朱晶 倪吉祥 王迎難

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·短篇論著·

肺結核合并肺栓塞一例并文獻復習

朱晶 倪吉祥 王迎難

肺結核目前在我國仍是一項重大公共衛(wèi)生問題，發(fā)病例數(shù)占全球總人數(shù)的14%；據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，在2011年全球因肺結核而死亡的患者超過了140萬例[1]。肺栓塞是一種多由靜脈血栓阻塞肺動脈或其分支的危重性疾病，其發(fā)病率和病死率均高。肺栓塞可增加肺結核的死亡風險[2]，且肺栓塞在肺結核文獻中報道很少。因此，筆者報道1例50歲男性肺結核合并肺栓塞的患者，并復習文獻，從而在臨床工作中更加謹慎地處理肺結核合并肺栓塞，并實現(xiàn)早期診斷和及時進行抗凝治療，降低患者死亡風險。

臨床資料

一、病史特點

患者，男性，50歲，農民。咳嗽45 d伴發(fā)熱2 d。

患者45 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主。起初未引起重視，隨后在當?shù)卦\所給予“感冒藥及抗感染”治療4 d，患者癥狀無改善，感覺稍有氣短，伴左下肢行走疼痛、乏力；再次到當?shù)蒯t(yī)院住院診治，肺部CT檢查示“雙肺感染”；并予抗感染(哌拉西林)治療，患者咳嗽及氣短癥狀稍減輕，但2 d前再出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可達38.9 ℃，隨后轉入我院?；颊呒韧鶡o特殊病史。

入院時體格檢查：體溫36 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓 105/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，手指血氧飽和度98%；神志清楚，淺表淋巴結無腫大。咽部輕度充血，雙側扁桃腺無腫大。頸部軟，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音正常，無雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下肢周徑較右下肢粗，雙下肢無水腫。

圖1，2 2014年11月14日進行胸部CT橫斷面增強掃描，顯示雙肺結核病灶部位(箭示) 圖3，4 2014年11月14日進行肺動脈CT血管造影，顯示右下肺動脈主干及分支栓塞(箭示)

輔助檢查：(1)血常規(guī)檢查結果，血紅蛋白101 g/L；白細胞7.86×109個/L、中性粒細胞0.934；紅細胞3.58×1012個/L。(2)血紅細胞沉降率 31 mm/h。(3)血生化結果，1,3-β-D葡聚糖檢測和半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測正常；D-二聚體檢測為5.052 mg/L (采用ELISA法，正常參考值<0.5 mg/L)。(4)電子支氣管鏡檢查，支氣管黏膜呈炎性改變，但獲得的痰標本行涂片找抗酸桿菌陽性(+++)。(5)心電圖檢查，竇性心律，電軸右偏，部分導聯(lián)T波改變，完全性右束支傳導阻滯。(6)心臟彩色超聲檢查，顯示室間隔中下段略向右室膨出，主動脈瓣少量反流，估測肺動脈壓24 mm Hg；雙下肢動靜脈彩色超聲檢查，符合雙下肢動脈硬化伴多發(fā)斑點形成的聲像圖改變。雙側腘靜脈、頸后靜脈、小腿肌間靜脈叢血栓形成。(7)肺動脈CT血管造影術檢查，顯示右下肺動脈主干及分支栓塞。(8)胸部CT檢查，顯示雙肺多處感染，伴右肺中葉及左肺上葉節(jié)段性肺不張，雙側胸膜增厚及右側胸腔少量積液(圖1～4)。

二、診斷及診斷依據(jù)

1．初治涂陽浸潤性肺結核：患者有咳嗽伴發(fā)熱癥狀，肺部CT所示感染部位為肺結核好發(fā)部位，院外予抗感染治療后，患者咳嗽癥狀改善不明顯，在我院行支氣管鏡下吸痰涂片找抗酸桿菌陽性(+++)。

2．急性肺血栓栓塞癥(低危)：入院時患者有左下肢疼痛，并經(jīng)彩色超聲檢查證實為雙下肢深靜脈血栓，也有肺部感染重的高危因素，患者有氣短癥狀；入院后D-二聚體檢測達5.052 mg/L及肺部CT血管造影術檢查，發(fā)現(xiàn)右下肺動脈主干及分支栓塞；患者血流動力學穩(wěn)定，無右心功能不全和心肌損傷依據(jù)。

三、治療經(jīng)過及轉歸

入院后給予左氧氟沙星+頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，低分子肝素鈣5000 U皮下注射 (1次/d)+華法林 3 mg 口服(1次/d)進行抗凝治療，同時監(jiān)測患者的國際標準化比率(INR)；3 d后患者體溫降至正常。待結果回報痰涂片找抗酸桿菌陽性(+++)；隨后給予患者利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進行抗結核治療。并要求患者轉入結核病?？漆t(yī)院繼續(xù)治療，同時追蹤患者的治療效果?；颊甙Y狀逐漸好轉，影像學復查顯示肺部感染病灶較治療前吸收，建議患者繼續(xù)服用華法林，并監(jiān)測INR值以便隨時調整華法林劑量，使其INR值在2～3之間。另外，囑患者需進行滿療程的抗結核藥物治療。

討 論

肺結核在發(fā)展中國家中目前仍是主要危害公眾健康的一種常見疾病[3]，其可以出現(xiàn)在許多特殊人群中，如糖尿病、艾滋病等免疫力低下的患者。有報道肺結核合并Gilbert綜合征的患者[4]，但在肺結核中發(fā)生肺栓塞的患者尚不多見。Moran[5]在1950年首次報道了肺結核與肺栓塞的關系。在634例尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)111例活動性肺結核患者，其中有27例發(fā)生了肺栓塞(24.3%)，而相對肺栓塞在整個人群發(fā)生概率為23.1%。在我國，譚毅剛等[6]報道了1例在治療肺結核過程中發(fā)現(xiàn)患者存在右房黏液瘤而致肺栓塞的患者；蓋慶玲等[7]和李鳳琴等[8]也分別報道了肺結核并發(fā)肺栓塞患者的各自臨床特點及診治方法。而在臨床中，這些患者的臨床癥狀和體征往往不典型，因此，在抗結核過程中，出現(xiàn)療效不佳，或持續(xù)低氧血癥不能糾正時，我們應完善相關檢查，謹慎肺栓塞的發(fā)生。本例患者是無發(fā)生肺結核和靜脈血栓高危因素的農民，與Ekukwe等[9]報道的1例無任何風險因素但出現(xiàn)了肺結核合并發(fā)生肺栓塞的患者和治療方法類似。

本例與很多文獻報道一樣，不典型肺結核或肺炎往往掩蓋了肺栓塞的臨床表現(xiàn)，使得肺栓塞的漏診率明顯增加[10]。本例患者我們也是在完善相關檢查后才明確診斷，并立即調整了治療方向，避免了延誤患者的病情。分析患者下肢靜脈血栓形成多可能與肺結核或嚴重肺部感染有關，原因可能為結核分枝桿菌損傷下肢靜脈血管內皮細胞，或感染導致血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。肺栓塞則可能與下肢靜脈血栓栓子脫落或與肺結核的發(fā)生發(fā)展有關。有研究觀察了肺結核患者不同病期的微循環(huán)變化，觀察結果顯示：在肺結核進展中，大部分患者處于高凝狀態(tài)[11]；其具體機制主要為①結核分支桿菌直接損傷血管內皮細胞，促使微循環(huán)內產生血栓；②抗纖維蛋白酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏造成血漿纖維蛋白溶解系統(tǒng)的異常；③血小板聚集黏附血管壁和血漿纖維蛋白原的增加[12-14]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體在肺結核患者中高表達，可能與蛋白S缺陷有關[15]；促進血栓的形成還可能與肺結核腫大淋巴結壓迫靜脈有關[16]。肺結核中的血栓形成除了發(fā)生于下肢靜脈外，還可以發(fā)生在肝靜脈和大腦靜脈竇中[17]。

肺結核病情嚴重程度及死亡風險與靜脈血栓栓塞形成的風險有一定關系。Robson 等[12]報道了35例肺結核合并深靜脈血栓形成的患者，其中33例是在診斷肺結核7 d后發(fā)現(xiàn)的深靜脈血栓。因此，我們需早期重視肺結核中肺栓塞發(fā)生的可能。尤其在嚴重肺結核或播散性肺結核中，有較高形成血栓栓塞的風險，或在規(guī)范抗結核藥物治療后癥狀沒有改善時需警惕肺栓塞的發(fā)生。本例患者診斷明確后，立即給予正規(guī)抗結核藥物治療和低分子肝素鈣及華法林序貫抗凝治療，并取得良好療效。至于華法林的使用療程，可以根據(jù)患者病情轉歸及存在的危險因素而定。使用華法林過程中，一定要觀察患者有無黑便，以及牙齦、皮膚等其他部位有無出血發(fā)生，若有出血癥狀，則視患者病情嚴重程度，立即減量或停用華法林。待出血好轉1周后，再繼續(xù)予華法林抗凝治療。同時我們需要注意抗結核藥物與抗凝藥物之間的相互作用，以及在給予患者抗結核藥物治療的起始階段都有形成深靜脈血栓的風險；因為抗結核藥物多在4周內可以產生免疫重建炎癥綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)使得血液處于高凝狀態(tài)[18]。由于利福平對肝藥酶的誘導影響，導致需要口服較高劑量的華法林才能維持治療效應的INR[19]。因此在治療過程中可以采取較長時間使用華法林，至少12個月。

總之，我們需要強調的是肺結核中發(fā)生肺栓塞的風險，尤其在有深靜脈血栓形成的患者中，早期或預防性抗凝治療可能將獲得更大益處。而抗結核藥物與抗凝藥物相互作用的影響，也應值得大家關注。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.016

441300 宜昌，三峽大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

王迎難，Email:hxnkwyn@163.com

2015-09-08)