■文／李家興

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天津：為醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管“加碼”

■文／李家興

作為醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師站在基金支出第一線，因此，加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的監(jiān)督管理就成為規(guī)范就醫(yī)診療行為、維護(hù)醫(yī)療保險運行秩序和基金安全的關(guān)鍵。天津市將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師作為醫(yī)保監(jiān)督管理工作中的重要一環(huán)，一方面積極完善醫(yī)保監(jiān)管立法，建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師監(jiān)督管理工作規(guī)程；另一方面，通過信息化手段對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師診療行為進(jìn)行“無盲區(qū)”的網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，以信息化支撐法治化。

立法先行下的專業(yè)監(jiān)管

2011年頒布實施的《中華人民共和國社會保險法》明確規(guī)定對社會保險基金實施嚴(yán)格監(jiān)管，建立健全社會保險基金監(jiān)督管理制度。為貫徹落實《社會保險法》相關(guān)規(guī)定，天津市全面總結(jié)十多年來醫(yī)保運行經(jīng)驗，陸續(xù)出臺《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》《基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師名錄管理辦法》等政策法規(guī)，以法律形式明確了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師監(jiān)督管理的基本制度、基本原則和基本內(nèi)容，為開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作奠定了法律基礎(chǔ)，真正實現(xiàn)了有法可依。

《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》詳細(xì)列舉了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師可能發(fā)生的具體違法違規(guī)行為（包括：偽造、變造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明，開具虛假處方，虛報基本醫(yī)療保險有關(guān)材料，將非基本醫(yī)療保險藥品或其他物品篡改為基本醫(yī)療保險藥品等），明確醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的哪些行為是法律之禁止，也為監(jiān)督檢查執(zhí)法人員開展工作提供有力依據(jù)。同時，規(guī)章也對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的法律責(zé)任進(jìn)行規(guī)定，比如可以給予警告，責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的可以將其從基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師名錄中刪除或移送司法機(jī)關(guān)處理。而對于違法違規(guī)行為所涉及的醫(yī)保基金，依法責(zé)令醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師所在的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回，并處騙取金額2到5倍的罰款，從而構(gòu)成一個較為完整的違法責(zé)任追究體系。

科學(xué)立法是前提，嚴(yán)格執(zhí)法是關(guān)鍵。2012年6月，天津市成立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，作為依法設(shè)立的醫(yī)療保險專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是依法對醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師及參保人員遵守醫(yī)保法律法規(guī)規(guī)章情況實施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。

依法合規(guī)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師監(jiān)管，以《行政處罰法》為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)保監(jiān)督工作特點，天津市建立三個工作機(jī)制?？焖俜磻?yīng)機(jī)制，對于涉嫌違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行“數(shù)據(jù)篩查、量化分析、審批中止、約談核實、實施處理”五步工作流程，最大限度防止基金流失；協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，對擬處理的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，通報衛(wèi)生行政主管部門和所屬醫(yī)院，相互配合，共同規(guī)范，并與醫(yī)院聯(lián)動，主動上門講解醫(yī)保政策法規(guī)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師規(guī)范診療行為；創(chuàng)新執(zhí)法程序，將教育警示、限期整改、行政處罰“三步式”執(zhí)法程序與監(jiān)管服務(wù)和實時監(jiān)控兩個系統(tǒng)平臺對接，對涉及違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，堅持教育在先、警示為主、整改為重、處罰為輔的原則，同時依托信息化手段提升執(zhí)法效率，實現(xiàn)線上線下相結(jié)合、教育警示網(wǎng)絡(luò)化、限期整改可視化、行政處罰規(guī)范化。

實時監(jiān)控改造升級

創(chuàng)建監(jiān)控新規(guī)則，費用與趨勢并重。2014年，依據(jù)醫(yī)療保險欺詐騙保變化趨勢，天津市在全面總結(jié)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作及實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，升級改造完成2.0版醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)。新系統(tǒng)開發(fā)建立全市診療宏觀展現(xiàn)、違規(guī)指數(shù)分析、費用趨勢變化、移動執(zhí)法監(jiān)督等四大功能，八個板塊、新增十大類196項指標(biāo)，將基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)范圍擴(kuò)充至441個。重點建立了費用趨勢監(jiān)控，以新編藥品目錄、診療項目目錄編碼代碼為基礎(chǔ)庫，通過多指標(biāo)、多維度的橫縱關(guān)聯(lián)綜合評價定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師費用趨勢變化情況，制定費用均線臨界點，精確分析藥品和診療項目組成結(jié)構(gòu)及費用消費情況，將單純行為監(jiān)管升級為行為和趨勢并重的實時監(jiān)管模式。同時，嵌入醫(yī)學(xué)知識庫，對藥品用法用量、對癥治療、配伍禁忌等進(jìn)行實時分析監(jiān)測；運用醫(yī)保藥品分類編碼數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)藥品使用情況的精準(zhǔn)分析，直至片、粒、支等最小醫(yī)保要素，極大地提高了監(jiān)管的針對性和對違規(guī)行為的監(jiān)督效率，為全面、有效、精確打擊違法違規(guī)行為提供了新式有力武器。

違規(guī)指數(shù)量化分析，違規(guī)行為層層剝脫。通過對全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為的歸納總結(jié)，運用統(tǒng)計學(xué)精確推導(dǎo)出違規(guī)指數(shù)的計算方法，建立指標(biāo)體系，形成違規(guī)指數(shù)系統(tǒng)，引入指數(shù)化監(jiān)管模式，為查處違規(guī)建立了風(fēng)向標(biāo)。根據(jù)違規(guī)指數(shù)和發(fā)生費用趨勢，快速定位疑似違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取“層層剝脫”的分析方法，逐級延伸至臨床科室、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師以及診療項目、藥品、醫(yī)用材料等，實現(xiàn)了監(jiān)督檢查精確到醫(yī)保要素最小單位。這種“剝洋蔥”式工作模式極大發(fā)揮了實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)管主動性，實際應(yīng)用更精細(xì)、更準(zhǔn)確、更深入。

寓監(jiān)督于服務(wù)

天津依托現(xiàn)代通信技術(shù)開發(fā)建立醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺，整合全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資源數(shù)據(jù)，并與實時監(jiān)控系統(tǒng)有效銜接，為全市2000余家定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和3.5萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師提供“直通式”和“零距離”的網(wǎng)絡(luò)化通信服務(wù)。醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺運行架設(shè)起與全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師聯(lián)系與溝通的橋梁，將監(jiān)督與服務(wù)互寓其中，在加強(qiáng)實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)督職能的同時，以良好服務(wù)環(huán)境確保規(guī)范診療行為，維護(hù)基金安全。

首先將違規(guī)行為分門別類整理歸納，按照違規(guī)性質(zhì)的輕重分別賦予不同分值，實時呈現(xiàn)在執(zhí)法人員面前，迅速找出問題癥結(jié)點。其次，定期對相關(guān)違規(guī)信息進(jìn)行匯總，依照預(yù)先設(shè)定模板形成短信內(nèi)容，并根據(jù)違規(guī)行為和情節(jié)以群發(fā)、特定、專題等方式向涉嫌違規(guī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師發(fā)送信息，提醒和警示醫(yī)保服務(wù)人員規(guī)范自身診療行為。最后，對相關(guān)警示對象進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，對于沒有改進(jìn)的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，系統(tǒng)會再次發(fā)送短信進(jìn)行警示提醒，經(jīng)兩次提醒仍然存在違規(guī)行為的，系統(tǒng)自動提示執(zhí)法人員對其進(jìn)行處理。

截至目前，監(jiān)管服務(wù)平臺已發(fā)送短信30萬余條。實踐證明，及時有效的警示提醒比處理處罰的效果更加明顯。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師時刻感受到實時監(jiān)控的真實存在，從而自覺維護(hù)醫(yī)療保險運行秩序，提供更好醫(yī)療服務(wù)。

移動執(zhí)法終端創(chuàng)新監(jiān)管

醫(yī)療保險的深入發(fā)展，對醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法部門在工作效率、反應(yīng)速度、應(yīng)變能力和執(zhí)法能力方面均提出了更高層次的要求。面對現(xiàn)場執(zhí)法中直接認(rèn)定方式的明顯不足，在研發(fā)新版醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)之時，同步開發(fā)移動式執(zhí)法終端。

實時監(jiān)控系統(tǒng)移動執(zhí)法終端作為一種全新的現(xiàn)場執(zhí)法設(shè)備，重點延伸了實時監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)源之間的傳遞、轉(zhuǎn)換、集成等功能，借助移動通訊的3G專網(wǎng)，運用網(wǎng)絡(luò)安全VPDN 技術(shù)，使客戶端通過開發(fā)的APP應(yīng)用接入網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)移動用戶“無線接入—移動執(zhí)法”，在全國率先實現(xiàn)了在線數(shù)字化醫(yī)保監(jiān)管模式向移動終端式執(zhí)法模式的轉(zhuǎn)變。

實地檢查過程中，執(zhí)法人員持PAD遠(yuǎn)程登錄實時監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢分析，當(dāng)場即可核實完成以下執(zhí)法工作。第一，通過調(diào)取醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師照片，可以核實當(dāng)日出診醫(yī)師身份，檢查是否存在冒用工作站的情況；第二，查閱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的項目匯總分析，核實藥品處方、治療登記及檢查項目，分析是否存在串換項目的行為，是否如實為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)，是否如實就相關(guān)醫(yī)保項目和費用按照規(guī)定進(jìn)行上傳，一旦發(fā)現(xiàn)偽造、變造或者虛開等違規(guī)行為，現(xiàn)場即可進(jìn)行取證確認(rèn)；第三，核驗醫(yī)保上傳項目對應(yīng)的醫(yī)療器械和設(shè)備，核實是否存在串換、虛報等行為；第四，通過移動執(zhí)法終端直接對違規(guī)行為予以精準(zhǔn)指證，效率高、無爭議。同時，執(zhí)法工作全部實現(xiàn)網(wǎng)上操作，統(tǒng)一進(jìn)行信息處理，減少人為因素的干擾，增強(qiáng)了執(zhí)法的透明度。

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)保基金的守門人，這種雙重身份要求我們既要充分調(diào)動和發(fā)揮其維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆e極性和主動性，又要加強(qiáng)監(jiān)管，利用現(xiàn)代信息化手段監(jiān)督和引導(dǎo)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師規(guī)范診療行為、誠信履行義務(wù)，保障醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

作者單位：天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所