劉小玲，陳　聰，朱　艷，徐秀亮，何　巍，魯　稻，趙陽(yáng)洋，江齊貴，潮　燕

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聚集性腺病毒感染166例臨床特征分析

劉小玲，陳聰，朱艷，徐秀亮，何巍，魯?shù)?，趙陽(yáng)洋，江齊貴，潮燕

［摘要］目的:對(duì)聚集性腺病毒感染患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，為早期診斷和及時(shí)控制疫情提供參考。方法:回顧性分析2014年8月住院治療的166例腺病毒感染患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料及治療經(jīng)過(guò)等。結(jié)果:腺病毒聚集感染以學(xué)齡期兒童發(fā)病人數(shù)最多，部分患者發(fā)病前有同一游泳館游泳史。主要臨床癥狀有發(fā)熱(100%)、咽痛(58%)、咳嗽咳痰(37%)、眼紅(24%)，部分患者伴頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不適癥狀。主要體征為咽部充血、扁桃體腫大、咽部淋巴濾泡增生，部分患者扁桃體表面有白色或黃色分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:患者早期白細(xì)胞升高以中性粒細(xì)胞為主，可有C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高。結(jié)論:呼吸道腺病毒感染易發(fā)生群體流行，患者臨床表現(xiàn)以急性上呼吸道感染為主，早期可有炎性指標(biāo)升高，少數(shù)合并其他微生物感染，經(jīng)及時(shí)、積極治療預(yù)后良好。

［關(guān)鍵詞］腺病毒感染，人;流行病學(xué);診斷

［作者單位］安徽省池州市人民醫(yī)院感染科，247000

腺病毒是引起人類感染的常見(jiàn)病原體，除咽、結(jié)膜及淋巴組織外，還可感染呼吸道、胃腸道、尿道、膀胱、肝臟等，引發(fā)多種臨床綜合征。腺病毒感染多發(fā)生于5歲以下兒童，通常是自限性疾病，可表現(xiàn)為胃腸道癥狀、呼吸道癥狀，或兼而有之［1］。全球5%～7%的患兒呼吸道感染歸因于腺病毒感染［2－3］。腺病毒感染在20世紀(jì)50、60年代發(fā)病率和病死率很高，80年代后期明顯降低，但近十年，腺病毒感染在世界多地引起急性呼吸道感染暴發(fā)［4－6］。我們收集我院2014年8月5－23日收治的166例腺病毒感染患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)作報(bào)道。

1　對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象腺病毒感染患者166例，男105例，女61例;年齡2～46歲。其中診斷為上呼吸道感染51例(30．7%)，咽扁桃體炎49例(29．5%)例，急性化膿性扁桃體炎38(22．9%)例，咽－結(jié)合膜熱22例(13．3%)，支氣管感染6例(3．6%)。合并流行性角膜結(jié)膜炎2例，肺炎支原體感染20例，支氣管感染7例。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照腺病毒感染病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，包括疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。(1)疑似病例。符合以下條件:①發(fā)病前8 d內(nèi)與腺病毒感染確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn);②發(fā)病前8 d內(nèi)曾到過(guò)腺病毒感染流行區(qū)域，并出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)。(2)臨床診斷病例。符合以下條件:①發(fā)病前8 d內(nèi)與腺病毒感染病例密切接觸;②發(fā)熱伴咽干或咽痛，干咳;③雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，綠豆或黃豆大小;④咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體表面覆有點(diǎn)、片狀灰白色分泌物;⑤雙肺聽(tīng)診基本無(wú)干濕羅音，與影像學(xué)表現(xiàn)不一致;⑥外周血白細(xì)胞正常、升高或降低，分類淋巴細(xì)胞比例降低，單核細(xì)胞比例升高;⑦胸部影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片或大片狀實(shí)變影，部分出現(xiàn)胸腔積液。符合以上①②③④⑥者，臨床診斷為腺病毒急性上呼吸道感染;全部符合者診斷腺病毒肺炎。(3)確診病例。臨床診斷病例同時(shí)具備以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果者:①咽拭子實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)腺病毒特異性核酸陽(yáng)性;②血清腺病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性;③急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本腺病毒特異性IgG抗體4倍以上升高。

1．3方法收集整理臨床數(shù)據(jù)，記錄患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查及治療情況等。

2　結(jié)果

2．1一般情況將疑似病例咽拭子標(biāo)本送池州市疾病控制中心，行熒光定量PCR檢測(cè)病毒核酸，共送檢40份咽拭子，確診38例，臨床診斷病例128例?；颊呷朐焊叻鍨?月13－16日，4 d內(nèi)住院人數(shù)達(dá)到102例，占總患者數(shù)的61．4%。其中年齡≤6歲14例(8．4%)，7～17歲124例(74．7%)，≥18歲28例(16．9%)，各年齡段均可發(fā)病，但以學(xué)齡期兒童發(fā)病率最高，部分患者發(fā)病前8 d內(nèi)有同一游泳館游泳史。此外，男性發(fā)病率高于女性。

2．2臨床表現(xiàn)166例患者感染病譜以上呼吸道感染及咽扁桃體炎為主，其次為化膿性扁桃體炎和咽結(jié)合膜熱，流行性角膜結(jié)膜炎較少見(jiàn)，無(wú)伴發(fā)肺炎病例。均急性起病并伴有發(fā)熱，其中高熱(體溫＞39℃) 99例(60%)，最高體溫41℃;熱程2～12 d，發(fā)熱持續(xù)＜3 d 6例，3～9 d 151例，＞10 d 9例，熱前常伴有畏寒，熱型無(wú)明顯規(guī)律性，可能與解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用有關(guān)。并均伴有不同程度咽部不適、咽痛，部分同時(shí)伴咳嗽、咳痰(多為白痰，少數(shù)黃痰)，腹瀉或大便次數(shù)增多;少數(shù)有頭痛、頭暈，乏力、惡心、食欲減退。大部分患者體格檢查可見(jiàn)咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生;均有不同程度扁桃體腫大，部分表面可見(jiàn)點(diǎn)片狀白色或膿性分泌物;少數(shù)可觸及頸部腫大淋巴結(jié);潛伏期1～14 d，呈自限性過(guò)程。住院時(shí)間2～12 d(見(jiàn)表1)。

表1　166例腺病毒感染患者臨床癥狀和體征分布

2．3輔助檢查(1)病原學(xué)檢查:咽拭子標(biāo)本行熒光定量PCR檢測(cè)腺病毒，40份現(xiàn)癥患者咽拭子標(biāo)本中38份腺病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性6例，包括鮑氏不動(dòng)桿菌1例、金黃色葡萄球菌2例、肺炎克雷伯菌1例、白假絲酵母菌2例;血培養(yǎng)陽(yáng)性2例，金黃色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例;咽拭子涂片示鏈球菌優(yōu)勢(shì)。(2)血液檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3．39～20．18)×109/L;以中性粒細(xì)胞比例升高(＞0．75)為主69例(42%) ;淋巴細(xì)胞比例降低(＜0．20) 114例(69%) ;單核細(xì)胞比例升高(＞0．08) 107例。C反應(yīng)蛋白(CRP)升高133例(80%) ;降鈣素原(PCT)升高76例(46%)。肝功能異常14例(8．4% )，主要表現(xiàn)為ALT和/或AST升高，ALT最高值為183 U/L、AST最高值為168 U/ L;心肌酶譜異常10例(6%)，CK-MB最高值為73．6 IU/L。(3)胸部影像學(xué)檢查異常60例:胸部X線片表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊50例(30%)，支氣管感染10例(6%) ;未見(jiàn)肺炎患者。(4)心電圖異常表現(xiàn)71例(43%)，包括竇性心動(dòng)過(guò)速36例，竇性心律不齊29例，竇性心動(dòng)過(guò)緩6例。

2．4治療結(jié)局目前尚無(wú)明確針對(duì)腺病毒的特效治療，臨床上以對(duì)癥支持、提高機(jī)體免疫力和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。對(duì)癥治療:體溫＞38．5℃，給予冰敷、乙醇擦浴等物理降溫措施，效果不佳者予化學(xué)藥物(如布洛芬混懸液、吲哚美辛栓、復(fù)方鋅布顆粒等)降溫;滴眼液滴眼(更昔洛韋眼用凝膠/干擾素滴眼液/妥布霉素滴眼液/左氧氟沙星滴眼液等)改善眼部充血、疼痛等不適癥狀;腹瀉患者予以止瀉、補(bǔ)液，咳嗽咳痰患者予以止咳、化痰等對(duì)癥治療?？共《局委?早期應(yīng)用利巴韋林或更昔洛韋抗病毒治療可能有縮短病程、減輕癥狀的作用?？咕幬锏氖褂?合并細(xì)菌感染者，根據(jù)病原使用二、三代頭孢、阿奇霉素或半合成青霉素等抗菌藥物。出院患者基本達(dá)到體溫正常至少3 d，一般癥狀明顯改善，復(fù)查炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，肝功能(僅4例出院患者肝功能仍有輕度異常)或心肌酶恢復(fù)正常。166例住院患者均治愈出院。

3　討論

腺病毒是一種主要在細(xì)胞核內(nèi)繁殖的無(wú)外殼雙鏈DNA病毒，目前已知約有67個(gè)不同血清型［8］。腺病毒感染可引起呼吸道感染、消化道、眼部感染癥狀，甚至可出現(xiàn)出血性膀胱炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等，而器官移植和免疫功能低下者則可能引起腦炎和腦膜炎［9］。其主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)過(guò)胃腸道、眼結(jié)膜等途徑傳播，大多在冬、春季節(jié)發(fā)病;在人群擁擠的居所(游泳池、軍事基地、學(xué)校等其他社會(huì)機(jī)構(gòu))，可引起廣泛快速傳播而導(dǎo)致腺病毒感染暴發(fā)［10］。

急性上呼吸道感染是腺病毒感染的主要表現(xiàn)形式，輕癥者有時(shí)難與其他呼吸道病毒感染鑒別，KAWASAKI等［11］報(bào)道，與其他呼吸道病毒感染相比，腺病毒感染后免疫炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子活性更強(qiáng)，表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，熱度高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高、CRP明顯升高。本研究中，患者發(fā)熱時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)12 d，高熱99例(60%)，血常規(guī)白細(xì)胞升高占42%，CRP和PCT升高分別達(dá)80% 和46%，與文獻(xiàn)報(bào)道［11］相符。此外，6例患者咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性，2例患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，但患者均無(wú)相應(yīng)的臨床感染癥狀，考慮污染菌可能性較大。CHEN等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在腺病毒感染呼吸道疾病構(gòu)成方面，最常見(jiàn)是咽炎和扁桃體炎，其次是肺炎、支氣管炎、咽結(jié)膜熱。本組資料亦顯示，咽炎、扁桃體炎為主的上呼吸道感染最常見(jiàn)，其次是支氣管炎和咽結(jié)膜熱，與文獻(xiàn)報(bào)道一致;與文獻(xiàn)不同的是，并無(wú)肺炎病例。而部分腺病毒感染臨床表現(xiàn)為急性扁桃體炎，扁桃體上可見(jiàn)較多分泌物，往往被認(rèn)為是細(xì)菌感染而普遍使用了抗生素治療，這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，因腺病毒感染后，較普通病毒感染血清CRP水平高，是否合并有細(xì)菌感染，要視具體情況而定。

本組中，表現(xiàn)為咽結(jié)合膜熱患者22例，流行性角膜結(jié)膜炎2例。咽結(jié)合膜熱可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、鼻炎和眼瞼結(jié)膜炎，引起的眼部癥狀常起始于單眼，在病程中可發(fā)展為雙眼的病變，較少發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染和眼部并發(fā)癥［13］。而腺病毒角膜結(jié)膜炎是一種比較嚴(yán)重的眼部感染，病初為濾泡性結(jié)膜炎，雙眼均可受累，累及角膜時(shí)可影響視力，常伴有耳淋巴結(jié)腫大，具有極高的傳染性，病程為自限性，完全恢復(fù)大約需要3周時(shí)間［14］。本組患者均預(yù)后良好。

后經(jīng)我市疾病控制中心人員調(diào)查，患者發(fā)病前8 d內(nèi)有同一游泳館游泳史，并在該游泳館池中分離出腺病毒，確認(rèn)此次系經(jīng)游泳后引起的腺病毒聚集感染事件。在水上娛樂(lè)活動(dòng)時(shí)，人體很可能因吸入腺病毒污染的水或吸入霧化液而感染。水上娛樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)做到嚴(yán)格的氯化消毒和維護(hù)，防止此類病毒感染的聚集發(fā)病。本次報(bào)道病例臨床表現(xiàn)以急性上呼吸道感染為主，感染者多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)過(guò)及時(shí)、積極治療，預(yù)后均良好。

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(本文編輯盧玉清)

·預(yù)防醫(yī)學(xué)·

［作者簡(jiǎn)介］劉小玲(1974－)，女，副主任醫(yī)師．

［收稿日期］2014-10-22

［文章編號(hào)］1000-2200(2016) 01-0081-03

［中圖法分類號(hào)］R 511．8

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．026