張　鋒，丁　中，陳京喆，王亞萍

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二維超聲聯(lián)合四維超聲在胎兒畸形診斷中的應(yīng)用

張鋒，丁中，陳京喆，王亞萍

［摘要］目的:探討二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查(下稱(chēng)聯(lián)合超聲檢查)在胎兒畸形診斷中的臨床應(yīng)用。方法:選取產(chǎn)前檢查孕婦5 050例，孕20～28周。首先對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，對(duì)懷疑有畸形的胎兒再進(jìn)行聯(lián)合超聲檢查，并根據(jù)引產(chǎn)、分娩或到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)其診斷符合率。結(jié)果:5 050例孕婦共分娩5 064例胎兒，其中雙胎14例，單純二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)畸形87例，聯(lián)合超聲檢查發(fā)現(xiàn)畸形117例，經(jīng)臨床證實(shí)的胎兒畸形124例，聯(lián)合超聲檢查診斷正確率為94．4%，明顯高于單純二維超聲診斷正確率70．2%(P＜0．01)。結(jié)論:在胎兒畸形診斷中采用聯(lián)合超聲檢查，能有效地提高診斷準(zhǔn)確性，降低缺陷患兒的出生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］畸形/診斷;胎兒畸形;二維超聲;四維超聲;產(chǎn)前診斷

［作者單位］安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院超聲科，233000

胎兒畸形也稱(chēng)胎兒出生缺陷，可以發(fā)生在胎兒的一個(gè)或多個(gè)部位，在新生兒死亡原因中高居第二位，其主要原因是胎兒的染色體異常或胎兒結(jié)構(gòu)異常，嚴(yán)重者可引起胎兒宮內(nèi)停止發(fā)育，是影響我國(guó)人口質(zhì)量的重要原因，對(duì)孕婦的家庭和社會(huì)均帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)［1］，因此正確診斷胎兒畸形并及時(shí)終止妊娠，可降低新生兒畸形率并提高我國(guó)出生人口質(zhì)量［2］。超聲診斷胎兒畸形具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，過(guò)去臨床常采用的是二維超聲檢查技術(shù)，近年來(lái)，隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，四維超聲作為一種新的超聲技術(shù)與方法，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于胎兒產(chǎn)前檢查。四維超聲能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)顯示胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)情況，并準(zhǔn)確直觀顯示胎兒體表形態(tài)結(jié)構(gòu)及骨骼系統(tǒng)，包括少見(jiàn)的、輕微的畸形，可清晰地顯示胎兒表面結(jié)構(gòu)的細(xì)微特征及其位置關(guān)系，在一定程度上使診斷準(zhǔn)確率大幅提高［3］。我們通過(guò)二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查(下稱(chēng)聯(lián)合超聲檢查)對(duì)5 050例孕20～28周胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，并進(jìn)行比較，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1．1一般資料2012年5月至2015年10月在我院做產(chǎn)前檢查的5 050例孕中期妊娠婦女，年齡17～46歲，孕20～28周，初產(chǎn)婦4 100例，經(jīng)產(chǎn)婦950例。詢問(wèn)孕婦早期有無(wú)發(fā)熱、感冒史、服用有關(guān)致畸藥物、接觸過(guò)物理致畸因子和不良妊娠史。高齡孕婦以及唐氏篩查的高風(fēng)險(xiǎn)者需特別關(guān)注。

1．2儀器選用東芝SSA-790型四維彩色超聲診斷儀，二維診斷探頭，探頭頻率3．5～5．0 MHz，四維容積探頭頻率2．5～7．0 MHz。配有超聲影像工作站，可進(jìn)行超聲圖像采集和儲(chǔ)存。

1．3檢查方法孕婦取平臥位，必要時(shí)側(cè)臥位。首先以常規(guī)二維超聲檢查，我們借鑒國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一整套胎兒掃查的順序部位方法。順序部位依次為:顱腦、顏面部、頸項(xiàng)部、脊柱及四肢、胸腔、肺、心臟、膈肌、胃泡、腸道、肝臟、膽囊、雙腎、輸尿管、膀胱、臍動(dòng)脈起始部、胎盤(pán)、羊水和臍帶等胎兒附屬物，按此順序逐一檢查，多切面動(dòng)態(tài)觀察胎兒各器官發(fā)育有無(wú)異常［4］，對(duì)疑有異常的胎兒再進(jìn)行聯(lián)合超聲檢查。四維超聲檢查時(shí)，切換到四維容積取樣框，調(diào)換四維容積探頭，選擇感興趣區(qū)域，如胎兒顏面部、脊柱、肢體等部位，選擇表面光滑模式，啟動(dòng)4D程序，以得到滿意的圖像，將圖像存儲(chǔ)，以便產(chǎn)后或引產(chǎn)后對(duì)比分析。若一次不能明確診斷可讓孕婦側(cè)臥、斜臥或下床活動(dòng)以改變檢查體位，然后再次檢查，以達(dá)到理想成像效果，保存圖像。檢查者均為接受過(guò)產(chǎn)前超聲診斷系統(tǒng)培訓(xùn)，且具有5年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的中高級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)生。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

5 050例孕婦共分娩5 064例胎兒，其中雙胎14例，臨床確診各類(lèi)胎兒畸形124例，聯(lián)合超聲檢查發(fā)現(xiàn)畸形117例(94．4%)，單純二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)畸形87例(70．2%)，聯(lián)合超聲檢查的診斷正確率明顯高于單純二維超聲的診斷正確率(P＜0．01) (見(jiàn)表1)，尤其在胎兒體表結(jié)構(gòu)及骨骼系統(tǒng)畸形中具有明顯優(yōu)勢(shì)(見(jiàn)表2及圖1～4)。

表1　二維超聲與聯(lián)合超聲檢查胎兒畸形診斷結(jié)果比較(%)

表2　引產(chǎn)或分娩證實(shí)和二維超聲及聯(lián)合超聲檢查胎兒畸形類(lèi)型［n;診斷正確率(%)］

3　討論

隨著產(chǎn)科超聲檢查技術(shù)的不斷提高及圍生醫(yī)學(xué)優(yōu)生優(yōu)育工作的開(kāi)展，超聲產(chǎn)前檢查對(duì)胎兒觀察的項(xiàng)目要求已越來(lái)越詳細(xì)，傳統(tǒng)的二維超聲對(duì)胎兒的斷面成像已不能完全滿足人類(lèi)優(yōu)生優(yōu)育的需要。而四維超聲的臨床應(yīng)用，使超聲對(duì)胎兒的檢查由斷面成像進(jìn)入空間立體成像，全面提升胎兒診斷信息，在胎兒畸形診斷中發(fā)揮著重要作用。

本研究結(jié)果表明，采用聯(lián)合超聲檢查診斷胎兒畸形符合率明顯高于單純應(yīng)用二維超聲檢查，特別在診斷胎兒體表結(jié)構(gòu)及骨骼系統(tǒng)畸形中四維超聲具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中有24例胎兒顏面部畸形，其中二維超聲檢出17例，聯(lián)合超聲檢查診斷23例; 6例骨骼系統(tǒng)畸形，二維超聲檢出3例，聯(lián)合超聲檢查檢出6例，診斷符合率均有明顯提高，二維超聲漏診的1例缺指(趾)畸形和1例四肢成角畸形，1例隱形脊柱裂，1例微小唇裂等畸形在聯(lián)合超聲檢查中均得到明確診斷，引產(chǎn)后均證實(shí)。

3．1四維超聲的優(yōu)越性四維超聲即實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)(4D)，是在三維空間基礎(chǔ)上，再加上時(shí)間參數(shù)，使之成為動(dòng)態(tài)三維，能夠更加直觀、準(zhǔn)確、清晰地顯示胎兒的結(jié)構(gòu)特征及各個(gè)結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系。四維超聲技術(shù)能夠克服二維超聲空間顯像的不足，成為二維超聲技術(shù)的重要輔助手段。四維超聲的進(jìn)步體現(xiàn)在能夠迅速地對(duì)容積圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、處理和動(dòng)態(tài)顯示其三維立體圖像，并且能夠得到胎兒冠狀面、矢狀面、橫斷面等多切面的圖像，可以清晰顯示胎兒的鼻、眼、唇、下頜、外耳及手足等細(xì)微結(jié)構(gòu)，超越了傳統(tǒng)超聲的限制，具有高清晰度、高分辨率、高準(zhǔn)確率等優(yōu)點(diǎn)，既能顯示胎兒空間立體結(jié)構(gòu)圖像，又能實(shí)時(shí)記錄胎兒在母體子宮內(nèi)的生理活動(dòng)及面部表情［5］，圖像逼真、直觀，為評(píng)價(jià)胎兒的生命狀態(tài)提供了新的手段［6］。

3．2聯(lián)合超聲檢查漏診原因分析超聲檢查對(duì)形態(tài)結(jié)構(gòu)有明顯異常的畸形診斷率較高，而對(duì)于形態(tài)結(jié)構(gòu)改變小的細(xì)微缺陷或不典型圖像容易漏診或誤診，對(duì)于一些復(fù)雜、多發(fā)畸形容易漏診。本組資料聯(lián)合超聲檢查共疑診4例，漏診3例。漏診第1例為單純腭裂，由于胎兒上唇顯示完整，沒(méi)有唇裂而忽視了對(duì)上腭的檢查，造成了腭裂的漏診。第2例為心臟畸形:完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，胎兒畸形診斷中漏診率最高的為心臟畸形，因?yàn)樘簳r(shí)期心臟循環(huán)的特點(diǎn)使許多復(fù)雜的心臟畸形在胎兒期能夠耐受［7］，所以部分心臟畸形的血流動(dòng)力學(xué)及心腔擴(kuò)大等改變不明顯而漏診。胎兒的心臟超聲檢查與儀器的性能、胎兒的位置及操作者的技巧有很大關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎兒四腔心切面聯(lián)合左、右心室流出道切面可以使胎兒心臟畸形的敏感性達(dá)85%左右，檢查范圍擴(kuò)大到大動(dòng)脈時(shí)，可發(fā)現(xiàn)78%的心臟畸形［8］，鑒于目前技術(shù)水平及儀器的限制及胎兒體位的不確定性，仍有部分先天性心臟病不能在孕期被檢查出來(lái)。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒心臟有可疑異常時(shí)應(yīng)建議孕婦進(jìn)行針對(duì)性胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。其次，易漏診的為顏面部畸形:尤其是單純腭裂及外耳的發(fā)育異常容易漏診，可以通過(guò)對(duì)顏面部結(jié)構(gòu)的矢狀面、冠狀面、橫切面等多切面連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查而提高檢出率，減少漏診率。肢體畸形方面，特別是肢體遠(yuǎn)端手、足的數(shù)目及形態(tài)異常亦容易漏診，采用連續(xù)順序追蹤超聲檢測(cè)法檢測(cè)胎兒四肢，通過(guò)縱、橫軸切面，先從肢體近端延續(xù)掃查至末端，并注意手、足的姿勢(shì)可以提高肢體畸形的檢出率。第3例為胎兒右側(cè)膈疝:膈疝是由于膈的先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，但膈疝內(nèi)容物疝入胸腔的時(shí)機(jī)不定(可在妊娠中晚期也可在出生后)，疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物也是隨腹腔內(nèi)壓力的變化而改變，只有當(dāng)胎兒腹腔內(nèi)壓力增高時(shí)，腹腔內(nèi)容物才有可能疝入胸腔，超聲圖像才可以顯示，較小的膈疝根本不能診斷。所以發(fā)生較晚的病例，往往由于出生時(shí)的初次呼吸才導(dǎo)致內(nèi)容物的疝入(胎兒出生后腹壓增加，呼吸、胸腔為負(fù)壓)。因此，先天性膈疝被認(rèn)為是一種進(jìn)展性損害，這種進(jìn)程往往也導(dǎo)致產(chǎn)前很難明確診斷。先天性膈疝大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)，占75%～85%，發(fā)生于右側(cè)占10%～15%［9］。胃泡疝入胸腔在大多數(shù)左側(cè)膈疝中作為主要超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)在右側(cè)膈疝中出現(xiàn)，所以超聲診斷右側(cè)膈疝更具有一定難度。對(duì)胎兒進(jìn)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一種畸形后，還應(yīng)該仔細(xì)逐一按常規(guī)檢查胎兒其他部位及胎兒附屬物有無(wú)合并多發(fā)畸形。

超聲診斷胎兒畸形也存在一定的局限性，胎兒

發(fā)育異常包括形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的異常，超聲診斷的基礎(chǔ)主要是胎兒形態(tài)學(xué)的改變。形態(tài)改變大，則產(chǎn)前診斷率較高;改變小或無(wú)改變則診斷率較低，某些功能方面出現(xiàn)的異常亦不容易做出診斷，且孕婦過(guò)胖導(dǎo)致皮下脂肪層增厚、胎兒過(guò)大、羊水過(guò)少、胎位不正等而影響診斷的準(zhǔn)確率也可能下降，所以即使是四維超聲檢查也不可能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形，這也是四維超聲需要繼續(xù)改進(jìn)和提高的地方。

綜上所述，聯(lián)合超聲檢查胎兒畸形已成為產(chǎn)前診斷的首選工具，二維超聲探頭輕巧，便于操作，成像速度快，且具有全面成熟的理論支持和完善的切面圖像，在胎兒畸形的檢查中仍發(fā)揮著舉足輕重的作用［10］，而四維超聲能夠連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)，并且準(zhǔn)確直觀顯示胎兒體表形態(tài)結(jié)構(gòu)及骨骼系統(tǒng)，包括少見(jiàn)的、輕微的畸形。因此，在實(shí)際工作中，應(yīng)充分發(fā)揮二維超聲、四維超聲檢查的各自優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為產(chǎn)前胎兒畸形的診斷提供更多、更準(zhǔn)確的依據(jù)，聯(lián)合超聲檢查能有效提高胎兒畸形診斷的準(zhǔn)確率對(duì)實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，降低出生缺陷胎兒出生率，提高人口素質(zhì)有重要意義［11］。

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(本文編輯馬啟)

·檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)·

·影像醫(yī)學(xué)·

The application of two-dimensional ultrasound combined with four-dimensional ultrasound in the diagnosis of fetal malformation

ZHANG Feng，DING Zhong，CHEN Jing-zhe，WANG Ya-ping
(Department of Ultrasound，The Third People's Hospital of Bengbu，Bengbu Anhui 233000，China)

［Abstract］Objective: To investigate the clinical value of two-dimensional ultrasound combined with four-dimensional ultrasound in the diagnosis of fetal malformation．Methods: Five thousand and fifty pregnant women detected by two-dimensional ultrasound combined with four-dimensional ultrasound，pregnancy 20 to 28 weeks were investigated．The fetus was examined using two-dimensional ultrasonography，the fetus suspected with malformation was additionally examined using four-dimensional ultrasound．The data of the induced abortion，delivery and further examination results from superior hospital were analyzed to evaluate the diagnosis coincidence rate．Results: Five thousand and sixty-four fetuses(including 14 cases twin) born by five thousand and fifty pregnant women included 87 cases malformation detected by two-dimensional ultrasonography and 117 cases malformation detected by two-dimensional ultrasound combined with four-dimensional ultrasound．The diagnosis coincidence rate of two-dimensional ultrasound combined with fourdimensional ultrasound(94．4%) was significantly higher than that of two-dimensional ultrasound(70．2%) (P＜0．01)．Conclusions: The two-dimensional ultrasound combined with four-dimensional ultrasound can effectively improve the accurate rate of diagnosis，and reduce the birth rate of defect child，which has high clinical value．

［Key words］deformity/diagnosis; fetal malformation; two-dimensional ultrasonography; four-dimensional ultrasonography; fetal; prenatal diagnosis

［作者簡(jiǎn)介］張鋒(1980－)，男，主治醫(yī)師．

［基金項(xiàng)目］安徽省蚌埠市科技局科學(xué)研究項(xiàng)目(蚌科20130315)

［收稿日期］2015-11-23

［文章編號(hào)］1000-2200(2016) 01-096-04

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R 714．53

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．030