■文／鄭少斐 李國濤

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精細化管理漸入佳境

■文／鄭少斐 李國濤

“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，也是加強對“兩定”管理的趨勢。醫(yī)保責任醫(yī)師制度可有效減少醫(yī)患各方違規(guī)行為的發(fā)生，督促醫(yī)師合理檢查、合理用藥、合理治療，實現(xiàn)醫(yī)師因病施治，不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費且不降低服務質量,避免醫(yī)?；鸬睦速M。筆者就目前醫(yī)保責任醫(yī)師管理推行中存在的問題，探索醫(yī)保責任醫(yī)師精細化管理的有效手段，為建立有效可行的醫(yī)保責任醫(yī)師考評監(jiān)管辦法提供參考。

準入管理與積分管理

目前，雖然各地對醫(yī)保責任醫(yī)師的稱謂不同，但在監(jiān)督管理的內容、方式方法和渠道方面大致統(tǒng)一，主要管理模式也不外乎準入管理型和積分制違規(guī)管理型兩種。

早在2002年，江蘇省鎮(zhèn)江市就出臺了《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點醫(yī)生管理暫行辦法》，對二、三級定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行定點醫(yī)師準入制度，對一級及其他定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行定點醫(yī)師擇優(yōu)準入制度。若定點醫(yī)師發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，將視情節(jié)輕重，分別給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處罰，并對造成的基金損失進行追回。這是我國醫(yī)保責任醫(yī)師管理最早的嘗試。

隨后，天津市和上海市先后建立了準入管理型的醫(yī)保責任醫(yī)師管理制度。天津市在2003年建立了醫(yī)保服務醫(yī)生庫，對醫(yī)保服務醫(yī)生進行備案管理，并在2010年3月正式建立醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了全市醫(yī)保結算的網上動態(tài)監(jiān)控。此后，天津市在2011年又建立了醫(yī)療保險誠信等級評價制度，對醫(yī)保醫(yī)師實行名錄管理制度，明確了相應的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)和處理規(guī)定。上海市在2009年開始建立醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，將上海市各級各類定點醫(yī)院開展醫(yī)療活動的執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入信息庫管理的范圍，并為每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立ID碼，將每一筆醫(yī)療費用信息上傳至醫(yī)保結算系統(tǒng)。上海市醫(yī)保管理部門對執(zhí)業(yè)醫(yī)師在基本醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用進行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為，并對同級同類同科室醫(yī)療費用排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行重點監(jiān)管，同時跟蹤和分析臨床用量較大的藥品使用情況，核查用藥的合理性和合法性。

此后，其他地區(qū)也在探索適合當?shù)貙嶋H的管理模式，如浙江省湖州市、江蘇省連云港市、北京市朝陽區(qū)等，都先后建立了以積分管理制為核心的醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度。這些地區(qū)在醫(yī)保責任醫(yī)師資格準入機制的基礎上，打破了醫(yī)保醫(yī)師“終身制”，實行若干分制的年度違規(guī)積分考核制度，醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為將按情形進行扣分，并按規(guī)定予以相應的處罰，情節(jié)嚴重的取消醫(yī)保責任醫(yī)師資格，并追回基金損失。

監(jiān)管未能真正落地

醫(yī)保責任醫(yī)師管理制度已在全國得到了一定的推廣，但就廣州市來說，2013年與定點醫(yī)療機構簽訂《社會保險醫(yī)療服務責任醫(yī)師管理補充協(xié)議》，才算初步建立了醫(yī)保責任醫(yī)師的管理體系。但時至今日，該市對醫(yī)保責任醫(yī)師的管理仍僅停留在資格的認定上，尚未形成完善的管理機制，未能真正實現(xiàn)“對于醫(yī)務人員服務行為的監(jiān)管”。這也是大多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)狀。目前醫(yī)保責任醫(yī)師管理制度得不到有效落實，主要存在以下缺陷：

管理部門職責分工不明確。醫(yī)保醫(yī)師的管理，重在監(jiān)管，但是監(jiān)管主體不清晰將導致嚴重的問題，例如醫(yī)保醫(yī)師服務價格的監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的評判等，都與物價、衛(wèi)生、監(jiān)察等部門的職能范圍有所交叉。如果各部門職責分工明確，則可以實現(xiàn)協(xié)同工作，聯(lián)合行政，提高管理效果，反之則會導致各部門互相推諉甚至互相抵觸，管理制度得不到落實。

醫(yī)生行為評估體系缺乏具體考核標準。大部分地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理制度的核心都是醫(yī)生的信用管理，即對醫(yī)生行為進行考核，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)生就會受到降級、退出等處罰。但目前各地醫(yī)保醫(yī)師行為的考核標準大多以定性描述為主，違規(guī)即扣分，扣分即處理，缺乏具體違規(guī)情形的定量管理指標，令制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間。

缺乏信息化監(jiān)測手段。信息化管理是醫(yī)保醫(yī)師管理的技術支撐，也是目前提高工作效率最為有效的途徑。主要的技術監(jiān)測手段有處方權管理、目錄管理、費用監(jiān)控、診療標準監(jiān)測、數(shù)據(jù)挖掘等。但在各地醫(yī)保醫(yī)師管理制度的實施過程中，除了個別地區(qū)作出有益嘗試，大部分地區(qū)的信息化監(jiān)管仍處于空白階段，對于醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的監(jiān)管僅停留在人工抽查或者舉報機制上，根本無法滿足日常監(jiān)管的需要。

細化改進管理機制

就廣州現(xiàn)行醫(yī)保責任醫(yī)師管理的運行情況，通過調研分析和參考國內外先進經驗，提出以下改進建議。

優(yōu)化協(xié)議內容。一方面對現(xiàn)有的管理規(guī)定和協(xié)議內容進行梳理，提高條文清晰度，使各項條文易于判斷和執(zhí)行，減少爭議。另一方面，現(xiàn)有的補充協(xié)議僅有定性規(guī)定，缺乏定量標準和具體處理操作手段，應明確量化指標和處理方式，使條文能順利落實到日常管理中去，減少爭議的發(fā)生。

建立配套的管理措施和實施細則。

首先， 制定實施細則，落實醫(yī)保責任醫(yī)師違規(guī)處理。明確醫(yī)保責任醫(yī)師管理規(guī)定和補充協(xié)議各條款的具體界定標準，便于執(zhí)行和管理；明確違規(guī)查處渠道，確立醫(yī)保管理機構以日常管理、月度費用審核、專項監(jiān)督檢查、社會投訴記錄、系統(tǒng)監(jiān)控管理、年度綜合考評等方式進行違規(guī)處理的權限；明確違規(guī)次數(shù)的量化標準，允許首次違規(guī)按處理標準降一級進行處罰（重大違法違規(guī)事項除外），設立鼓勵措施，對在醫(yī)保管理機構發(fā)現(xiàn)前定點醫(yī)療機構自行發(fā)現(xiàn)、主動報告并處理的案例從輕處理，并在年終考評時對積極管理的定點醫(yī)療機構進行加分補償。

其次，把醫(yī)保責任醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理和分級管理。在協(xié)議中明確定點醫(yī)療機構管理醫(yī)保責任醫(yī)師的職責，醫(yī)保責任醫(yī)師考核總體結果與年終清算結果、預付周轉金數(shù)額和定點醫(yī)療機構分級評定掛勾。再次，注重政策引導與規(guī)范管理，實行掛勾連鎖機制。引導定點醫(yī)療機構建立管理措施，醫(yī)保責任醫(yī)師凡發(fā)生協(xié)議所列違規(guī)情形之一的，取消年度評先資格；被暫?；蛉∠t(yī)保責任醫(yī)師資格的，年度考核等次不得高于基本合格，且須與專業(yè)技術職務等級管理掛勾。

建立信息化的監(jiān)管手段。首先，建立醫(yī)保監(jiān)督管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保核心數(shù)據(jù)系統(tǒng)的直接聯(lián)動。將醫(yī)保醫(yī)師的診療行為、臨床用藥等內容自動與《臨床指南》和監(jiān)控規(guī)則指標進行比對，發(fā)現(xiàn)疑點即時反饋，及時對違規(guī)行為進行提前預警和自動中止，將被動監(jiān)督優(yōu)化為主動監(jiān)督。其次，建立輔助審核系統(tǒng)、監(jiān)督稽核系統(tǒng)和醫(yī)保核心數(shù)據(jù)系統(tǒng)的三方協(xié)作。通過系統(tǒng)聯(lián)動，根據(jù)月度報表審核判定的違規(guī)數(shù)據(jù)對相應醫(yī)保責任醫(yī)師進行處罰，按“誰醫(yī)囑、誰負責；誰簽字，誰負責”的首診負責制原則，停止嚴重違規(guī)的醫(yī)保責任醫(yī)師資格。第三，強化醫(yī)保監(jiān)督管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘和分析，自動比對診療合理性、參保人就診歷史、醫(yī)保責任醫(yī)師診療習慣、處方管理等信息，定期分析和挖掘可疑違規(guī)醫(yī)保責任醫(yī)師信息，配合網上監(jiān)控系統(tǒng)，定期推送稽核部門。

完善稽核隊伍的建設。配備一支專業(yè)精干的稽核隊伍，分人定崗監(jiān)控管理全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保責任醫(yī)師，組織人員定期和不定期開展日常監(jiān)督檢查工作和明察暗訪工作，掌握和處理違規(guī)情形，確?；斯ぷ鞅O(jiān)管到位。

拓展監(jiān)督渠道，加強社會監(jiān)督。一方面，聘任社會義務監(jiān)督員，監(jiān)控違規(guī)行為，及時上報和配合醫(yī)保管理機構稽核人員進行相應的調查取證。另一方面，加強社會宣傳，建立各種舉報投訴渠道。對提供重大違規(guī)線索并經查實的給予一定的獎勵。此外，還要及時公開已查處的違規(guī)情形，使監(jiān)督管理透明可見。

作者單位: 廣州市醫(yī)療保險服務管理局