排出，顯著抑制腸源性內(nèi)毒素血癥，其作用機制可能與抑制炎性細胞因子的釋放，清除氧自由基，保護心、肝、腎等多臟器有關(guān)[10]；提高機體細胞免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)淋巴細胞增殖，重建促炎與抗炎細胞因子的平衡，減輕全身炎癥反應(yīng)，促進肺部抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)促炎介質(zhì)-抗炎介質(zhì)的平衡。其中，大黃能夠增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進排便；對多種革蘭氏陽性菌和陰性菌均有抑制作用[11,12]。芒硝存留腸內(nèi)成為高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分吸收，使腸內(nèi)容積增大，引起機械刺激，促進腸蠕動而助排便。枳實能緩解小腸痙攣，可使胃腸收縮節(jié)律增加[13]。厚樸能夠興奮腸管，促進腸蠕動，對多種菌群有抑制作用[14]。炒萊菔子能明顯對抗腎上腺素對兔離體回腸節(jié)律性收縮的抑制；木香對胃腸道有興奮或抑制的雙向作用，能促進消化液的分泌；赤芍可解除腹部攣急，對兔離體或在位腸管有興奮作用，還具有抗炎、解熱作用[15]。桃仁可潤腸緩下，此外還具有祛瘀血及抗炎作用。綜上，清腸合劑能清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，興奮腸管、促進腸蠕動，減輕機體炎癥反應(yīng)，促進愈合，減少并發(fā)癥，預(yù)防腸粘連發(fā)生。此外，中藥灌腸藥物可直接經(jīng)腸黏膜吸收，利用率高；避免口服給藥對胃的刺激，患者依從性高。

本研究觀察組腹部手術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時間、首次排氣時間和首次排便時間明顯短于對照組；腸粘連發(fā)生率明顯低于對照組，證實清腸合劑保留灌腸能促腹部術(shù)后胃腸蠕動，預(yù)防腸粘連發(fā)生。但本研究樣本量相對較小，還有待于加大樣本進一步研究證實。

參考文獻：

[1] Arung WM, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions[J]. World J Gastroenterol, 2011,17(41):4545-4553.

[2] Bruggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, et al. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options[J]. Dtsch Arztebl Int, 2010,107(44):769-775.

[3] Hackethal A, Sick C, Szalay G, et al. Intra-abdominal adhesion formation: does surgical approach matter? Questionnaire survey of South Asian surgeons and literature review[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2011,37(10):1382-1390.

[4] Tokita Y, Yuzurihara M, Satoh K, et al. The cholinergic nervous system plays an important role in rat postoperative intestinal adhesion[J]. Surgery, 2008,143(2):226-232.

[5] Awonuga AO, Fletcher NM, Saed GM, et al. Postoperative adhesion development following cesarean and open intra-abdominal gynecological operations: a review[J]. Reprod Sci, 2011,18(12):1166-1185.

[6] Hellebrekers BW, Kooistra T. Pathogenesis of postoperative adhesion formation[J]. Br J Surg, 2011,98(11):1503-1516.

[7] Ten Broek RP, Kok-Krant N, Bakkum EA, et al. Different surgical techniques to reduce post-operative adhesion formation: a systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod Update, 2013,19(1):12-25.

[8] Allahverdi TD, Allahverdi E, Yayla S, et al. The comparison of the effects of ellagic acid and diclofenac sodium on intra-abdominal adhesion: an in vivo study in the rat model[J]. Int Surg, 2014,99(5):543-550.

[9] Akdeniz Y, Tarhan OR, Barut I. Can dexpanthenol prevent peritoneal adhesion formation? An experimental study[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2007,13(2):94-100.

[10] 耿耘,彭春榮,馬超英,等.大承氣湯及其不同部位治療內(nèi)毒素血癥的藥效機理研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(4):748-750.

[11] 王新勝.瀉下法與大黃的臨床應(yīng)用體會[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(12):70-72.

[12] 張發(fā)艷,王世軍,韓冰冰,等.大黃對實熱證模型大鼠肝基因表達譜的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(11):2297-2301.

[13] 謝明征,胡志祥,齊清會.大承氣湯對MODS大鼠小腸肌層的保護作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(4):365-369.

[14] 歷淑芬,杜偉鋒,趙耀東,等.大承氣湯的質(zhì)量控制研究[J].中國新藥雜志,2012,21(22):2674-2678.

[15] 張啟榮,朱克剛,彭吉霞,等.大承氣湯對兔離體十二指腸平滑肌活動的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2011,18(1):24-25.

(收稿日期：2015-10-18)

中圖分類號：R656

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.013

通信作者：周永坤(E-mail： zhouyongkun@126.com)

基金項目：山東省自然科學(xué)基金資助項目(ZR2015HL110)。

*：山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級博士研究生