李敏 蔣濤 彭朋 梁璐 于洋 楊新慶

100020，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科（李敏、蔣濤、彭朋、梁璐、于洋），普外科（楊新慶）

·論著·

直腸內(nèi)注入模擬糞便的動(dòng)態(tài)MRI對(duì)女性盆底痙攣綜合征的診斷價(jià)值

李敏 蔣濤 彭朋 梁璐 于洋 楊新慶

100020，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科（李敏、蔣濤、彭朋、梁璐、于洋），普外科（楊新慶）

目的 利用動(dòng)態(tài)MRI研究直腸內(nèi)模擬糞便注入前、后女性盆底痙攣綜合征（SPFS）患者的肛直腸形態(tài)、功能性病變，并對(duì)多盆腔器官脫垂進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確注入球囊后的動(dòng)態(tài)MRI在SPFS患者中的診斷優(yōu)勢(shì)。方法 對(duì)53例臨床診斷為SPFS的女性患者行動(dòng)態(tài)MRI檢查，使用自行設(shè)計(jì)高順應(yīng)性球囊模擬大便，測(cè)量患者直腸內(nèi)球囊注入前、后力排相盆底的相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 盆底動(dòng)態(tài)MRI結(jié)果顯示，53例女性SPFS患者中，伴發(fā)多盆腔器官脫垂者24例。直腸內(nèi)造影劑注入前、后力排相的肛直角變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.603，P＞0.05）；相比直腸內(nèi)模擬糞便注入后的盆底動(dòng)態(tài)MRI，未注入的力排相分別有18.0%（9/50）膀胱脫垂、6.1%（3/49）子宮或陰道穹窿脫垂、32.7%（17/52）直腸前膨出及14.6%（7/48）會(huì)陰體下降診斷為陰性。直腸內(nèi)模擬糞便注入前、后力排相觀察多盆腔器官脫垂變化，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 直腸內(nèi)注入模擬糞便的盆底動(dòng)態(tài)MRI為女性SPFS患者提供了更全面的診斷，為術(shù)前正確診斷盆腔多部位缺陷及術(shù)后正確評(píng)價(jià)治療效果提供了客觀依據(jù)。

骨盆底；磁共振成像；盆底痙攣綜合征

盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）的患者用力排糞時(shí)，盆底肌肉收縮不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致不協(xié)調(diào)性排糞困難[1－2]。女性患者因盆腔生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除表現(xiàn)為恥骨直腸肌相對(duì)肥厚、力排狀態(tài)下肛直角減小外，常伴有多盆腔器官脫垂[3]。目前，動(dòng)態(tài)MRI已在女性SPFS的評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)于合并疾病的診斷存在一定的假陰性，影響了術(shù)前評(píng)估及術(shù)后療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。本研究旨在探討直腸內(nèi)注入模擬糞便的盆底動(dòng)態(tài)MRI在女性SPFS患者影像學(xué)評(píng)估中的診斷優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年7月至2013年12月于我院肛腸外科診斷為SPFS并接受盆底動(dòng)態(tài)MRI檢查的53例女性患者的影像學(xué)資料?；颊吣挲g14～78歲，平均年齡（52.7±15.8）歲，均符合RomeⅢ中關(guān)于功能性便秘及出口梗阻型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并且均經(jīng)結(jié)腸鏡、下消化道造影或排糞造影檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

患者于檢查前2～3 h采用甘油灌腸劑清潔直腸，檢查前1 h開(kāi)始儲(chǔ)存尿液，以使膀胱處于半充盈狀態(tài)。所有患者均采用我院自行設(shè)計(jì)的注入超聲耦合劑的高順應(yīng)性球囊來(lái)模擬糞便，以反映盆底運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)患者采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)屈曲，近似截石位，并多次訓(xùn)練做力排動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作），以達(dá)到最佳用力排便狀態(tài)。

1.3 儀器及檢查方法

采用德國(guó)西門子公司3.0 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)及8通道相控陣體部線圈。靜態(tài)掃描快速自旋回波T2加權(quán)序列（重復(fù)時(shí)間5000 ms、回波時(shí)間86 ms、矩陣320×320、激勵(lì)2次、層厚3 mm、間隔0.5 mm），并采集盆腔斜冠狀面、斜矢狀面和斜軸面圖像。直腸內(nèi)插入已注入超聲耦合劑的胃管（用于標(biāo)記肛管），并于陰道內(nèi)注入約10 ml的超聲耦合劑，然后行真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列多相位動(dòng)態(tài)掃描，采集盆腔正中矢狀面力排相（18個(gè)時(shí)相、共掃描25 s），最后取出標(biāo)記胃管，插入自制球囊，囊內(nèi)注入超聲耦合劑（注入量以患者產(chǎn)生輕度便意為準(zhǔn)，一般為80～100 ml），囑患者盡力將球囊排出，進(jìn)行正中矢狀面力排相掃描（恢復(fù)時(shí)間最小、翻轉(zhuǎn)角70°、視野33、矩陣矢狀面256× 224、冠狀面256×256、激勵(lì)2次、矢狀面層厚4 mm、矢狀面間隔0.5 mm、冠狀面層厚6 mm、冠狀面間隔2 mm、90個(gè)時(shí)相、掃描時(shí)間83 s）。

1.4 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

盆底動(dòng)態(tài)MRI示肛直角為肛管長(zhǎng)軸與直腸后壁的夾角，靜息相時(shí)約為108°～127°，力排相時(shí)肛直角增大，提肛相時(shí)肛直角減小，角度變化為15°～20°。SPFS患者力排相時(shí)恥骨直腸肌痙攣性收縮，肛直角減小。利用動(dòng)態(tài)MRI測(cè)量SPFS患者力排相（注入模擬糞便前、后）肛直角大小，可以反映恥骨直腸肌的放松程度。將恥尾線作為參照標(biāo)志線[4]，即從恥骨聯(lián)合下緣延續(xù)到骶尾骨最后一節(jié)關(guān)節(jié)處。利用動(dòng)態(tài)MRI測(cè)量SPFS患者力排相（注入模擬糞便前、后）各解剖標(biāo)志線（包括膀胱頸、陰道后穹窿、肛門直腸結(jié)合部）至參考標(biāo)志線縱垂線的距離，可以反映各器官的脫垂程度[5－10]。盆底器官脫垂分期為：輕度，即力排相盆底器官位于恥尾線下＜3 cm；中度，即力排相盆底器官位于恥尾線下3～6 cm；重度，即力排相盆底器官位于恥尾線下＞6 cm[11－13]。直腸前膨出分3度：輕度，即力排相直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過(guò)正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離＜2.0 cm；中度，即力排相直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過(guò)正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離為2.0～4.0 cm；重度，即力排相直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過(guò)正常直腸前壁邊界以遠(yuǎn)的垂直距離＞4.0 cm[14]。會(huì)陰體下降診斷為力排相肛直腸結(jié)合部與恥尾線的垂直連線＞5 cm。測(cè)量和診斷由低年資醫(yī)師和有20年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分別進(jìn)行，對(duì)于有分歧的診斷，互相商議達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。研究球囊注入前、后肛直角變化的二分類配對(duì)資料，比較采用McNemar檢驗(yàn)，研究球囊注入前、后盆底器官脫垂的多分類等級(jí)配對(duì)資料比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

利用直腸內(nèi)模擬糞便注入后的動(dòng)態(tài)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，53例SPFS患者均表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣性反向收縮，其中24例[年齡27～78歲，平均年齡（55.2±12.4）歲]伴發(fā)多盆腔器官脫垂，包括11例直腸前膨出，3例膀胱脫垂、子宮頸或陰道穹窿脫垂、會(huì)陰體下降并直腸前膨出，2例膀胱脫垂、子宮頸或陰道穹窿脫垂并會(huì)陰體下降，2例膀胱脫垂，2例膀胱脫垂并直腸前膨出，1例膀胱脫垂、子宮頸或陰道穹窿脫垂并直腸前膨出，1例膀胱脫垂并子宮頸或陰道穹窿脫垂，1例直腸前膨出并會(huì)陰體下降，1例膀胱脫垂并會(huì)陰體下降；另外29例為單純SPFS患者[年齡14～76歲，平均年齡（50.7±18.1）歲]，未合并其他盆腔臟器脫垂。

利用盆底動(dòng)態(tài)MRI技術(shù)觀察比較SPFS患者直腸內(nèi)模擬糞便注入前、后力排相的肛直角變化，結(jié)果見(jiàn)圖1。資料進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.603，P=0.219）（表1）。相比直腸內(nèi)模擬糞便注入后的盆底動(dòng)態(tài)MRI，未注入的力排相分別有18.0%（9/50）膀胱脫垂、6.1%（3/49）子宮或陰道穹窿脫垂、32.7%（17/52）直腸前膨出及14.6%（7/48）會(huì)陰體下降診斷為陰性。利用盆底動(dòng)態(tài)MRI技術(shù)觀察比較直腸內(nèi)模擬糞便注入前、后力排相的會(huì)陰體下降、膀胱脫垂、子宮頸或陰道穹窿脫垂、直腸前膨出程度，結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。資料進(jìn)行定性資料配對(duì)秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.646、－2.714、－2.449、－3.947，P=0.008、0.000、0.007、0.014）（表2～表5）。

表1 注入球囊前、后肛直角變化（例）Table 1 Anorectal angle before and after dynamic MRI with rectum injection

圖1 盆底痙攣患者真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列正中矢狀位力排相圖像 患者女性，73歲，排便困難40年，需藥物輔助排便。圖中，A：未注入球囊前靜息相，肛直角為130°（白色箭頭所示）；B：未注入球囊前力排相，肛直角為120°（白色箭頭所示）；C：注入球囊后靜息相，肛直角為125°（白色箭頭所示）；D：注入球囊后力排相，肛直角為107°（白色箭頭所示）；ARA：肛直角。Fig.1 Mid-sagittal true fast imaging with steady-state precession MRI of patient with spastic pelvic floor syndrome while straining

圖2 盆底痙攣合并多盆腔臟器脫垂患者真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列正中矢狀位力排相圖像 患者女性，55歲，排便困難15個(gè)月，伴陰部神經(jīng)痛。圖中，A：未注入球囊前力排相，各個(gè)臟器均位于恥尾線以上；B：注入球囊后力排相，直腸前壁膨出（白色箭頭所示），子宮頸及膀胱頸位于恥尾線上方；C：注入球囊后力排相，直腸內(nèi)球囊排出后，子宮頸脫垂（白色箭頭所示），膀胱頸脫垂（白色箭頭所示）。Fig.2 Mid-sagittal true fast imaging with steady-state precession MRI of patient with spastic pelvic floor syndrome associated with multiple pelvic compartment abnormalities while straining

3 討論

SPFS又稱不協(xié)調(diào)性排便[2]，引起排便困難的主要原因?yàn)閻u骨直腸肌或肛門內(nèi)外括約肌反向收縮或不完全放松[15－19]，病因尚不明確。SPFS真正的發(fā)病率難以評(píng)估，不同檢查方法（肛門測(cè)壓、球囊排出實(shí)驗(yàn)及盆底肌電圖）的假陽(yáng)性率和假陰性率均較高[20]。盆底肌電圖結(jié)果在正常人與便秘患者中均可見(jiàn)[21]，肛門測(cè)壓法診斷的SPFS患者中約80%存在正常的放松功能[20]。盆底動(dòng)態(tài)MRI技術(shù)能評(píng)價(jià)SPFS患者恥骨直腸肌或肛門內(nèi)外括約肌形態(tài)學(xué)、功能性改變，及其合并的多盆腔臟器脫垂。SPFS患者恥骨直腸肌厚度明顯較正常人厚，且患者力排時(shí)恥骨直腸肌異常收縮變粗，是SPFS的特異解剖及功能特征，也表明恥骨直腸肌肥厚或恥骨直腸肌異常收縮致肌肉肥厚與患者排便困難顯著相關(guān)[22]。盆底動(dòng)態(tài)MRI同時(shí)可觀察患者動(dòng)態(tài)排便過(guò)程，測(cè)量排便時(shí)間。文獻(xiàn)研究顯示，與正常對(duì)照組比較，約83%不協(xié)調(diào)性排便患者的力排時(shí)間延長(zhǎng)，大于30 s[23]。

圖3 盆底痙攣合并多盆腔臟器脫垂患者真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列正中矢狀位力排相圖像 患者女性，43歲，排便困難6個(gè)月，便后墜脹感。圖中，A：未注入球囊前力排相，子宮頸輕度脫垂（黑色箭頭所示），膀胱輕度脫垂（白色箭頭所示）；B：注入球囊后力排相，直腸前壁膨出（白色短箭頭所示），子宮頸脫垂（黑色箭頭所示），位于恥尾線下方約2.1 cm，膀胱頸脫垂（白色長(zhǎng)箭頭所示），位于恥尾線下方約3.1 cm；C：注入球囊后力排相，直腸內(nèi)球囊排出后，子宮頸脫垂（黑色箭頭所示），位于恥尾線下方約3.8 cm，膀胱頸脫垂（白色箭頭所示），位于恥尾線下方約3.6 cm。Fig.3 Mid-sagittal true fast imaging with steady-state precession MRI of patient with spastic pelvic floor syndrome associated with multiple pelvic compartment abnormalities while straining

表2 注入球囊前、后膀胱脫垂情況及配對(duì)秩和檢驗(yàn)（例）Table 2 Wilcoxon rank-sum test for cystocele before and after dynamic MRI with rectum injection

表3 注入球囊前、后子宮或陰道穹窿脫垂情況及配對(duì)秩和檢驗(yàn)（例）Table 3 Wilcoxon rank-sum test for vaginal or cervical prolapse before and after dynamic MRI with rectum injection

表4 注入球囊前、后直腸前膨出程度及配對(duì)秩和檢驗(yàn)（例）Table 4 Wilcoxon rank-sum test for rectocele before and after dynamic MRI with rectum injection

表5 注入球囊前、后會(huì)陰體下降情況及配對(duì)秩和檢驗(yàn)（例）Table 5 Wilcoxon rank-sum test for descending perineum before and after dynamic MRI with rectum injection

文獻(xiàn)報(bào)道多盆腔器官聯(lián)合病變的發(fā)生率約為95%[3]，部分盆底功能紊亂患者局部盆腔器官修補(bǔ)后，約73.3%繼發(fā)鄰近器官的脫垂性病變[24]。本研究顯示約45.3%（24/53）SPFS患者除恥骨直腸肌或肛門內(nèi)外括約肌痙攣性病變外，還合并多盆腔器官脫垂。與盆底松弛患者相比，盆底痙攣患者較少并發(fā)多盆腔器官脫垂。Reiner等[25]研究發(fā)現(xiàn)，18例盆底痙攣患者中，約7%合并輕度膀胱脫垂，無(wú)患者合并子宮或陰道穹窿脫垂，33%合并輕度直腸脫垂，39%合并中度直腸脫垂，6%合并重度直腸脫垂，28%合并輕度直腸前膨出，6%合并中度直腸前膨出。本研究結(jié)果顯示，53例盆底痙攣患者中，約34.0%（18/53）合并直腸前膨出，22.6%（12/53）合并膀胱脫垂，13.2%（7/53）合并子宮脫垂，13.2%（7/53）合并會(huì)陰體下降，考慮為長(zhǎng)期用力排便導(dǎo)致的盆底肌肉、韌帶及會(huì)陰體神經(jīng)損傷，肛提?。奈布?、恥尾?。?、韌帶及提肌板松弛、薄弱。盆底受損可能是始發(fā)因素，盆底受損繼發(fā)的多盆腔器官脫垂常相伴發(fā)生。臨床治療過(guò)程中，對(duì)于非單純恥骨直腸肌痙攣的患者，應(yīng)考慮多盆腔器官脫垂對(duì)于出口梗阻型便秘的影響。因此需要根據(jù)影像學(xué)檢查獲取全面準(zhǔn)確的臨床診斷，從而選擇最佳治療方法，避免二次修復(fù)術(shù)。

本研究中盆底動(dòng)態(tài)MRI檢查技術(shù)評(píng)價(jià)直腸內(nèi)模擬糞便注入前、后肛直角的功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示未注入直腸內(nèi)模擬糞便的動(dòng)態(tài)MRI可診斷盆底痙攣。但對(duì)于多臟器脫垂的盆底痙攣患者，未注入直腸內(nèi)模擬糞便的盆底動(dòng)態(tài)MRI力排相常常發(fā)生漏診。本研究顯示分別有18.0%（9/50）膀胱脫垂、6.1%（3/49）子宮或陰道穹窿脫垂、32.7%（17/52）直腸前膨出及14.6%（7/48）會(huì)陰體下降診斷為陰性。且未注入直腸內(nèi)模擬糞便的力排相對(duì)于盆腔臟器脫垂的分度小于注入直腸內(nèi)模擬糞便的力排相。模擬烘便注入后，囑患者用力將球囊排出，Valsalva動(dòng)作程度加強(qiáng)，因此注入直腸內(nèi)模擬糞便的力排相更接近患者日常生理排便過(guò)程中盆腔臟器的脫垂程度。未注入直腸內(nèi)模擬糞便的動(dòng)態(tài)MRI檢查技術(shù)對(duì)于前、中、后多盆腔器官脫垂的影像診斷有一定的缺陷，存在假陰性。國(guó)內(nèi)一些未注入直腸內(nèi)模擬糞便的動(dòng)態(tài)MRI檢查對(duì)于SPFS患者的影像學(xué)診斷是不全面的，將對(duì)臨床術(shù)前評(píng)估及術(shù)后效果評(píng)價(jià)造成一定的影響。

為了模擬正常排便過(guò)程，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)盆底功能性病變，大部分研究者建議直腸內(nèi)注入造影劑模擬糞便。不同文獻(xiàn)中對(duì)造影劑類型、劑量的選擇多樣，直腸內(nèi)造影劑偏向于選擇超聲耦合劑，劑量約為120～150 ml[26－28]。其他研究者也建議使用混有小劑量釓螯合劑的土豆泥作為灌腸劑[29－31]。但要患者在仰臥位直接排出耦合劑在心理上仍較難接受，因此筆者進(jìn)行了改進(jìn)，自行設(shè)計(jì)高順應(yīng)性球囊，將球囊插入直腸后再將耦合劑注入球囊內(nèi)模擬糞便，同樣達(dá)到了造影目的?；颊吲懦銮蚰以谛睦砩陷^易接受，并且節(jié)省了檢查后的整理時(shí)間。自行設(shè)計(jì)的高順應(yīng)球囊可以更好地反映盆底運(yùn)動(dòng)，并具有很好的穩(wěn)定性及可重復(fù)性[4]。

本研究的局限性在于沒(méi)有手術(shù)病理證實(shí)或金標(biāo)準(zhǔn)。多盆腔器官脫垂外科治療為多科室聯(lián)合性手術(shù)，臨床途徑確診較難實(shí)現(xiàn)。其傳統(tǒng)的檢查方法為聯(lián)合應(yīng)用的排糞造影，可作為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其風(fēng)險(xiǎn)較大，目前臨床也很少應(yīng)用。

通過(guò)觀察直腸內(nèi)模擬糞便注入后的動(dòng)態(tài)MRI力排相，可以清晰顯示盆底痙攣患者的恥骨直腸肌、肛管內(nèi)外括約肌和肛提肌各部的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能，并可對(duì)伴發(fā)的膀胱脫垂、子宮頸或陰道脫垂、會(huì)陰體下降及直腸前膨出等多盆腔器官脫垂進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分度，為術(shù)前正確診斷盆腔痙攣患者合并的多部位缺陷及術(shù)后正確評(píng)價(jià)治療效果提供了客觀依據(jù)。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 李敏、蔣濤負(fù)責(zé)研究命題的提出、設(shè)計(jì)；彭朋、梁璐、于洋負(fù)責(zé)研究過(guò)程的實(shí)施；李敏、梁璐、于洋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的獲取、提供及分析；楊新慶負(fù)責(zé)臨床患者的篩選及臨床資料的采集；李敏負(fù)責(zé)論文起草及最終版本修訂。

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Value of dynamic MRI with rectum injection in the diagnosis of female spastic pelvic floor syndrome

Li Min,Jiang Tao,Peng Peng,Liang Lu,Yu Yang,Yang Xinqing Department of Radiology,Chao Yang Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing 100020, China（Li M,Jiang T,Peng P,Liang L,Yu Y）;Department of General Surgery,Chao Yang Hospital, Capital University of Medical Science,Beijing 100020,China（Yang XQ）

Jiang Tao,Email：jiangt8166@hotmail.com

Objective Dynamic MRI with rectum injectionis employed to assess female spastic pelvic floor syndrome of anorectal morphology and function in relation to various pelvic compartment abnormalitiesin female outlet obstruction constipation.MethodsDynamic MRI was performed in 53 female patients（14－78 years of age,with a mean age of 52.7±15.8 years）with clinical diagnosis of spastic pelvic floor syndrome.The homemade highly conformable sacculus was inserted into the rectum to simulate stool.The relevant measurements were then obtained during straining before and after rectum injection.ResultsAmong the 53 female patients with spastic pelvic floor syndrome,24 patients（45．3%）have multifocal disorders involving more than one compartment.The difference in the anorectal angles before and after rectum injection was not significant（χ2＝0.603，P＞0.05）.Differences in the cystocele,vaginal or cervical prolapse,rectocele,and descending perineum before and after rectum injection were significant.ConclusionUsing dynamic MRI with rectum injection allows for the accurate evaluation of the anorectal morphology and function related to various pelvic compartment abnormalitiesin female spastic pelvic floor syndrome;thus,this method is proved valuable in the diagnosis and treatment of female spastic pelvic floor syndrome.

Pelvic floor;Magnetic resonance imaging;Spastic pelvic floor syndrome

蔣濤，Email：jiangt8166@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.1673－4114.2016.03.001

2016-01-29）