劉玉仙

【摘要】斷指再植是指對完全離斷或不完全離斷的指體，采用顯微外科技術(shù)對其進(jìn)行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定以及修復(fù)肌腱和神經(jīng)，將指體重新縫合到原位，使其完全存活并恢復(fù)大部分功能。隨著社會現(xiàn)代化程度的不斷提高，因各種工傷、車禍、意外傷害等導(dǎo)致斷指的病人愈來愈多。

【關(guān)鍵詞】斷指再植；圍手術(shù)期；護(hù)理；職稱論文

1 臨床資料

2012年4月-2015年4月我院共收治斷指再植患者78例。其中男46例、女32例、年齡3歲-58歲，平均年齡30.5歲。其中拇指離斷26例，食指離斷18例，中指離斷12例，環(huán)指離斷10例，小指離斷6例，食中指離斷3例，中環(huán)指離斷2例，手掌離斷1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 傷指處理 對不完全離斷傷指，止血、加壓包扎創(chuàng)面并夾板固定，以避免造成組織的再損傷。有大血管出血的，用止血帶止血，但定時要放松，以免止血帶壓迫過久，而導(dǎo)致肢體壞死。完全離斷傷指，原則上暫不做任何無菌處理，禁忌沖洗、涂藥或用溶液浸泡，應(yīng)采用干燥冷藏的方法保存。如用無菌敷料或清潔布類將斷指包好放入塑料袋內(nèi)，再將其放入加蓋的容器中，四周加放冰塊低溫保存，注意不可將冰塊與斷指直接接觸，以防凍傷。再植時間力爭在6小時內(nèi)進(jìn)行，缺血時間愈長，成活率愈低。

2.2 手術(shù)準(zhǔn)備 脫去或剪去創(chuàng)傷部位衣服，局部清洗。做抗生素、普魯卡因、破傷風(fēng)抗毒素皮試，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。取血、尿標(biāo)本送檢。必要時備血。通知手術(shù)室、麻醉室做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3 病室環(huán)境 病室應(yīng)以安靜舒適為宜，室溫保持在23-25℃，濕度50-70%為宜。限制人員探視，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

2.4 靜脈補(bǔ)充血容量 應(yīng)及時、足量并持續(xù)至術(shù)后。

2.5 心理護(hù)理 外傷后，病人精神及肉體都受到嚴(yán)重打擊，常常擔(dān)心手術(shù)是否成功，再植指能否成活，今后的生活、工作是否受到影響等情緒低落，影響療效。因此，應(yīng)及時對患者進(jìn)行針對性的心理護(hù)理。安慰患者，講解手術(shù)的目的和方法，緩解病人及家屬的恐懼情緒，使患者心理負(fù)擔(dān)減輕，以積極心態(tài)勇敢面對手術(shù)和治療，力爭手術(shù)成功。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 患者絕對臥床1周，保持舒適體位，傷手放置應(yīng)保持功能位。患指提高，高于心臟水平10-20cm，以利于靜脈回流，減輕指體腫脹?；贾笐?yīng)有效制動，注意保暖。60-100W烤燈照射斷指指體7-10天，燈距30-40cm，嚴(yán)防燙傷。

3.2 飲食 術(shù)后4-6小時進(jìn)食，以營養(yǎng)豐富，高蛋白、高維生素、高鈣食物為主，如牛奶、雞蛋、肉、水果等。多飲水，保持大便通暢。忌辛辣、刺激性食物，忌煙，因吸煙可使小動脈強(qiáng)烈痙攣，血管阻力增加，同時可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流變慢，極易引起血管痙攣。

3.3 抗凝及擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 遵照醫(yī)矚，及時、準(zhǔn)確給予抗凝及擴(kuò)血管藥，注意藥物不良反應(yīng)，觀察有無出血。

3.4 止痛 定時給予鎮(zhèn)靜止痛劑，減輕疼痛，使其情緒穩(wěn)定，保持安靜。

3.5 抗生素 有效安全的抗生素治療是控制感染、有利于指體愈合的先決條件之一，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)。

3.6 局部觀察與護(hù)理

術(shù)后嚴(yán)密觀察再植指體的顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管回流等，防止血管危象的發(fā)生。術(shù)后1-3天，2次/h，4-7天，1次/h，7-10天，1次/3h。可采用一看、二摸、三試驗的方法：即一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗毛細(xì)血管反應(yīng)。

3.6.1 皮膚溫度：能反映局部血液循環(huán)情況。再植后指體皮溫應(yīng)保持在33-35℃，與健側(cè)相比溫差在1-2℃以內(nèi)，如指溫下降4-5℃應(yīng)考慮有血循環(huán)危象的發(fā)生。每次測皮溫應(yīng)在同一部位，可用圓珠筆標(biāo)出，以便定位觀察；測定時間及先后次序應(yīng)恒定；測定壓力要穩(wěn)定。

3.6 .2 皮膚色澤：再植體皮膚色澤術(shù)后1-3天應(yīng)紅潤，呈潮紅色， 4-6天逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，7天后趨于正常。觀察皮膚色澤在自然光線下較可靠。如再植指端蒼白或呈灰紫色，指腹切開不出血，說明動脈痙攣或栓塞。如移植指體的皮膚色澤呈暗紫色，指腹壓力高，切開立即流出暗紫色血液，則是靜脈回流障礙，提示靜脈危象。當(dāng)動脈、靜脈同時栓塞時，局部皮膚呈灰暗色，最后變?yōu)樽虾谏?，移植指體則可能失活。

3.6.3 腫脹程度：術(shù)后指體腫脹多由于靜脈回流不暢或指體損傷嚴(yán)重、缺血時間長，組織細(xì)胞滲透壓改變引起。再植后指體均有輕微腫脹，但皮紋存在，用/+0表示。腫脹明顯時，皮紋則消失，用/++0表示；極度腫脹皮膚表面可出現(xiàn)水泡，用/+++0表示；當(dāng)靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹更甚。但若血管痙攣或吻合口栓塞時，因動脈血供不足，組織反而表現(xiàn)為干癟。再植指體腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀測指標(biāo)。

3.6.4 毛細(xì)血管回流測定：是臨床鑒別血管栓塞或痙攣的重要指標(biāo)。指壓皮膚后松開手指，1-2秒內(nèi)皮膚毛細(xì)血管充盈為正常。血管栓塞時毛細(xì)血管回流受阻，皮膚呈現(xiàn)蒼白。毛細(xì)血管回流慢為動脈供血不足，快為靜脈回流障礙。

3.7 功能鍛煉 向患者講明訓(xùn)練目的、意義、方法、注意事項以取得合作。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)、科學(xué)、合理的原則，按計劃進(jìn)行。術(shù)后3周內(nèi)重點是預(yù)防和控制感染?？尚谐滩?、紅外線理療，以促進(jìn)靜脈回流、淋巴液循環(huán)，消除水腫，加速組織一期愈合。術(shù)后4-6周做無負(fù)荷功能鍛煉，可練習(xí)手指的伸屈、握拳等動作，應(yīng)以主動活動為主，被動活動時動作要輕柔，截斷部位妥善保護(hù)。術(shù)后6-8周應(yīng)以加強(qiáng)肢體運動和感覺訓(xùn)練，逐漸增加活動量和精細(xì)度?？祻?fù)重點是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，軟化瘢痕、減少粘連，加強(qiáng)運動和感覺訓(xùn)練，可以輔用理療、中藥熏洗等。后期可指導(dǎo)患者用傷手作捏、握、抓的練習(xí)，如捏皮球、握棍、捏面團(tuán)、擰瓶蓋、解衣扣、系鞋帶等，每天練習(xí)3-5次，每次10-20分鐘，并逐漸增加活動量。

4 結(jié)果

經(jīng)顯微外科手術(shù)治療，再植指體完全存活并恢復(fù)部分功能73例，其中12例出現(xiàn)血管危象，2例皮緣縫合過緊、再植指青紫腫脹，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，血管危象解除，再植指得以成活，4例因動脈血栓壞死失活，成活率93%。成活的再指經(jīng)術(shù)后6個月隨診，功能良好。 ，

5 討論

術(shù)后因血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血栓形成的幾率很少，而因血腫、水腫使血管受壓，血管扭曲、縫合張力過大，溫度等各種刺激或精神、神經(jīng)因素導(dǎo)致的血管痙攣較多見。所以，術(shù)后密切觀測受區(qū)、供區(qū)血液循環(huán)的變化，積極去除導(dǎo)致血管痙攣的誘發(fā)因素人，如寒冷、疼痛、煩躁、便秘、輸液反應(yīng)、煙等刺激。還要及時發(fā)現(xiàn)并有效處理血管危象，以便保證再植術(shù)的成功。