趙明偉 楊素珉 許英 劉朝陽 徐凱 李磊 曹帥 馬廣仁 周偉東

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·論著·

單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中的臨床應用

趙明偉 楊素珉 許英 劉朝陽 徐凱 李磊 曹帥 馬廣仁 周偉東

目的 探討單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)在治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核中的應用價值。方法 選取青島市胸科醫(yī)院2007年1月至2014年12月臨床確診為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的16例患者作為研究對象，包括男10例，女6例；年齡21～55歲，平均(38.0±5.2)歲；Kim分型，Ⅲ型5 例、Ⅳ型11例。采用單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)對研究對象進行手術(shù)治療，術(shù)前給予抗結(jié)核藥物治療、進行常規(guī)檢查、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。術(shù)后進行隨訪，觀察患者影像學變化，并于末次隨訪時進行VAS評分。結(jié)果 本組16例患者手術(shù)時間平均為(118±21)min、出血量(402±76)ml，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。16例患者術(shù)后隨訪時間為15～76 個月，平均 23 個月，均無局部結(jié)核復發(fā)，術(shù)后3～7 個月全身結(jié)核中毒癥狀消失。CT掃描顯示，患者植骨均于術(shù)后6 個月達骨性融合。16例患者術(shù)前VAS評分為(7.58±1.20)分，高于末次隨訪的(1.02±0.75)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.47，P<0.05)。結(jié)論 單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定病灶清除植骨融合治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，可以迅速恢復骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解患者的臨床癥狀。

骶髂關(guān)節(jié)； 結(jié)核； 治療； 手術(shù)

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床并不多見，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的8%～10%[1-2]，多發(fā)生于15歲以上青壯年，其發(fā)病隱匿，診斷困難，常因為早期不典型的癥狀而延誤治療，所以臨床所發(fā)現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者大多關(guān)節(jié)破壞嚴重。Kim等[3]根據(jù)影像學表現(xiàn)將骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分為4型，Ⅰ型：骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，邊緣模糊；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面侵蝕性改變；Ⅲ型：關(guān)節(jié)破壞嚴重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；Ⅳ型：骶髂關(guān)節(jié)膿腫形成或影響其他椎體。Ⅲ型及Ⅳ型患者常需要手術(shù)治療。2007年1月至2014年12月，青島市胸科醫(yī)院外科行單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定病灶清除植骨融合手術(shù)治療16例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2007年1月至2014年12月青島市胸科醫(yī)院收治的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者作為研究對象，共16例。其中男10例，女6例；年齡21～55歲，平均(38.0±5.2)歲。所有患者均為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞， Kim分型：Ⅲ型5 例、Ⅳ型11例；12例單純骶髂關(guān)節(jié)破壞合并前方膿腫，2例合并同側(cè)腰大肌膿腫，2例合并臀部膿腫。納入標準：(1)骶髂關(guān)節(jié)疼痛較重，嚴重影響正常生活與運動，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)非負重運動即可導致患側(cè)劇痛者；(2)影像學檢查骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴重，合并有骶髂關(guān)節(jié)移位者。所有患者均經(jīng)過病理學和病原學檢查，確診為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。所有患者均簽署知情同意書。

二、術(shù)前準備

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)務人員完成，術(shù)者為同一醫(yī)師。術(shù)前均采用四聯(lián)強化抗結(jié)核藥物治療4～8周(異煙肼0.3 g，口服1次/d；利福平0.45～0.6 g，口服1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，口服2次/d；乙胺丁醇0.75 g，口服1次/d)。對有移位的患者術(shù)前給予牽引復位1～2周。復查骨盆正位X線攝片結(jié)果，確定骶髂關(guān)節(jié)完全復位后給予手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血紅細胞沉降率、C-反應蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等。術(shù)前應用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者進行疼痛評分?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)，無手術(shù)禁忌證方可實施手術(shù)。

三、手術(shù)方法

1.后路手術(shù)：患者首先采用俯臥位，腹部懸空，自患側(cè)腰3～5椎弓根植入1～2枚多軸椎弓根釘，再自髂后上棘處沿髂棘做2 cm切口，逐層顯露髂后上棘后，用骨刀切除1.0 cm×1.5 cm骨塊，在取骨處植入髂骨螺釘。髂骨螺釘進釘點為髂后上棘尖端向前約2 cm處(Click點[4])，方向指向髂前下棘下緣，選擇多軸髂骨螺釘1枚打入內(nèi)外板之間，將預彎棒連接于椎弓根釘上(由于術(shù)前已經(jīng)對脫位的骶髂關(guān)節(jié)進行了牽引復位，所以對于后路內(nèi)固定采用原位固定鎖緊螺釘即可)。放置引流條后縫合切口。對于膿腫穿透至臀部者，采用后側(cè)以膿腫為中心沿髂棘做弧形切口約6 cm，進行后方膿腫清除，置管引流。

2.前路手術(shù)： 后路手術(shù)完成后，患者改平臥位，患側(cè)臀部墊高，前路采用沿髂棘骨盆內(nèi)入路，長約8～10 cm切口，自髂棘沿腹壁肌肉止點處切斷，顯露髂骨內(nèi)骨板。沿髂骨骨板自髂腰肌深部骨膜下剝離，直達骶髂關(guān)節(jié)前方，用拉鉤向內(nèi)側(cè)拉開髂腰肌，充分顯露骶髂關(guān)節(jié)前方。徹底進行病灶清除，并自切口內(nèi)取髂骨植骨融合，并在病灶內(nèi)放置負壓引流管一根，縫合切口，術(shù)后引流量<10 ml/d時拔除引流管。

3.術(shù)后處理：術(shù)后第1天開始進行雙下肢功能鍛煉；1～2周應用雙拐或助步器下床活動，使患肢部分負重；術(shù)后3～6個月使患肢完全負重。

四、隨訪情況

所有研究對象均進行隨訪，隨訪期間觀察患者有無局部結(jié)核復發(fā)，全身結(jié)核中毒癥狀是否消失，并采用CT掃描檢查植骨融合情況(植骨面毛糙，有連續(xù)的骨小梁通過)。在末次隨訪時應用VAS評分法對患者進行疼痛評分。

五、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0軟件，對研究對象的手術(shù)情況及術(shù)后隨訪情況進行描述性分析。采用配對樣本t檢驗對患者術(shù)前及末次隨訪的VAS評分進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組16例患者手術(shù)時間平均為(118±21)min、出血量(402±76)ml，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。16例患者術(shù)后隨訪時間為15～76 個月，平均 23 個月，均無局部結(jié)核病灶復發(fā)，術(shù)后3～7個月全身結(jié)核中毒癥狀消失。CT掃描顯示，患者植骨均于術(shù)后6個月復查時達骨性融合(植骨面毛糙，有連續(xù)的骨小梁通過)。本組1例典型患者術(shù)前及術(shù)后的影像學變化見圖1～9，其余15例手術(shù)方式均與其一致。16例患者中有3例于術(shù)后1年左右復查發(fā)現(xiàn)髂骨釘松動。16例患者術(shù)前VAS評分為(7.58±1.20)分，高于末次隨訪的(1.02±0.75)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.47，P<0.05)。

圖1～9 患者，男，22歲。發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)腫物1個月，在當?shù)厍虚_引流確診為“骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核”，經(jīng)H-R-Z-E治療6周后行后路腰椎髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、后路病灶清除、前路病灶清除取髂骨植骨融合術(shù)。圖1～3為術(shù)前X線攝片和CT掃描結(jié)果，提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞并移位，前后方均有膿腫存在。圖4、5為手術(shù)切口照片，圖5沿髂骨走形的瘢痕為手術(shù)切口，前下方為術(shù)前的竇道口。圖6為術(shù)后X線攝片結(jié)果；圖7為術(shù)后6個月復查所示植骨融合情況；圖8顯示患者術(shù)后1年髂骨螺釘松動；圖9是取出內(nèi)固定后5年骨盆正位X線攝片復查結(jié)果

討 論

骶骨、雙側(cè)髂骨及韌帶等軟組織共同構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)復合體。骶髂關(guān)節(jié)呈耳狀面，關(guān)節(jié)面凹凸不平，互相嵌合緊密[5]。關(guān)節(jié)周圍韌帶有骶髂前韌帶、髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶等。髂骨間韌帶為最主要的負重韌帶，位于關(guān)節(jié)軟骨后、骶骨粗隆和髂骨粗隆之間。這些骨性結(jié)構(gòu)及韌帶使骨盆的穩(wěn)定性得以增強，同時在一定程度上限制了關(guān)節(jié)的活動度，便于重力傳遞到雙下肢。

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病隱匿，由于關(guān)節(jié)周圍有廣泛的神經(jīng)支配，在臨床上表現(xiàn)為多種疼痛形式(如下腰痛、臀部痛、大腿近端痛及腹股溝痛)，行走困難。所以骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核早期容易出現(xiàn)誤診，誤診率高達 61% 和 92%[5]，最終延誤治療，導致骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面及相關(guān)韌帶受累嚴重，骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)，部分患者出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)移位。

大多數(shù)學者主張對Kim分型為Ⅲ、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者給予前路或后路進行病灶清除植骨融合，以達到病灶的治愈和骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但沒有對已經(jīng)失穩(wěn)的骶髂關(guān)節(jié)進行穩(wěn)定性重建，患者術(shù)后需要臥床4～12周[6-7]，康復比較緩慢，嚴重影響生活質(zhì)量。

隨著脊柱外科技術(shù)的進步及基礎(chǔ)研究的深入，很多學者對創(chuàng)傷導致的骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腰骶部病變及腫瘤切除后的關(guān)節(jié)不穩(wěn)進行了大量的后路單釘棒腰椎骨盆穩(wěn)定性重建研究[8-9]。臨床上應用后路單釘棒治療骶髂關(guān)節(jié)脫位得到了大多數(shù)學者的認可，是近年來用于治療骶髂關(guān)節(jié)脫位的重要方法之一[10-11]。后路單釘棒在骨盆后環(huán)形成一個強有力的內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，位于髂骨內(nèi)外板之間的Schanz釘具有良好的把持力，使骶髂關(guān)節(jié)垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定得到強有力的固定，并能通過這種間接固定恢復骶髂關(guān)節(jié)的復位，在一定程度上起到復位與固定的雙重作用。后路單釘棒為髂腰固定的一種形式，其對骨盆后柱實行三維互鎖固定，以下腰椎為固定支點建立“髂-腰-骶”三維穩(wěn)定復合體，其抗剪切強度明顯增強，能夠有效減少內(nèi)固定失效和再移位的發(fā)生率。

筆者對Kim分型為Ⅲ型、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核并出現(xiàn)腰骶部劇痛嚴重影響正常生活與工作、非負重狀態(tài)下運動后導致骶髂部劇痛、影像學檢查提示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴重合并骶髂關(guān)節(jié)移位等情況，同時希望早日恢復患肢負重及功能的患者，采用后路單釘棒行腰椎骨盆固定治療，均取得很好療效。患者術(shù)后1～2周左右疼痛明顯減輕，在醫(yī)護人員專業(yè)指導下可進行患側(cè)肢體部分負重的行走訓練，3～6個月在患肢部分負重情況下均能正常下地行走(根據(jù)植骨融合時間)。

通過單側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)對腰椎骨盆進行重建，能迅速穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)，起到支撐、促進植骨融合的作用。椎弓根螺釘和髂骨螺釘基本為縱向排列，可以克服骶髂關(guān)節(jié)垂直不穩(wěn)定。椎弓根螺釘及髂骨螺釘鉚力強，抗拔出力大，固定牢固、可靠，術(shù)后可以迅速緩解患者疼痛，能夠讓患者早期、無痛、主動地進行功能鍛煉?？梢?，使用該技術(shù)進行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定可以提高植骨融合率[12]。

椎弓根螺釘結(jié)合髂骨螺釘固定骨盆后環(huán)不穩(wěn)常見的問題是術(shù)后疼痛、皮膚壞死及腰骶部活動度減小[9]。螺釘固定范圍超過腰骶部正常運動，則會導致髂骨螺釘松動、拔出、斷釘、斷棒的發(fā)生；螺釘高出髂骨則會導致局部皮膚摩擦疼痛。因此，要求椎弓根釘及髂骨釘?shù)闹踩霚蚀_無誤，髂后上棘切除的骨槽能夠保證髂骨釘不高出髂骨切跡，前路植骨融合后，早期取出后路內(nèi)固定，以減少對腰椎及腰骶部正常脊柱功能的限制。

總之，單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定病灶清除植骨融合治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，可以迅速恢復骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解患者的臨床癥狀。該方法有利于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，提高植骨融合率；同時，置釘技術(shù)易于掌握，因而值得臨床推廣。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Clinical application of unilateral lumbar-iliac pedicle screw system in surgical treatment of sacroiliac joint tuberculosis

ZHAOMing-wei,YANGSu-min,XUYing,LIUChao-yang,XUKai,LILei,CAOShuai,MAGuang-ren,ZHOUWei-dong.

DepartmentofSurgery,QingdaoChestHospital,Qingdao266043,China

ZHOUWei-dong,Email:zwd1113@sina.com

Objective To evaluate the clinical effect of unilateral lumbar-iliac pedicle screw system in treatment of sacroiliac joint tuberculosis. Methods Clinical data were collected for 16 patients diagnosed as sacroiliac joint tuberculosis in Qingdao Chest Hospital from January 2007 to December 2014. There were 10 male and 6 female patients. Ages were between 21 and 55 years old, with an average of (38.0±5.2) years. According to the Kim classification system, 5 cases were type Ⅲ and 11 cases were type Ⅳ. Research objects were treated with unilateral lumbar-iliac pedicle screw system in surgery. Before surgery, anti-tuberculosis medicine and routine examination were given and visual analogue scale (VAS) was evaluated for pain. All patients were followed up after surgery. The changes in imageology were recorded, and VAS scores were taken with the last follow up. Results The surgery took an average of (118±21) minutes for the 16 patients; bleeding volume was (402±76) ml; surgical incisions were all primary healing. The follow up time were 15-76 months after surgery, with an average of 23 months. There was no regional tuberculosis relapse for all 16 patients, and the general symptom of tuberculosis disappeared after 3-7 months of surgery. CT screening showed bone grafts fusion 6 months after surgery. The VAS scores for the 16 patients were (7.58±1.20) before surgery，higher than (1.02±0.75) in last follow up. The difference was statistically significant (t=9.47,P<0.05). Conclusion Unilateral lumbar-iliac pedicle screw fixation system could clear disease focus, reach bone graft fusion and cure sacroiliac joint tuberculosis. It could rapidly restore the stability of sacroiliac joint and relieve clinical symptoms of the patients.

Sacroiliac joint; Tuberculosis; Treatment; Surgery

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.016

青島市科技局公共領(lǐng)域科技支撐計劃(10-3-3-4-22-nsh)

266043 青島市胸科醫(yī)院外科(趙明偉、楊素珉、劉朝陽、徐凱、李磊、曹帥、馬廣仁、周偉東)；萊州市慢性病防治院(許英)

周偉東，Email：zwd1113@sina.com

2016-01-12)