周玉祥 藍博文 黃春榆 饒紅萍 李麗紅 代海洋

516001，惠州市中心人民醫(yī)院放射科

64排螺旋CT冠狀動脈血管成像診斷冠狀動脈-肺動脈瘺的應用價值

周玉祥 藍博文 黃春榆 饒紅萍 李麗紅 代海洋

516001，惠州市中心人民醫(yī)院放射科

目的 評價64排螺旋CT三維重組技術診斷冠狀動脈-肺動脈瘺（CPF）的應用價值。方法 回顧性分析20例行64排螺旋CT冠狀動脈血管成像的CPF患者的資料，其圖像行容積再現(xiàn)、多平面重組、曲面重組、最大密度投影，分析CPF的檢出率、異常血管的CT特征及多排螺旋CT的診斷意義。結果 CPF血管起源：左冠狀動脈分支或左圓錐支11例，左冠狀動脈分支及右圓錐支（或左右圓錐支）7例，右圓錐支1例，雙側冠狀動脈多分支1例。異常血管形態(tài)：迂曲擴張血管網(wǎng)19例，單純擴張血管1例，匍匐于肺動脈壁20例；合并囊狀動脈瘤5例，梭形動脈瘤1例。肺動脈瘺口的位置：主肺動脈左側壁14例，左前壁1例，前壁2例，左側壁和前壁1例，左前壁和右側壁1例，未見明確瘺口1例。瘺口的CT特征：開窗征17例，射血征8例，煙霧征3例，飄帶征1例，等密度征10例。結論 多排螺旋CT重組技術可清晰顯示CPF的異常血管及瘺口特征，為臨床診治提供重要信息，可作為診斷的首選方法。

冠狀動脈疾??；肺動脈；體層攝影術，X線計算機；動脈-動脈漏

Fund program:Science and Technology Planning Projects of Huizhou City（2014Y039）

冠狀動脈-肺動脈瘺（coronary artery-pulmonary fistula，CPF）是冠狀動脈主干或其分支與肺動脈的異常相通，形成冠狀動脈捷路，是一種少見的先天性冠狀動脈畸形。CPF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診，但隨著多排螺旋CT血管成像成為冠狀動脈疾病的常規(guī)篩查手段，檢出CPF患者逐漸增多。本研究回顧性分析了20例CPF患者的影像及臨床資料，旨在探討該病的CT特征及其診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集本院2010年7月至2015年6月接受多排螺旋CT冠狀動脈血管成像（multi-slice spiral CT coronary angiography，MSCTCA）檢查的20例CPF患者資料，其中，男性13例、女性7例，年齡1～85歲，平均年齡（50．4±20．9）歲。臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛者13例，心前區(qū)不適2例，心電圖疑前壁心肌梗死1例，頭痛暈厥1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例，小兒患者2例；所有CPF患者均無其他心臟畸形。所有患者皆于檢查前簽署了《造影劑使用知情同意書》。

1．2 儀器與方法

采用美國GE公司的Lightspeed 64排螺旋CT掃描儀。成人掃描前控制心率＜70次/min，＞70次/min者予口服倍他樂克（阿斯利康藥業(yè)有限公司，中國）25～50 mg。掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下方20 mm，吸氣后1次屏氣完成掃描。使用非離子對比劑碘帕醇（370 mg I/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司），用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，首先采用小劑量的20ml對比劑和20 ml生理鹽水在主動脈根部行同層動態(tài)掃描，繪制出時間-密度曲線，算出主動脈的強化峰值時間，根據(jù)該值設定延遲時間，再行大劑量對比劑進行全冠狀動脈掃描，對比劑劑量為60～80 ml，鹽水40 ml，速率5 ml/s。掃描參數(shù)：機架轉速0．35s/轉，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512，層厚0．625 mm，層間距0．625 mm，管電壓120 kV，管電流500～650 mA，螺距依據(jù)檢查時心率自動匹配。

小兒患者掃描前1～1．5 h口服倍他樂克1～2 mg/kg控制心率，不能配合者給予口服10%水合氯醛（惠州市中心人民醫(yī)院，中國）0．2～0．3 ml/kg，鎮(zhèn)靜后平靜呼吸時進行掃描，并用捆縛帶適當固定患兒胸部。采用回顧性心電門控技術，掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面下方20 mm。使用非離子對比劑碘帕醇（370 mg I/ml），用雙筒高壓注射器經(jīng)下肢靜脈注入，注射劑量為1．0～2．0 ml/kg，速率0．5～1．5 ml/s，再以相同速率注入鹽水10 ml，延遲14～17 s掃描。掃描參數(shù)：機架轉速0．35 s/轉，視野200 mm×200 mm，矩陣512×512，層厚0．625 mm，層間距 0．625 mm，管電壓 80～100 kV，管電流100～200 mA（視體重而定）。

原始數(shù)據(jù)采用標準重建函數(shù)重建，重建時相選擇40%～50%和70%～80%的心動周期（R-R間期），每間隔5%進行重建，從中篩選出最佳圖像用于血管評價。數(shù)據(jù)傳至ADW4．4后處理工作站（美國GE公司），挑選影像質量最佳的時相行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）和最大密度投影（maximum intensityprojection，MIP）。

1．3 圖像評估

所有MSCTCA圖像均由2位超過6年診斷心血管CTA經(jīng)驗的醫(yī)師進行評價，觀察冠狀動脈的成像質量，異常血管的起源、數(shù)目、走行、形態(tài)、瘺口情況、肺動脈粗細，分別給出診斷意見，意見分歧時協(xié)商達成共識。

2 結果

CPF的MSCTCA影像表現(xiàn)：①異常血管起源：左冠狀動脈分支或左圓錐支11例，左冠狀動脈分支及右圓錐支（或左右圓錐支）7例，右圓錐支1例，雙側冠狀動脈多分支1例。②異常分支血管數(shù)目：1支冠狀動脈分支起源異常12例，2支異常7例（圖1），2支以上異常1例。③異常血管走行與形態(tài)：紆曲擴張血管團19例，單純擴張血管1例，匍匐于肺動脈壁20例（圖1中A）；合并囊狀動脈瘤5例，梭形動脈瘤1例。④瘺口的位置、數(shù)目和大小：主肺動脈左側壁14例（圖1～4），左前壁1例，前壁2例，左側壁和前壁1例，左前壁和右側壁1例，未見明確瘺口1例。有1個瘺口者11例，有2個瘺口者5例，有3個瘺口者2例，有6個瘺口者1例，篩孔狀瘺口1例?？蓽y量瘺口33個，大小0．8～5．2 mm，平均（2．36±1．13）mm。⑤增強掃描瘺口的CT表現(xiàn)：冠狀動脈異常血管與肺動脈間管壁缺損（開窗征）17例（圖2），瘺口肺動脈側對比劑呈噴射狀流入（射血征）8例（圖3），呈煙霧狀彌漫（煙霧征）3例（圖4中A），呈帶狀緊貼肺動脈內側壁（飄帶征）1例（圖4中B），瘺口肺動脈側與異常血管管腔密度相當（等密度征）10例（圖2）。⑥肺動脈粗細：與升主動脈管徑比較，肺動脈輕度增粗1例。

圖1 容積再現(xiàn)示冠狀動脈-肺動脈瘺的迂曲擴張血管 患者男性，34歲，圖中，A：匍匐于主肺動脈壁的異常曲張血管及瘤樣改變（白色箭頭）；B：源自兩側圓錐支的異常血管（黑色箭頭）。Fig.1 Volume rendering showed tortuous dilatation of blood vessels of coronary artery-pulmonary fistula

圖2 冠狀動脈-肺動脈瘺多發(fā)瘺口患者的CT圖像 患者男性，43歲，圖中，A～D：主肺動脈多發(fā)瘺口和瘺口開窗征、等密度征（白色箭頭）。Fig.2 CT images of multiple fistula in a patient with coronary artery-pulmonary fistula

圖3 冠狀動脈-肺動脈瘺的曲面重組、最大密度投影CT圖像 患者男性，55歲，圖中，A：曲面重組圖像，示瘺口射血征（黑色箭頭）；B：最大密度投影圖像，示主肺動脈前迂曲血管、血管瘤（白色箭頭）和瘺口射血征（黑色箭頭）。Fig.3 CT images showed curved planar reconstruction and maximum intensity projection of coronary artery-pulmonary fistula

圖4 冠狀動脈-肺動脈瘺患者主肺動脈內對比劑造影的CT圖像 圖中，A：患者男性，46歲，CT圖示主肺動脈左側異常血管及瘺口周圍煙霧征（黑色箭頭）；B：患者男性，54歲，CT圖示主肺動脈左側紆曲血管及鄰近肺動脈壁內側飄帶征（黑色箭頭）。Fig.4 CT images showed contrast media into the main pulmonary artery of coronary artery-pulmonary fistula

3 討論

3．1 CPF的發(fā)生率及臨床特點

CPF形成的原因多為先天性，少數(shù)為后天性[1]，在臨床上絕大部分為先天性，是由于胚胎期心肌中血管竇間隙的發(fā)育異常所致。CPF是冠狀動脈瘺的最常見類型，文獻報道CPF占冠狀動脈瘺的50%～90．2%[2－4]，占MSCTCA檢查的0．15%～0．44%[3，5－6]，其檢出率高低不等，推測與入選研究的人群有關，不同的醫(yī)院重點收治心臟疾病的患者不同，可能會造成篩選的偏移。

CPF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其癥狀、體征等臨床表現(xiàn)與瘺口大小、病史長短所致的血流動力學改變有關，瘺口小、分流量少時，可出現(xiàn)不典型輕度胸悶、胸痛或無明顯癥狀，甚至體檢時才發(fā)現(xiàn)；當瘺口大或合并異常血管擴張、動脈瘤形成，導致竊血量大，尤其在舒張期，更易導致心肌缺血[6]，產(chǎn)生癥狀的年齡一般在18～20歲[7]，而中老年人易誤診為冠心病。本研究中，40歲以上患者占85%（17/20），除1例為體檢發(fā)現(xiàn)外，臨床表現(xiàn)以胸悶、胸痛、心前區(qū)不適為主，大多數(shù)擬診為冠心病，所以臨床上如果能夠通過方便、快捷、無創(chuàng)的方法早期發(fā)現(xiàn)和診斷，將對治療CPF具有重要的指導意義。

3．2 MSCTCA重組技術顯示CPF的優(yōu)勢

MSCTCA不僅可清楚顯示異常血管的起源、走行、形態(tài)，明確其與肺動脈的解剖關系，而且結合MPR等技術，絕大多數(shù)可以明確瘺口位置、數(shù)目和大小。VR可直觀、立體、準確顯示異常血管網(wǎng)，明確是否合并動脈瘤或瘤樣擴張，但不能顯示瘺口情況。本研究中的病例異常血管起源主要由左冠狀動脈分支或左圓錐支參與，而右側冠狀動脈參與較少，這與文獻報道的右冠狀動脈參與較多是不同的[8]，推測原因可能與篩查人群或統(tǒng)計病例源不同有關。MPR圖像效果有賴于操作者的技巧，對于瘺口的顯示最好，可以測量其大小、顯示管腔情況，但對于走行紆曲的血管顯示能力有限，結合MIP可以在一定程度上顯示扭曲血管的管腔和解剖位置。CPR雖然能拉直血管，顯示管壁、管腔，但對于扭曲血管的解剖定位顯示欠佳。因此，顯示CPF最好的圖像后處理技術是VR、MPR、MIP。MSCT對診斷CPF雖然有較高的準確性，但也存在不足，首先難于顯示較小瘺口，特別是篩孔狀瘺口；其次顯示瘺口與適當?shù)膾呙钑r間、對比劑注射時間長短、肺動脈對比劑排空快慢等因素有關，只有在適當掃描時間上，瘺口肺動脈側對比劑基本排完，冠狀動脈側壓力較高，對比劑較濃，才可見對比劑漏入肺動脈內，否則除非直接顯示管壁缺損口外CT只能診斷血管異常；再者MSCT對患者心率、呼吸要求較高，心率較快或心律不齊患者重組圖像往往顯示不佳，也可能出現(xiàn)漏診，特別是瘺血管纖細、瘺口較小時漏診可能性較大。

3．3 CPF的CT影像學表現(xiàn)

CPF的CT征象與畸形血管團的形態(tài)、范圍、瘺口的大小、CT掃描的時間等有關，VR可立體、直觀顯示異常血管網(wǎng)，明確異常血管與周圍結構的三維關系，CT表現(xiàn)為血管走行紆曲、擴張，異常血管網(wǎng)沿主肺動脈壁爬行，稱之為附壁征。本研究中的病例100%顯示擴張紆曲血管團和附壁征，對CPF具有高度的提示作用，可作為擬診CPF的首要征象。軸位圖像與MPR可發(fā)現(xiàn)瘺口，瘺口多位于主肺動脈左側壁，并可測量大小，本研究中僅有1例未能確定瘺口，可能因瘺口小而不能顯示。瘺口在MPR上表現(xiàn)為管壁中斷，兩邊血流直接相通，在不同的掃描時間表現(xiàn)為瘺口兩邊對比劑的密度、壓力不同，故CT上可以出現(xiàn)不同的特征性表現(xiàn)：開窗征、射血征、煙霧征、飄帶征、等密度征。①開窗征：瘺的最直接征象，MPR重組位置恰當，表現(xiàn)為管壁中斷，可以直接測量兩端的距離，此征象在本研究病例中占95%（19/20）。②射血征：在適當掃描時間上瘺口肺動脈側對比劑基本排完，冠狀動脈側壓力較高，對比劑較濃，通過瘺口時表現(xiàn)為水柱狀或噴泉狀射向肺動脈側，多為瘺口較小。此征象對診斷CPF具有特征性，在本研究病例中占40%（8/20）。③煙霧征：表現(xiàn)為瘺口的肺動脈側見漏出對比劑呈煙霧狀彌散，其機理可能基于掃描時間上肺動脈對比劑量較冠狀動脈明顯減少或排完，并且瘺口較大或畸形血管團較粗大，冠狀動脈側血流壓力不太高，瘺入肺動脈的對比劑流速較多、較慢，被肺動脈血沖散所致。此征象在本研究病例中僅占15%（3/20）。④飄帶征：表現(xiàn)為無明顯對比劑的肺動脈管壁內側見帶狀對比劑影，管壁外側見畸形血管團，其機理可能為瘺口多而細，呈篩孔狀，瘺入對比劑被肺動脈血流局限于管壁旁，軸位顯示呈條狀高密度，冠狀動脈造影可顯示漏入肺動脈的對比劑。本研究中僅見1例，占5%（1/20）。⑤等密度征：主要與掃描時間相對過早、對比劑注射時間過長或肺動脈對比劑排空慢等因素有關，表現(xiàn)為瘺口兩側血液密度相當，肉眼無法分辨，只能靠管壁低密度線中斷而診斷。本研究病例50%（10/ 20）顯示此征。以上各征象顯示率與文獻報道[5]相近，本研究病例新發(fā)現(xiàn)飄帶征，其中開窗征、射血征、煙霧征、飄帶征對診斷CPF具有一定的特征性。

3.4 MSCTCA對檢出CPF的臨床價值

CPF的診斷方法有常規(guī)冠狀動脈血管造影、超聲心動圖、MSCTCA、磁共振血管成像等，常規(guī)冠狀動脈造影是診斷CPF的“金標準”，能準確顯示CPF起源血管、形態(tài)、瘺口位置和分流程度，并作出適當治療，但其屬于有創(chuàng)性，也缺乏三維空間結構的顯示，對于較小的瘺口較難診斷，所以越來越多的無創(chuàng)檢查手段正部分取代造影檢查[9]。超聲心動圖無創(chuàng)、方便，可重復性強，對顯示血流動力學改變有較大優(yōu)勢，但其容易受操作者的經(jīng)驗技術、分辨率、胸廓骨和肺氣影響，而且對于分流量較小者容易漏診，文獻報道超聲對瘺口的漏診誤診率達52.6%[10]，本研究CPF病例中同時行超聲心動圖檢查者15例，結果漏診11例，漏診率達73.3%（11/ 15）。隨著MSCT的時間、空間分辨力的提高使得MSCTCA成為一種常規(guī)檢查手段，而且通過后處理技術能夠清晰準確地顯示冠狀動脈的解剖結構、與周圍組織的空間聯(lián)系和病理改變，有助于CPF瘺口的顯示，甚至可通過選取恰當?shù)膾呙钑r間和后處理技術發(fā)現(xiàn)較小瘺口或擬診篩孔樣瘺口的存在，對于臨床的診治具有極大的應用價值。

綜上所述，MSCTCA作為無創(chuàng)、簡便、準確、安全、可重復性強的影像學檢查方法，可清晰顯示CPF獨特的影像特征，具有極大臨床應用價值，甚至可作為CPF的首選檢查方法。

利益沖突 本研究的署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 周玉祥、藍博文研究命題的提出、設計，負責策劃、資料分析；黃春榆、李麗紅掃描技術指導，質量控制；饒紅萍、代海洋資料收集、分析；周玉祥、黃春榆論文起草撰寫，藍博文負責論文審閱、最終版本修訂。

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Clinical value of coronary artery-pulmonary artery fistula revealed by 64-slice spiral CT coronary angiography

Zhou Yuxiang,Lan Bowen,Huang Chunyu,Rao Hongping,Li Lihong,Dai Haiyang
Department of Radiology,Huizhou Central People′s Hospital,Huizhou 516001,China

Zhou Yuxiang,Email:89607248@qq.com

ObjectiveTo evaluate the value of the three dimensional multi-slice spiral CT in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula （CPF）．MethodsRetrospectively analyzed the multi-slice spiral CT images of 20 CPF patients diagnosed by coronary CT angiography.All of the cases were used in volume rendering,multiplanar reformation,curved planar reformation,and maximum intensity projection.Moreover,the incidence,the features of the abnormal vessels revealed by multi-slice spiral CT,and the diagnostic significance of CPF were retrospectively summarized.ResultsThe origin of CPF vessels was the branch of left coronary artery or left conus branch in 11 cases,the branch of left coronary artery and right conus branch in 7 cases,the right conus branch in 1 case,and the multi-branch of left and right coronary artery in 1 case.The abnormal vessels demonstrated a tortuous dilatation in 19 cases and a tubular dilatation in 1 case.CPF extended into the pulmonary artery wall in 20 cases; companied with aneurysm in 5 cases and fusiform aneurysm in 1 case.Moreover,the pulmonary artery fistulas were located in the left wall of the main pulmonary artery in 14 cases,in the left anterior wall in 1 case,in the anterior wall in 2 cases,in the left and anterior wall in 1 case,and in the anterior and right wall in 1 case;pulmonary artery fistulas were absent in 1 case.The CT features of the pulmonary artery fistula concluded a window sign in 17 cases,an ejection sign in 8 cases,a smoke sign in 3 cases,a streamer sign in 1 case,and an isodensity sign in 10 cases.ConclusionThe 3D-MSCT can clearly visualize abnormal vessels and fistula.Thus,this method can be considered as the primary choice in CPF diagnosis and treatment.

Coronary disease;Pulmonary artery;Tomography,X-ray computed;Arterio-arterialfistula

周玉祥，Email：89607248@qq.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.01.006

惠州市科技計劃項目（2014Y039）

2015-08-31）