戚詢中,孫光濤,高寧博,黃作義,周啟慧
(1.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科,黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科,黑龍江佳木斯154003)
?
腦卒中后淡漠對神經(jīng)功能康復(fù)的影響①
戚詢中1,孫光濤2,高寧博2,黃作義2,周啟慧1
(1.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科,黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科,黑龍江佳木斯154003)
摘要:目的:觀察卒中后淡漠對腦卒中康復(fù)患者神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力的影響。方法:依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn),選取腦卒中患者25例,卒中后淡漠患者19例,分別納入對照組和淡漠組;兩組患者均給予4周常規(guī)康復(fù)治療;在治療前及治療后,應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院卒中量表和改良Barthel指數(shù)對兩組患者進行評估,收集評估結(jié)果,對比兩組評分差異。結(jié)果:兩組患者經(jīng)4周康復(fù)治療后,NIHSS評分均有降低,其中對照組分?jǐn)?shù)降低較淡漠組明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ;經(jīng)治療后兩組ADL評分均明顯升高,其中對照組分?jǐn)?shù)升高較淡漠組明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:卒中后淡漠可影響患者神經(jīng)功能恢復(fù),降低日常生活活動能力,是腦卒中康復(fù)的重要影響因素。
關(guān)鍵詞:腦卒中;淡漠;康復(fù)
腦卒中(stroke)又名腦血管意外(cerebmvascular accident,CVA),是指急性腦血液循環(huán)障礙所引起的神經(jīng)功能缺損綜合征,癥狀至少持續(xù)24h。腦卒中是中老年人群的常見病及多發(fā)病,年發(fā)病率為109.7~217/10萬,存活者中50%~70%留有不同程度的后遺癥及并發(fā)癥,嚴(yán)重影響中老年人群日常生活活動能力及生活質(zhì)量[1]。目前,針對腦卒中的后遺癥及并發(fā)癥,最有效的療法就是進行康復(fù)治療。如何有效地預(yù)防和治療卒中后各種功能障礙、提高其生存質(zhì)量,使之回歸家庭或重返社會是目前廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是康復(fù)工作者面臨的重要課題。淡漠又稱淡漠綜合征,是一種并非由智能障礙、情緒煩惱或意識水平降低引起的動機缺乏,其主要表現(xiàn)為目標(biāo)指向行為相伴隨的外表行為、認知和情緒等的缺乏。作為一種精神癥狀可見于多種神經(jīng)精神疾病。卒中后淡漠是腦卒中患者常見并發(fā)癥,發(fā)病率20%~55%,已成為影響卒中神經(jīng)功能康復(fù)的主要問題之一。目前,針對卒中后淡漠的研究較少,本研究收集腦卒中早期康復(fù)患者,觀察并分析腦卒中后淡漠對神經(jīng)功能康復(fù)的影響,以期提高臨床康復(fù)工作人員對卒中后淡漠的認識,并為后續(xù)研究,提供實驗基礎(chǔ)。
1.1一般資料
本研究選取2013-08~2015-08,于佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科康復(fù)病房進行康復(fù)治療,并依據(jù)Robert等,于2009年提出的淡漠診斷標(biāo)準(zhǔn)及情感淡漠評定量表(Modified Apathy Evaluation Scale,MAES),確診為情感淡漠的腦梗死患者19例,設(shè)為淡漠組;對照組選取同時期,淡漠診斷陰性的腦梗死康復(fù)患者25例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①60~69周歲;②符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭頓CT/MRI確診;③意識清(GCS score = 15),能配合情感淡漠量表檢查;④發(fā)病一個月內(nèi)接受康復(fù)治療;⑤NIHSS<15分;⑥獲得知情同意。
排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病史。②癡呆病史、帕金森病史或其他神經(jīng)變性病史。③伴有嚴(yán)重失語癥狀,無法完成量表檢查。⑤伴有嚴(yán)重的心肝腎功能不全、惡性腫瘤或甲狀腺疾病。⑥重度飲酒史、藥物濫用或依賴史。⑦拒絕配合者。
淡漠診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①相對于患者自身的年齡及行為能力等,患者行為主動性有明顯下降,此為淡漠的核心癥狀;②滿足以下三種癥狀之一: a.有目標(biāo)行動的減少(行事缺乏努力,依賴他人) ; b.有目標(biāo)認知行為的減少(對行事過程中存在的困難缺乏應(yīng)有的關(guān)注及相應(yīng)學(xué)習(xí)等) ; c.目標(biāo)引導(dǎo)情感改變的的減少(情感缺少變化,且對事物的情感反應(yīng)減少)。③上述癥狀出現(xiàn)了較明顯的臨床表現(xiàn),且影響了患者自身的工作及生活等;④除外意識水平下降、藥物成癮及濫用者。⑤MAES評分>14分。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),淡漠組患者共19例,對照組患者25例;年齡計量資料選用t檢驗、性別計數(shù)資料選用χ2檢驗,兩組患者年齡及性別均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2= 0.02,P>0.05)。
1.2研究方法
兩組患者均接受為期4周的康復(fù)治療,康復(fù)內(nèi)容包括:運動療法、作業(yè)療法、中醫(yī)推拿療法、中醫(yī)針灸療法等。具體技術(shù)如:應(yīng)用Bobath、Brunnstrum、Rood等技術(shù)對患者進行姿勢擺放、異常姿勢控制、平衡訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練等;每周訓(xùn)練5 ~6d。所有入選患者在治療前后進行神經(jīng)功能缺損程度評定及日常生活活動能力評定。
1.3評估方法
①神經(jīng)功能缺損程度的評定選擇美國國立衛(wèi)生院卒中量表[3](National Institute of Health StrokeScale,NIHSS)對患者的神經(jīng)功能缺損程度進行評估。NIHSS共11個項目,總分為0~42分,分?jǐn)?shù)越高代表中風(fēng)嚴(yán)重度越高;反之則越低。其涵蓋重要的神經(jīng)功能評估,可將評估結(jié)果做系統(tǒng)性的量化。②日常生活活動能力(Activities of daily living,ADL)評定:采用改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評測,共10項,從大小便控制、如廁、進食、穿衣、上下樓、轉(zhuǎn)移、步行、洗澡、修飾等10個方面評價患者日常生活自理能力,共100分。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料由(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料選用χ2檢驗。P<0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1神經(jīng)功能缺損程度的評定
對照組與淡漠組治療前NIHSS評分組間比較,不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ;兩組4周康復(fù)治療后NIHSS評分均有降低,其中對照組分?jǐn)?shù)降低較淡漠組明顯,治療后兩組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 治療前后NIHSS評分(±s)
表1 治療前后NIHSS評分(±s)
分組 例數(shù) 入院 1個月對照組25 7.68±3.89 6.44±3.59淡漠組 19 8.74±3.54 7.58±2.15 F值 3.22 4.71 P >0.05 <0.05
2.2日常生活活動能力評定
對照組與淡漠組治療前ADL評分組間比較,不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ;兩組4周康復(fù)治療后ADL評分均明顯升高,其中對照組分?jǐn)?shù)升高較淡漠組明顯,治療后兩組ADL評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 治療前后ADL評分(±s)
分組 例數(shù) 入院 1個月對照組25 32.20±18.91 48.60±28.17淡漠組 19 31.84±17.25 44.47±21.93 F值 0.076 7.21 P >0.05 <0.05
淡漠一詞源自希臘語apathos,意為失去熱情。Cooper[4]等認為邊緣葉中腦多巴胺系統(tǒng)與其密切相關(guān),涉及中腦腹側(cè)被蓋部、黑質(zhì)致密部等。近年來關(guān)于卒中后淡漠的危險因素及結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的研究已成為熱點。年齡、認知功能下降、出血性卒中等均被報道可能為卒中后淡漠的危險因素。因此,為了保障實驗的科學(xué)性,本研究選擇60~69周歲年齡組腦梗死患者進行年齡分層分析,以確保對照組及淡漠組患者的均一性。
由于腦卒中早期常伴有意識障礙,甚至智能障礙,因此腦卒中后淡漠很容易被臨床所忽視,從而增加了腦卒中后淡漠的診斷難度,影響患者的康復(fù)。本研究顯示,經(jīng)過4周康復(fù)訓(xùn)練后,淡漠組患者NIHSS評分明顯高于對照組,結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明,淡漠癥狀的存在已經(jīng)嚴(yán)重影響了腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。
在目前的康復(fù)治療過程中,提高日常生活活動能力貫穿康復(fù)治療的始終[5,6]。在自身條件允許的前提下,在運動再學(xué)習(xí)、功能重建的基礎(chǔ)上,運用功能,適應(yīng)環(huán)境,進而達到回歸家庭,生活自理,甚至擴展到生產(chǎn)性活動,這本是康復(fù)的最終目標(biāo)和意義。但相對于促進神經(jīng)功能恢復(fù)而言,提高日常生活活動能力更需要患者本人的主動參與。面對相對復(fù)雜的日常生活活動,淡漠的存在會降低患者本身對運動目標(biāo)、目的的關(guān)注;運動動機的缺乏甚至?xí)贡緫?yīng)復(fù)雜多變的、主動參與的日常生活活動能力訓(xùn)練,變成簡單機械的、被動強迫的肢體活動[7~9]。在本研究中,經(jīng)治療后淡漠組ADL評分明顯低于對照組,其結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果進一步證實了淡漠癥狀對功能康復(fù)的危害性。在研究進行過程中,尚有數(shù)名卒中后淡漠患者因不配合治療而中斷康復(fù),從而錯過了康復(fù)最佳時期。
淡漠患者動機的缺失,對于康復(fù)這種需要主動參與的治療而言,其危害是十分嚴(yán)重的。這不僅僅是對于患者本身,對于患者家屬、護理人員、治療師及醫(yī)生也是一種嚴(yán)酷的挑戰(zhàn)及負擔(dān)。目前,除了膽堿脂酶抑制劑和奈非西坦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑以外,已有的報道包括:小組討論、音樂療法和認知刺激等主動參與性治療方法,在減輕淡漠方面取得了一定效果。因此,作為臨床一線康復(fù)醫(yī)療人員,應(yīng)對卒中后淡漠給予足夠的重視和警覺,早期預(yù)測、診斷及干預(yù),以促進患者恢復(fù)最大限度的功能。卒中后淡漠可影響患者神經(jīng)功能恢復(fù),降低日常生活活動能力,是腦卒中康復(fù)的重要影響因素。
參考文獻:
[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[S].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6) : 379
[2]Robert P,Onyike CU,Leentjens AF,et al.Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer's disease and other neuropsychiatric disorders[J].Eur Psychiatry,2009,24: 98-104
[3]Wityk RJ,Pessin MS,Kaplan RF,et al.Serial assessment of acute stroke using the NIH Stroke Scale[J].Stroke,1994,25: 362-363
[4]Cooper JC,Knutson B.Valence and salience contribute to nucleus accumbens activation[J].Neuroimage,2008,39: 538-547
[5]葉燕平.腦梗死認知功能障礙患者早期康復(fù)訓(xùn)練的研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2015,38(4) : 110-111
[6]徐葵,趙愛娟,王柯.腦卒中患者偏癱的早期康復(fù)護理[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2008,31(5) : 76-77
[7]鄒春穎,孫萍,盛寶英,等.急性腦卒中早期康復(fù)治療的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2009,32(3) : 35-36
[8]張偉,呂洋.早期康復(fù)治療對腦血管疾病偏癱患者ADL的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2006,29(1) : 66
[9]趙華,陳麗,遲梅.腦卒中偏癱病人肢體運動功能的早期康復(fù)訓(xùn)練[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2005,28(3) : 111
The impact of apathy on neurological functional rehabilitation after stroke
QI Xun-zhong1,SUN Guang-tao2,GAO Ning-bo2,HUANG Zuo-yi2,ZHOU Qi-h(huán)ui1
(1.Neurological Rehabilitation Department,The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University,Jiamusi 154003,China; 2.The Fourth Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Jiamusi 154003,China)
Abstract:Objective: To estimate the impact of apathy on the recovery and activities of daily living after stroke.Methods: The Apathy Assessed cohort,25 for control group and 19 for apathy group,was formed from stroke survivors participating in this study.All patients in two groups received conventional rehabilitation program for 4 weeks and were assessed by National Insitute of Health Stroke Scale and modified Barthel index.Results: After 4 weeks of rehabilitation intervention,NIHSS of patients in two groups decreased and the apathy group decreased significantly as compared with that in control group (P<0.05).While ADL of all patients increased and the apathy group increased significantly as compared with that in control group (P<0.05).Conclusion: Apathy had an important and statistically significant impact on stroke recovery and activities of daily living.
Key words:stroke; apathy; rehabilitation
(收稿日期:2015-12-20)
通訊作者:孫光濤(1980~)女,黑龍江泰康人,碩士,主治醫(yī)師。E-mail: 617han@163.com。
作者簡介:戚詢中(1982~)男,黑龍江尚志人,碩士,主治醫(yī)師。
基金項目:①黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目,編號: 12541797。
中圖分類號:R743
文獻標(biāo)識碼:B
文章編號:1008-0104(2016) 02-0033-02