孫慶梅，張洪波，郭永民，劉德杰

(1山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012；2館陶縣人民醫(yī)院)

保護性通氣策略聯合糖皮質激素用于小兒腹腔鏡手術機械通氣所致肺損傷效果觀察

孫慶梅1，張洪波2，郭永民1，劉德杰1

(1山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012；2館陶縣人民醫(yī)院)

目的 探討保護性通氣策略聯合糖皮質激素對小兒腹腔鏡手術機械通氣所致肺損傷的影響。方法 選擇擇期行腹腔鏡腎盂成形術患兒45例，隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組15例。所有患兒行氣管插管全身麻醉，全程機械通氣下進行手術。Ⅰ組給予常規(guī)通氣策略，Ⅱ組給予保護性通氣策略，Ⅲ組給予保護性通氣策略聯合應用糖皮質激素。分別于氣腹前5 min，氣腹后15、30、45 min及放氣后10 min，觀察各組血流動力學指標(HR、MAP)、呼吸力學指標[動態(tài)肺順應性(Cdyn)]，并抽取動脈血檢測PaCO2、pH及血漿IL-8、中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)。記錄三組氣腹時間、手術時間及住院時間。結果 與氣腹前5 min比較，三組氣腹后各時點PaCO2、IL-8、NE均顯著增高，pH、Cdyn均顯著降低(P均<0.05)；Ⅱ、Ⅲ組氣腹后各時點PaCO2、pH、Cdyn及血漿IL-8、NE水平與Ⅰ組同時點比較差異均有統(tǒng)計學意義，且Ⅲ組各指標變化較Ⅱ組更明顯(P均<0.05)。三組氣腹時間、手術時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 保護性通氣策略聯合糖皮質激素可減輕小兒腹腔鏡手術機械通氣所致肺損傷程度。

保護性通氣；肺損傷；腹腔鏡手術；糖皮質激素

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、全身應激反應輕、術后恢復快等優(yōu)點，在小兒外科中的應用日趨廣泛[1]。但腹腔鏡手術過程中需建立人工氣腹，可造成腹內壓力升高，誘發(fā)一系列的呼吸力學變化及炎癥反應，造成一定程度的肺損傷[2]。2014年3月～2015年3月，我們觀察了保護性通氣策略聯合糖皮質激素對小兒腹腔鏡手術機械通氣所致肺損傷的治療效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在山東大學齊魯醫(yī)院擇期行腹腔鏡腎盂成型術患兒45例，男24例、女21例，年齡1.9～5.3歲，體質量8.2～19.5 kg。B超檢查均提示腎盂擴張積水，術前診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻。排除圍術期合并肺部疾病、內分泌疾病、精神疾病患兒，以及近期服用糖皮質激素和有糖皮質激素過敏史者。隨機將患兒分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組15例。三組性別、年齡、體質量具有可比性。本研究經山東大學醫(yī)學院倫理委員會同意，患兒監(jiān)護人均知情同意。

1.2 麻醉方法 三組均行氣管插管靜吸復合全身麻醉。全身麻醉誘導采用靜脈注入異丙酚3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管連接麻醉機進行輔助通氣(容量控制通氣模式)。Ⅰ組潮氣量設定為10～12 mL/kg，呼吸頻率為20次/min，吸呼比1∶2。Ⅱ組潮氣量設定為6～8 mL/kg，呼吸頻率為20次/min，吸呼比為1∶2，并給予最佳呼氣末正壓通氣(PEEP)，最佳PEEP采用低流速靜態(tài)P-V曲線法確定。Ⅲ組潮氣量設定為6～8 mL/kg，呼吸頻率為20次/min，吸呼比為1∶2，并給予最佳PEEP；同時，在麻醉前15 min靜滴甲強龍2 mg/kg，5 min內滴完。三組麻醉維持均采用吸入2%～3%七氟烷，吸入氧氣濃度為100%，設定氣腹壓力為10 mmHg，氣體流速為1.5 L/min。

1.3 觀察方法 麻醉誘導完成后，三組均行橈動脈穿刺置管術。分別于建立氣腹前5 min，建立氣腹后15、30、45 min以及放氣后10 min行血流動力學指標、動脈血氣分析指標、呼吸力學指標及炎性因子指標檢測。采用飛利浦麻醉監(jiān)護儀、麥迪斯頓手麻系統(tǒng)記錄HR、MAP；采集橈動脈血2 mL，采用GEM Premier3000全自動血氣分析儀行動脈血氣分析，記錄PaCO2、pH；另取橈動脈血2 mL，肝素抗凝，3 000 r/min離心3 min，取上層血漿，-20 ℃冰箱保存，采用美國FAMIER-150型全自動酶標分析系統(tǒng)及配套酶標試劑檢測血漿中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)、IL-8。采用肺功能儀檢測潮氣量、氣道分壓、呼吸末正壓，計算動態(tài)肺順應性(Cdyn)。Cdyn=潮氣量/(最大氣道分壓-呼吸末正壓)。比較各組氣腹時間、手術時間、住院時間。

2 結果

2.1 三組血流動力學指標、動脈血氣分析指標、呼吸力學指標及炎性因子指標比較 見表1。

2.2 三組氣腹時間、手術時間、住院時間比較 見表2。

表1 三組血流動力學指標、動脈血氣分析指標、呼吸力學指標及血清炎性因子指標比較±s)

注：與同組氣腹前5 min比較，*P<0.05；與同組氣腹后15 min比較，#P<0.05；與同組氣腹后30 min比較，△P<0.05；與同組氣腹后45 min比較，▲P<0.05；與Ⅰ組同期比較，▽P<0.05；與Ⅱ組同期比較，▼P<0.05。

表2 三組氣腹時間、手術時間、住院時間比較±s)

注：三組各指標比較，P均>0.05。

3 討論

小兒腹腔鏡手術中人工氣腹建立后，患兒可出現機械性肺損傷，表現為PaCO2升高、pH下降，肺順應性下降、血清炎性因子水平升高等。研究證實，小兒腹腔鏡手術麻醉過程中即使以正?；蛏缘偷某睔饬窟M行機械通氣也可造成肺損傷[2]。原因為小兒肺部發(fā)育不成熟，特別是早產兒、嬰幼兒因肺和胸壁結構發(fā)育不全，肺表面活性物質缺乏，肺部感染機會多，可能存在肺部感染、肺不張等情況[3]。對于這部分患兒，由于支氣管炎癥、分泌物堵塞、肺不張等因素的作用，一部分肺組織已失去通氣功能，能正常通氣的肺組織減少。即使以正常潮氣量機械通氣，正常肺組織所承受的實際通氣量亦升高，極易造成肺組織損傷；人工氣腹導致腹腔內壓力驟然升高，隨膈肌上抬間接引起胸腔內壓力升高，可進一步加劇機械通氣所致的肺損傷[4]。

保護性通氣策略可減輕過大吸氣末肺容積引起的肺容積傷，同時可減輕機械通氣過程中由于呼氣末肺容積過低或肺不張導致終末肺單位隨機械通氣周期性開放關閉而造成的肺損傷[5]。本研究采用低流速靜態(tài)P-V曲線法選取最佳PEEP[6]，吸氣時加用足夠的壓力使萎縮的肺泡盡量復張，呼氣時加用適當的PEEP使其保持開放，既能減輕高氣道壓產生的肺氣壓傷，又不致于造成呼氣末壓力過大而形成新的肺損傷。

甲強龍為作用較強的糖皮質激素，易通過細胞膜的磷脂雙分子層，容易浸潤肺組織[7]，特異性結合細胞質內的受體，進而調控TNF-α、IL-8、NE等炎性因子的表達。糖皮質激素作用于全身各器官、組織和細胞[8]，具有較強的抗炎作用。特別是在急性炎癥初期抑制IL-8等炎性細胞因子的產生和影響其生物效應的發(fā)揮，能增加血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，減少血管內電解質及膠體的外滲，維護細胞膜離子通道的穩(wěn)定性；穩(wěn)定溶酶體膜、減少溶酶體酶及相關介質的釋放；促進肺表面物質的合成[9，10]。

本研究結果顯示，保護性通氣策略或聯合使用糖皮質激素對機械通氣所致肺損傷有一定保護作用，且二者聯合應用效果更好。小兒腹腔鏡手術麻醉過程中即使使用正常的通氣策略也會導致肺損傷，可以選擇保護性通氣策略并聯合使用糖皮質激素，對小兒機械通氣所致肺損傷進行保護。本研究三組氣腹時間、手術時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能與小兒生長代謝旺盛、恢復能力強等生理特點有關，也可能與樣本量小有關，需要進一步研究證實。

綜上所述，保護性通氣策略聯合糖皮質激素能穩(wěn)定肺部呼吸力學變化，抑制炎性介質產生，對小兒腹腔鏡手術引起的肺損傷具有明顯的保護作用。

[1] Blinman T, Ponsky T. Pediatric minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in infants and children[J]. Pediatrics， 2012，130(3):539-549.

[2] Silva PL, Negrini D, Macedo PR. Mechanisms of ventilator-induced lung injury in healthy lungs[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015,29(3):301-313.

[3] Mourani PM, Sontag MK, Younoszai A, et al. Early pulmonary vascular disease in preterm infants at risk for bronchopulmonary dysplasia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015,191(1):87-95.

[4] Kneyber MC. Intraoperative mechanical ventilation for the pediatric patient[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015,29(3):371-379.

[5] Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2010,303(9):865-873.

[6] 陳文智，趙中，黃影蘭，等.肺復張策略搶救急性呼吸窘迫綜合征患者的最佳PEEP設置[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(13)：20-23.

[7] 李淑英，李繼榮，齊國艷.糖皮質激素治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13(33)：113-114.

[8] Coutinho AE, Chapman KE. The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights[J]. Mol Cell Endocrinol, 2011,335(1):2-13.

[9] Kagoshima M, Wilcke T, Ito K, et al. Glucocorticoid-mediated transrepression is regulated by histone acetylation and DNA methylation[J]. Eur J Pharmacol, 2001,429(1-3):327-334.

[10] Tamburro RF, Kneyber MC. Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference[J]. Pediatr Crit Care Med, 2015,16(5):S61-S72.

Effects of protective ventilation strategy and glucocorticoids in treatment of children mechanical ventilation-induced lung injury in laparoscopic surgery

SUNQingmei1,ZHANGHongbo,GUOYongmin,LIUDejie

(1QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,China)

Objective To observe the effects of protective ventilation strategy and glucocorticoids in treatment of children mechanical ventilation-induced lung injury in laparoscopic surgery. Methods Forty-five cases children undergoing selective laparoscopic pyeloplasty were randomly divided into three groups (group Ⅰ, group Ⅱ, group Ⅲ), and each group had 15 cases. All children received tracheal intubation under general anesthesia, and ventilation by machine during the whole process. Group I received conventional ventilation strategy, group II received protective ventilation strategy and group Ⅲ were given protective ventilation strategy combined with glucocorticoids. Each hemodynamic index (HR, MAP) and respiratory mechanics index (Cdyn) were recorded, meanhwhile, the arterial blood was extracted to monitor blood gas analysis (PaCO2, pH) as well as the levels of plasma IL-8 and neutrophil elastase (NE) at 5 minutes before pneumoperitoneum, 15 min, 30 min and 45 min after peneumopertoneum and at 10 min after deflation. Results Compared with the time at 5 minutes before pneumoperitoneum, the children′s PaCO2, IL-8 and NE were significantly increased, the PH value and Cdyn was decreased significantly at each time after pneumoperitoneum in all groups (allP<0.05). Significant difference was found in the children′s PaCO2, pH, Cdyn, IL-8 and NE between groups Ⅱ, Ⅲ and group Ⅰ at each time points and the changes in the group Ⅲ were more significant (allP<0.05). There was no statistical difference in the pneumoperitoneum, operation time and hospital stays (allP>0.05). Conclusion The protective ventilation strategy and glucocoticoids can reduce the degree of children mechanical ventilation-induced lung injury in laparoscopic surgery.

protective ventilation strategy; lung injury; laparoscopic surgery; glucocorticoids

山東省自然科學基金資助項目(ZR2012HM027)。

孫慶梅(1985-)，女，碩士，研究方向為小兒外科臨床麻醉。E-mail： sqm1116@126.com

劉德杰(1966-)，女，主任醫(yī)師，研究方向為麻醉與器官保護。E-mail： ldj9741@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.004

R563

A

1002-266X(2016)20-0012-03

2015-12-17)