邢鴻基

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斷指再植與非斷指再植對手指末節(jié)完全離斷的療效比較

邢鴻基

［摘要］目的:比較斷指再植與非斷指再植在手指末節(jié)完全離斷傷治療中的療效。方法:286例行手指末節(jié)完全離斷手術(shù)患者中，觀察組112例(118指)行斷指再植術(shù)，對照組174例(183指)行非斷指再植術(shù)(包括皮瓣修復(fù)、原位縫合以及殘端修整)。比較2組患者的指體美觀、指甲長度、兩點辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度以及手指感覺。結(jié)果:觀察組成活率為97．46%，對照組為94．54%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。術(shù)后6個月觀察組指甲長度、兩點辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度及手指感覺均明顯優(yōu)于對照組(P＜0．01) ;觀察組手指各關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率為97．39%，高于對照組的77．86%(P＜0．05)。結(jié)論:嚴(yán)格遵循不同術(shù)式的適應(yīng)證和技術(shù)要求，是取得臨床治療成功的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］再植術(shù);斷指;手指完全離斷傷

［作者單位］廣東省潮州市湘橋區(qū)中醫(yī)院外科，521000

末節(jié)手指完全離斷傷的發(fā)病率約為20%［1］。目前，盡管斷指再植手術(shù)的成功率已高達(dá)96%［2］，但仍有不少醫(yī)生采用殘端修整或皮瓣修復(fù)等非斷指再植手術(shù)方式來治療手指末節(jié)完全離斷傷。由于手指末節(jié)指體的特殊性，越來越多的患者要求再植指體以保留指甲的完整、指體的美觀和功能的完善。我們對2012年6月至2014年6月286例在我院接受手指末節(jié)完全離斷手術(shù)治療患者的臨床資料進行回顧性分析，比較斷指再植和殘端修整等非斷指再植治療的臨床療效。現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1．1一般資料手指末節(jié)完全離斷患者286例共301指，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及精神疾病者。其中，觀察組112例(118指)行斷指再植術(shù)，對照組174例(183指)行非斷指再植術(shù)(包括皮瓣修復(fù)、原位縫合以及殘端修整)。觀察組男69例，女43例;年齡21～62歲。致傷原因:切割傷27例，擠壓傷70例，撕脫傷15例，其他6例。傷后至術(shù)前時間2．0～6．5 h。損傷指別:拇指24例，示指35例，中指22例，環(huán)指31例，小指6例。末節(jié)斷指根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)［3］:Ⅱ型43例，Ⅲ型56例，Ⅳ型19例。對照組男102例，女72例;年齡16～57歲。致傷原因:切割傷43例，擠壓傷108例，撕脫傷24例，其他8例。傷后至手術(shù)時間1．2～7．0 h。損傷指別:拇指33例，示指52例，中指34例，環(huán)指46例，小指18例。末節(jié)斷指依據(jù)Iskikawa分型:Ⅱ型51例，Ⅲ型89例，Ⅳ型43例。2組患者性別、年齡、致傷原因、術(shù)前時間、損傷指別和末節(jié)Iskikawa分型均具有可比性。

1．2手術(shù)方法2組手術(shù)由同組醫(yī)生完成。對照組采用原位縫合、皮瓣修復(fù)或殘端修整等方法給予治療。觀察組臂叢麻醉，上止血帶，常規(guī)消毒清創(chuàng)后，直視下復(fù)位末節(jié)指骨，用1枚克氏針過指間關(guān)節(jié)固定，在顯微鏡下再徹底清創(chuàng)1遍，按照骨骼指動脈－肌腱－指神經(jīng)－指掌側(cè)靜脈－掌側(cè)皮膚的順序方法進行再植，而指尖的再植不用縫合肌腱，根據(jù)血管損傷情況盡量選用優(yōu)勢側(cè)血管吻合，吻合一側(cè)指動脈、遠(yuǎn)側(cè)指靜脈以及一側(cè)指動脈于離斷手指靜脈的吻合。用12/0無損傷縫合線吻合，見管腔吻合可，松解止血帶后見過血可，末梢血運恢復(fù)后再用3/0線間斷縫合傷口，再植完畢。2組術(shù)后均注意手部保暖、抬高患肢及禁止吸煙;同時給予輔助鎮(zhèn)痛治療，必要時鎮(zhèn)靜治療。觀察組常規(guī)給予抗感染、抗凝、預(yù)防血管痙攣治療;術(shù)后24 h密切注意斷指血運，及時處理血管危象。術(shù)后6周拔除克氏針，加強功能鍛煉。

1．3觀察指標(biāo)術(shù)后6個月觀察2組患者的再植指外形、指甲生長情況、兩點辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度(DIPJ)及手指感覺等指標(biāo)。兩點辨別覺參照英國醫(yī)學(xué)研究會標(biāo)準(zhǔn)［4］進行評定;手指感覺按照總主動活動度標(biāo)準(zhǔn)［5］進行評定。手指各關(guān)節(jié)活動度參照TAM標(biāo)準(zhǔn)進行評定。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用t'檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2　結(jié)果

2．1 2組患者術(shù)后早期結(jié)果比較觀察組118指中，3指發(fā)生血管危象經(jīng)治療無效而再植失敗，成活率97．46%(115/118)。對照組183指中85指行原位縫合，其中10指因血管危象治療無效而壞死，成活率88．23%(75/85) ; 59指行皮瓣修復(fù)，其中4指因皮瓣壞死而殘端修整，成活率93．22% (55/59) ;其余39指行殘端修整;對照組總成活率為94．54% (173/183)。2組切口均Ⅰ期愈合。2組成活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1．48，P＞0．05)。

2．2術(shù)后隨訪286例患者均獲術(shù)后隨訪。觀察組隨訪12～18個月，隨訪6個月時有8例指甲畸形;另有6指因神經(jīng)抽出而出現(xiàn)指體部分萎縮;其余各指指甲、指腹外形飽滿圓潤、指體無明顯萎縮、指甲生長基本平整。對照組隨訪6～14個月，隨訪6個月時對照組中除行原位縫合術(shù)的指體外形稍好外，行皮瓣修復(fù)與殘端修整的手指均有不同程度的萎縮、變細(xì)、指甲生長均不平整。術(shù)后6個月觀察組指甲長度、兩點辨別覺、DIPJ及手指感覺均明顯優(yōu)于對照組(P＜0．01) (見表1)。觀察組手指各關(guān)節(jié)活動度中，優(yōu)72例，良40例，可3例，優(yōu)良率為97．39%(112/115) ;對照組手指各關(guān)節(jié)活動度中優(yōu)77例，良32例，可31例，優(yōu)良率77．86% (109/140) :觀察組優(yōu)良率高于對照組(uc=2．29，P＜0．05)。

表1　2組末節(jié)完全離斷指患者術(shù)后6個月療效評價指標(biāo)比較

3　討論

手指末節(jié)完全離斷傷指的是手指末節(jié)指骨骨折或脫位，與近端指骨完全離斷，斷面無任何組織相連或僅有少量組織相連，在清創(chuàng)時必須切斷使之沒有連續(xù)性［6］。作為發(fā)病率較高的一類手外傷，其在基層醫(yī)院中十分常見。最簡單的處理方法是殘端修整術(shù)，然而術(shù)后的指端觸痛、瘢痕、指甲缺損以及神經(jīng)瘤等后遺癥的形成也促進了皮瓣修復(fù)及原位縫合術(shù)的發(fā)展［7］。皮瓣修復(fù)及原位縫合盡管可以改善殘端修整的一些后遺癥，但成活率均不理想［8］。隨著顯微外科技術(shù)的進步與普及，以及人們對斷指再植要求的不斷提高，使得手指末節(jié)的斷指再植獲得了長足的發(fā)展。臨床實踐表明，末節(jié)斷指再植不僅成活率高，指體外形、功能以及指尖的感覺功能均能夠獲得較理想的恢復(fù)［9］。本研究結(jié)果顯示，再植手術(shù)與非再植手術(shù)成活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但2組術(shù)后優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且再植手術(shù)患者的指腹外形、指甲平整程度、兩點辨別覺等指體功能更優(yōu)。

殘端修整或皮瓣修復(fù)等非斷指再植手術(shù)方式可對撕脫、絞傷、擠壓等各原因?qū)е碌氖种改┒穗x斷進行手術(shù)，無嚴(yán)格的適應(yīng)證要求。斷指再植適應(yīng)證的正確選擇對于手術(shù)的成功至關(guān)重要［10］。離斷的手指應(yīng)具有一定的完整性，無嚴(yán)重破壞的血管、神經(jīng)及肌腱。因此，對于切割傷均應(yīng)行再植手術(shù)，而對于碾軋或撕裂嚴(yán)重伴有淤斑的離斷指，靜脈回流障礙是影響其存活的主要原因。如果指體損傷較輕，即使有淤斑但仍不失再植機會;若指體挫傷嚴(yán)重，血管床損傷明顯時則不宜再施行再植手術(shù)。本研究中，觀察組中2指即因指體受擠壓嚴(yán)重，再植時出現(xiàn)壞死而手術(shù)失敗。此外，斷指的離體時間應(yīng)掌握在6～8 h，如離體時間較長應(yīng)給予天然干凍或冷藏以避免組織發(fā)生變性。

顯微鏡下的徹底清創(chuàng)不但能夠減少感染的機會，同時也為組織修復(fù)創(chuàng)造了條件［11］。因此既是施行手術(shù)的前提條件，也是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。在顯微鏡下徹底清創(chuàng)的同時應(yīng)對探查的手指血管、神經(jīng)做好標(biāo)記，以便于復(fù)位時找尋及吻合。對于血管的吻合，操作時應(yīng)力求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。并且不論是采用順行法還是逆行法，其關(guān)鍵是動靜脈血循環(huán)的建立。在觀察組中均先吻合1根掌側(cè)動脈，松開止血帶后觀察血供是否通暢。待斷指血供恢復(fù)后，血管中殘存的少許血凝塊及部分缺氧代謝產(chǎn)物隨之排出后再吻合靜脈建立回流。對于動靜脈長度不足的斷指再植，可以盡量沿血管多分離一些，如果無法進一步分離則應(yīng)采取短縮指骨來減少血管張力。而觀察組中失敗的1例，術(shù)后分析后認(rèn)為是由于血管張力較大，再灌注不足而造成的壞死。

術(shù)后科學(xué)合理的功能鍛煉也是斷指再植術(shù)后手指功能恢復(fù)的關(guān)鍵之一［12］。觀察組患者均在術(shù)后第5天開始進行患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的主動運動。在術(shù)后第14天，除繼續(xù)活動患手各個正常關(guān)節(jié)外，患指在健指的配合下開始做小幅度的主動伸屈功能鍛煉。過渡至術(shù)后第21天，開始進行患指的大幅度主動活動。術(shù)后第42天左右拔除克氏針，配合適當(dāng)?shù)募t外線理療逐漸加大主動及被動的伸屈指活動。

綜上，在末節(jié)離斷手指的臨床治療工作中，對于有適應(yīng)證的末節(jié)斷指患者，除患者堅決放棄再植外，均應(yīng)積極進行再植手術(shù)以恢復(fù)手指功能。而對于無再植條件的患者，為保留手指的原有長度及外觀也應(yīng)盡量給予原位縫合或皮瓣修復(fù)，不要輕易進行殘端修整。嚴(yán)格遵循每種術(shù)式的適應(yīng)證和技術(shù)要求，是取得臨床治療成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯盧玉清)

·臨床醫(yī)學(xué)·

Comparison of therapeutic effect of the replantation and non-replantation on the amputated distal finger

XING Hong-ji
(Department of Surgery，The Chinese Medicine Hospital of Xiangqiao，Chaozhou Guangzhou 521000，China)

［Abstract］Objective: To compare the therapeutic effect of the replantation and non-replantation of amputated finger on the amputated finger in the distal finger．Methods: Among the 286 patients treated with distal finger complete disconnection operation，the 118 fingers (112 cases) in observation group were treated with replantation，the 183 fingers(174 cases) in control group were treated with nonreplantation(including skin flap repair，suture in situ and stump dressing)．The figure appearance，nail length，two-point discrimination，distal interphalangeal joint motion and finger sense between two groups were compared．Results: The survival rate in the observation group the and control group were 97．46% and 94．54%，respectively，the difference of which was not statistically significant(P＞0．05)．The nail length，two-point discrimination，DIPJ activity and finger sense in the observation group were better than those in the control group after 6 months of operation(P＜0．01)．The excellent rates of finger joints activity in the observation group and the control group were 97．39% and 77．86%，respectively，the difference of which was statistically significant(P＜0．05)．Conclusions: Strictly following the indications of different operations and technical requirements are the key of the success of the clinical treatment．

［Key words］replantation; amputated finger; complete separated injury

［作者簡介］邢鴻基(1977－)，男，主治醫(yī)師．

［收稿日期］2014-12-11

［文章編號］1000-2200(2016) 01-0068-03

［中圖法分類號］R 658

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．021