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        一起高校結(jié)核病聚集性疫情調(diào)查分析

        2016-05-12 09:07:31崔靈綢穆沛紅
        中國防癆雜志 2016年1期
        關(guān)鍵詞:傳染源胸膜炎結(jié)核性

        崔靈綢 穆沛紅

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        ·短篇論著·

        一起高校結(jié)核病聚集性疫情調(diào)查分析

        崔靈綢 穆沛紅

        高校是人群密集的特殊場所,近年高校結(jié)核病疫情時有發(fā)生,對學校正常教學秩序和社會穩(wěn)定帶來很大影響[1-2]。筆者對一起高校結(jié)核病聚集性疫情進行調(diào)查,并對2年疫情追蹤情況進行分析,旨在探討高校結(jié)核病流行的原因和預(yù)防控制措施。

        對象和方法

        一、對象

        與確診患者有密切接觸的本校師生,包括患者所在班級、同室上課、同樓層及同樓居住[3]學生782名,教師9名,合計791名。

        二、方法

        (一)流行病學調(diào)查

        開展首發(fā)病例個案調(diào)查,核實診斷,尋找流行病學關(guān)聯(lián)、假設(shè)疫情存在、追查傳染源、確定傳播范圍和密切接觸者篩查范圍,采取控制措施。

        (二)結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗

        于前壁下端掌側(cè)內(nèi)皮內(nèi)注射0.1 ml PPD,72 h后觀察結(jié)果,測量硬結(jié)縱橫徑,以mm為單位。判斷標準:平均直徑<5 mm為陰性,5~14 mm為陽性,≥15 mm或局部有水泡、壞死、淋巴管炎者為強陽性[3-4]。試劑為北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(批號20130103)。

        (三)患者篩查

        校醫(yī)院對可疑癥狀者直接進行胸部X線攝影檢查;密切接觸者進行PPD試驗和胸部X線透視(簡稱“胸透”),胸透異常及PPD強陽性者進行胸部X線攝影檢查;陜西省結(jié)核病院對PPD強陽性、胸片異常和有可疑癥狀者行痰涂片檢查[3,5];必要時在陜西省結(jié)核病院進行CT檢查及痰培養(yǎng)。由陜西省結(jié)核病院專家根據(jù)胸片及痰檢查結(jié)果確診患者。

        (四)篩查程序

        根據(jù)人群與3例結(jié)核性胸膜炎患者接觸時間與空間分布,結(jié)合篩查發(fā)現(xiàn)患者情況逐步擴大篩查人群。第一批為與3例結(jié)核性胸膜炎患者同在4號樓5層居住又同在教室上課的A1、A2班男生,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核2例(含傳染源劉某1例),第二批為5例患者同班女生和未普查男生及A3班男女生,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核1例(為續(xù)發(fā)傳染源,A2班男生張某);第三批為B專業(yè)男女生及接觸的老師,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核1例(B1班女生);第四批4號樓1~4層和B1班女生居住的7號樓4層所有學生及管理員,未發(fā)現(xiàn)患者,且強陽性率較低,未再繼續(xù)擴大篩查人群(表1)。確定有無漏查者,有則補查。按暴露程度分組統(tǒng)計,與傳染源同樓層居住且有同教室上課者為高暴露組,與傳染源僅同樓層居住或者同教室上課者及老師為中暴露組,與傳染源僅同樓而非同樓層居住及涂陰肺結(jié)核患者所在樓層者為低暴露組[6]。

        (五)預(yù)防性治療

        PPD試驗強陽性者進行肝、腎功檢查,按照知情同意、排除禁忌證原則實施免費預(yù)防性用藥[3-4]。方案統(tǒng)一使用異煙肼聯(lián)合利福噴丁,每周2次、療程3個月[4-5];服藥者1、3、6個月隨訪肝腎功能和結(jié)核病發(fā)病情況,1年后對預(yù)防治療和未預(yù)防治療的PPD試驗強陽性者均進行X線胸部攝影檢查以排除結(jié)核病[4]。

        三、統(tǒng)計學分析

        對資料收集整理,計量資料使用Excel進行統(tǒng)計分析,率的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        結(jié) 果

        一、基本情況

        學校分南北校區(qū)。北校學生22 876名,為本科一、二年級和部分三、四年級學生;南校學生5248名,為小部分本科三、四年級和碩士、博士生。疫情發(fā)生于北校區(qū)。

        發(fā)病3例學生屬動物科學學院二年級A專業(yè)1、2班男生,該年級A專業(yè)3個班,其男生和該年級B專業(yè)男生均在4樓5層居住。A專業(yè)學生同教室上課,相互熟悉,常在宿舍間走動,A、B專業(yè)部分課程同教室上課;1~4層為A學院二年級其他專業(yè)和三、四年級男生居住。每間宿舍約17 m2,入住5~6名學生,無陽臺,窗戶多關(guān)閉,通風不良,水房和衛(wèi)生間每層公用,衛(wèi)生條件較差。

        二、流行病學特征

        (一)事件經(jīng)過

        2013年2月26日,陜西某高校開學不久,校醫(yī)院疾病預(yù)防控制室接到動物科學學院反饋,學院2名同學因病在家治療未到校,經(jīng)調(diào)查診斷為結(jié)核性胸膜炎,就診時填寫家庭住址,但也告知醫(yī)生在外地上學;進一步調(diào)查,2013年1月上旬寒假前,校醫(yī)院接診1例結(jié)核性胸膜炎學生要求回家治療,醫(yī)生未上報。3例分別在4樓502(A1班)、503(A1班)、507(A2班)宿舍居住,具有流行病學關(guān)聯(lián),初步認為該校存在結(jié)核病聚集性疫情[2,6],報告醫(yī)院和當?shù)丶膊☆A(yù)防控制部門。醫(yī)院成立由疾病預(yù)防控制室、放射科、檢驗科人員組成的疫情控制小組,開展篩查與疫情控制工作。

        (二)傳染源追查

        查找傳染源是工作重點。對3例結(jié)核性胸膜炎進行流行病學調(diào)查和接觸者篩查時發(fā)現(xiàn)2例傳染性結(jié)核病患者。首例傳染源,男,20歲,劉某,A1班,4-503宿舍。2012年11月下旬出現(xiàn)咳嗽,在校醫(yī)院就診對癥處理;12月中旬咳嗽加重在私人診所輸液治療;2013年1月25日放假回家后咳嗽加重、低熱,在村診所輸液7 d后自覺好轉(zhuǎn);2月23日返校后病情加重,在私人診所以“感冒、氣管炎”輸液治療;在詢問密切接觸人群有無可疑肺結(jié)核癥狀時被發(fā)現(xiàn),診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核,痰涂片(+)”。續(xù)發(fā)傳染源張某,男,19歲,A2班,4-505宿舍,常照顧患者劉某,關(guān)系密切, 放假前1周出現(xiàn)咳嗽,在家庭居住地綜合醫(yī)院診斷肺結(jié)核,門診免費治療,就診信息填寫家庭住址,回校也未告知學校,第一批篩查時以請假不在校未普查,第二批篩查核實人數(shù)時被發(fā)現(xiàn),診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核,痰培養(yǎng)(+)”。

        三、結(jié)核分枝桿菌感染情況

        2013年2月26日發(fā)現(xiàn)3例結(jié)核性胸膜炎患者;2月27日至3月25日對791名相關(guān)人員進行PPD試驗篩查(其中學生782名,宿舍管理員及教師9名),陽性率27.18%(215/791),強陽性率9.86%(78/791)。高暴露組陽性率與低暴露組陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.065,P<0.01)。高暴露組強陽性率分別與中暴露組、低暴露組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01);中暴露組強陽性率與低暴露組比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.365,P>0.05);結(jié)核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關(guān)(表1)。

        四、患者情況

        篩查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者10例,確診4例肺結(jié)核,2例陳舊性肺結(jié)核,4例不能確診又不能排除非結(jié)核性肺部炎癥的疑似患者進行診斷性抗感染治療2周后攝胸片排除肺結(jié)核診斷,監(jiān)測追蹤2年未出現(xiàn)新的患者。本次疫情發(fā)現(xiàn)患者7例,發(fā)現(xiàn)率0.88%(7/791),其中,臨床診斷5例,實驗室診斷2例;肺結(jié)核4例(菌陽2例),結(jié)核性胸膜炎3例;因癥主動就醫(yī)者4例(確診3例),普查發(fā)現(xiàn)4例(表2)。

        (一)患者分布

        患者均為學生,男6例,女1例;年齡19~21歲,平均年齡(19.86±0.707)歲。

        (二)時間分布

        首發(fā)患者(傳染源)出現(xiàn)癥狀于2012年11月下旬;3例分別于2013年1月上中下旬發(fā)病;1例于2013年2月上旬發(fā)??;2例篩查發(fā)現(xiàn)。

        (三)空間分布

        6例在4號樓5層居住,502宿舍2例,503宿舍2例,505、507宿舍各1例,均同教室上課;1例在女生7號樓居住,和首發(fā)患者部分時間同教室上課,且“關(guān)系好常來往”。

        五、患者治療管理情況

        本組患者均在??漆t(yī)院住院治療,出院管理做得比較好;對3例肺結(jié)核和1例結(jié)核性胸膜炎患者按照休學處理,2014年2月后4例患者復(fù)查確定病情穩(wěn)定或治愈后,陸續(xù)返校學習;在?;颊呔鶎嵭腥潭綄?dǎo)服藥,并且進行定期檢查。

        討 論

        一、 可認定結(jié)核病聚集性疫情存在

        患者三間分布顯示,后發(fā)病6例與首發(fā)傳染源存在因果

        表1 本校不同組別密切接觸者PPD試驗檢測結(jié)果分析

        注 表中括號內(nèi)數(shù)值為“陽性率(%)”;a:為高暴露和中暴露組比較;b:為中暴露和低暴露組比較;c:為高暴露和低暴露組比較

        表2 7例結(jié)核病患者分布與臨床特點

        關(guān)系;結(jié)核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關(guān),低暴露人群強陽性率與相關(guān)報道的其他高校在校大學生強陽性率基本一致[7-8];入學以來,二年級及4、7號樓學生無其他結(jié)核病患者發(fā)生,患者也無肺結(jié)核患者接觸史,疫情具明顯流行病學關(guān)聯(lián),可認定為該校發(fā)生了結(jié)核病聚集性疫情。因缺乏分子生物學監(jiān)測,不能進一步定性;故應(yīng)在高校加強結(jié)核病分子流行病學檢測,更好地探索高校結(jié)核病傳播規(guī)律[2]。本疫情發(fā)病人數(shù)少,波及范圍小,未造成暴發(fā)流行,與傳染源發(fā)病在寒假前后,課程已結(jié)束,活動范圍多在宿舍樓層,學生復(fù)習相對分散有很大關(guān)系;也與該學院新?lián)Q輔導(dǎo)員對結(jié)核病有認識,及時發(fā)現(xiàn)疫情上報,處理科學有序有關(guān)。

        二、傳染源延誤診斷是疫情發(fā)生的首要原因

        首發(fā)患者從2012年11月下旬出現(xiàn)癥狀,4次就診,3次在私人診所輸液治療,均誤診;3個月后學校出現(xiàn)疫情時才確診并進行隔離治療。這種情況多有報道[1,7,9],成為高校結(jié)核病防控面臨的主要挑戰(zhàn)。應(yīng)加強高校和基層醫(yī)生結(jié)核病知識的培訓(xùn),提高其發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的意識和技能。

        三、傳染病信息反饋漏洞是疫情發(fā)生的重要原因

        單純性結(jié)核性胸膜炎雖無傳染性,但對高校發(fā)現(xiàn)疫情苗頭至關(guān)重要,很多醫(yī)務(wù)人員思想上存在這樣的患者不用上報的誤區(qū)[10]。本疫情第1例結(jié)核性胸膜炎患者到校醫(yī)院就診,醫(yī)生未上報;另外2例在家庭所在地診斷,醫(yī)生也知道在外地上學,學校未接到反饋信息。傳染源張某在家庭所在地治療,學校也未收到反饋信息。高校學生來自全國各地,就醫(yī)若不提供學校地址,學校就無法掌握信息。筆者多年在高校從事傳染病控制工作,發(fā)現(xiàn)一些在校學生已經(jīng)在校外被確診罹患傳染病,但學校校醫(yī)院并沒有收到患病學生的信息反饋。學生在疾病治愈幾個月后到校醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)時,校醫(yī)院才了解到學生患病的情況,這樣的信息不對稱,很不利于及時采取控制措施。由于校醫(yī)院不能及時掌握學生罹患結(jié)核病等傳染病的信息,會造成高校傳染病防控的重大隱患。故此,規(guī)范大學生傳染病信息報告和發(fā)現(xiàn)尤為重要。

        四、高校結(jié)核病防控工作薄弱

        大學生結(jié)核病防治知識知曉率較低[11],對結(jié)核病認識

        不足,忽視健康,隨便就醫(yī)用藥;宿舍居住條件擁擠,時值冬季而窗戶關(guān)閉,使得空氣流通不暢,這些因素促進了疫情發(fā)生。本次疫情發(fā)生后,當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)未全程指導(dǎo),高校多自行開展工作,地方疾病預(yù)防控制部門和高校有關(guān)部門對結(jié)核病的防控機制未充分建立;高校結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)不健全,對學生因病缺勤報告疏于管理,以上也是疫情發(fā)展的危險因素。5年前該校開設(shè)大學生健康教育課,因經(jīng)費問題停課。應(yīng)加強對高校學生、教職員工結(jié)核病防治知識的健康教育,提高大學師生結(jié)核病防治知識水平,建立有效的三級防控網(wǎng)絡(luò)等工作。

        [1] 姜洪波,路希維.重視學校結(jié)核病暴發(fā)的應(yīng)用性研究.結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(1):5-8.

        [2] 陳燕珍,譚守勇.學校結(jié)核病聚集性疫情監(jiān)測預(yù)警的研究進展.結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(1):57-60.

        [3] 中華人民共和國衛(wèi)生部,中華人民共和國教育部.學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行).衛(wèi)辦疾控發(fā)133號,2010-07.

        [4] 齊怡,楊連軍,王雪梅,等.校園結(jié)核潛伏感染者預(yù)防性治療管理方式的研究.結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(1):18-22.

        [5] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009.

        [6] 路希維.學校結(jié)核病暴發(fā)控制策略研究進展.中國防癆雜志,2013,35(9):752-755.

        [7] 曹淑霞,周穎,楊連軍,等.大連市高校結(jié)核病疫情特征分析.結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(1):13-17.

        [8] 王玉紅,王鐵紅,雷朝寬,等.鄭州部分高校新生結(jié)核菌素試驗結(jié)果分析.中國學校衛(wèi)生,2014,35(9): 1426-1427.

        [9] 戚巍,王毳.遼寧省學校結(jié)核病聚集性疫情的風險評估指標體系研究.結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(1):9-12.

        [10] 張?zhí)烊A.陜西省學校結(jié)核病聚集性病例調(diào)查分析.中國防癆雜志,2013,35(3):162-167.

        [11] 王婷,路希維,王雪陽,等.大連市高校入學新生結(jié)核病防治知識知曉率的調(diào)查. 結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(1):28-31.

        (本文編輯:范永德)

        10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.019

        712100 陜西楊凌, 西北農(nóng)林科技大學醫(yī)院疾病控制室

        崔靈綢, Email: 381354222@qq.com

        2015-09-02)

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