范恒俊，王濤，何歡，姚磊

(江油市九○三醫(yī)院，四川江油621700)

單邊和雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果比較

范恒俊，王濤，何歡，姚磊

(江油市九○三醫(yī)院，四川江油621700)

目的 比較單邊和雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 將28例腰椎間盤突出癥患者隨機分為單邊組和雙邊組各14例，分別行單邊和雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院費用和下地活動時間，術(shù)后3個月、1年日本骨科協(xié)會JOA評分，脊柱融合時間及術(shù)后3個月脊柱融合率，術(shù)后1年相鄰節(jié)段退變情況，術(shù)前及術(shù)后1年脊柱穩(wěn)定性(胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀垂直偏距和頜眉角)。結(jié)果 單邊組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院費用及相鄰節(jié)段退變率均明顯低于雙邊組，術(shù)后下地活動時間明顯長于雙邊組(P均<0.01)。兩組術(shù)后3個月、1年JOA評分、脊柱融合時間及術(shù)后3個月脊柱融合率比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。兩組術(shù)后1年胸椎后凸角均明顯低于術(shù)前(P均<0.01)，兩組術(shù)后比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組術(shù)后1年腰椎前凸角均高于術(shù)前，矢狀垂直偏距和頜眉角均低于術(shù)前，且單邊組變化更明顯(P<0.05或<0.01)。結(jié)論 與雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定相比，腰椎間盤突出癥患者椎間融合術(shù)中單邊內(nèi)固定即可獲得較好的脊柱穩(wěn)定性，并可減輕相鄰節(jié)段退變和患者的經(jīng)濟負擔。

腰椎間盤突出癥；椎弓根螺釘；椎間融合；單邊；雙邊

腰椎后路椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式，以往多采用雙側(cè)固定。但雙側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定常導致應(yīng)力遮擋，加重鄰近節(jié)段椎間盤退變，同時增加患者的經(jīng)濟負擔[1]。自1992年Kabins等采用單側(cè)固定治療腰椎間盤突出癥以來，單側(cè)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)得到了越來越多的應(yīng)用[2]。但單側(cè)固定容易降低融合強度，導致內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。臨床上關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)固定的對比研究較少，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年12月我院收治的腰椎間盤突出癥患者28例，男17例、女11例，年齡43～72歲；病變節(jié)段：L3、45例，L4、512例，L5、S111例；病程(2.2±0.6)年；臨床表現(xiàn)均為下腰痛，20例伴下肢放射痛，8例伴下肢麻木和感覺減退，15例伴間歇性跛行?；颊呔?jīng)CT或MRI確診，排除腰椎不穩(wěn)、腰椎側(cè)彎及肝腎功能不全者。將患者隨機分為單邊組和雙邊組，各14例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組取俯臥位，全麻后C型臂X光機透視定位，標記患椎。常規(guī)消毒、鋪單，沿標記線作2.5 cm腰正中縱行切口。單邊組行單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)：切開皮膚后分離軟組織，鈍性剝離骶棘肌，定位同側(cè)上下關(guān)節(jié)突，用咬骨鉗咬除部分椎板、黃韌帶。行神經(jīng)根管減壓，用神經(jīng)剝離子向中線牽開神經(jīng)根，同時用尖刀環(huán)形切開纖維環(huán)，去除椎間盤及軟骨終板；置入試模，修剪咬除骨片，將其填入合適型號的融合器中，然后植入椎間隙；C型臂X光機透視定位后，穿刺插入定位導針于患側(cè)椎弓根前緣3 mm 處，絲攻攻絲后安裝螺釘；C型臂X光機透視滿意后安裝連接桿和螺帽，徹底止血，逐層縫合，加壓包扎。雙邊組行雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)：手術(shù)方法與單邊組相同，但同時放置健側(cè)螺釘和連接桿。兩組術(shù)后給予常規(guī)對癥治療，術(shù)后第9天拆線、出院；出院后臥床1.5個月，帶背架下地活動，逐步增加活動量，并進行腰背肌功能鍛煉。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①手術(shù)情況：記錄兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院費用和術(shù)后下地活動時間；②脊柱功能：術(shù)后3個月和術(shù)后1年行日本骨科協(xié)會JOA評分，評價兩組脊柱功能；③脊柱融合情況：兩組術(shù)后定期復查X線片，記錄脊柱融合時間及術(shù)后3個月脊柱融合率；④相鄰節(jié)段退變情況：術(shù)后1年，參照Pfirrmann等[4]和Kim等[5]的方法評價兩組相鄰節(jié)段的退變情況。⑤脊柱穩(wěn)定性：術(shù)前及術(shù)后1年，根據(jù)X線片記錄兩組胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀垂直偏距和頜眉角。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 單邊組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院費用均明顯低于雙邊組，而術(shù)后下地活動時間明顯長于雙邊組(P均<0.01)。見表1。

2.2 兩組JOA評分及脊柱融合情況比較 單邊組和雙邊組術(shù)后3個月JOA評分分別為(87.8±1.8)、(86.7±2.3)分，術(shù)后1年分別為(92.4±1.9)、(92.3±1.7)分，兩組術(shù)后3個月、1年JOA評分比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。單邊組和雙邊組脊柱融合時間分別為(1.85±0.15)、(1.79±0.14)個月，術(shù)后3個月脊柱融合率均為100%，兩組比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院費用和術(shù)后下地活動時間比較

注：與雙邊組比較，*P<0.01。

2.3 兩組相鄰節(jié)段退變程度比較 單邊組相鄰節(jié)段無退變7例、Ⅰ度退變5例、Ⅱ度退變2例，退變率為50%，雙邊組分別為2、6、6例和86%，單邊組相鄰節(jié)段退變率明顯低于雙邊組(P<0.01)。

2.4 兩組手術(shù)前后脊柱穩(wěn)定性比較 兩組術(shù)后1年胸椎后凸角均明顯低于術(shù)前(P均<0.01)，兩組術(shù)后比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1年腰椎前凸角均升高，矢狀垂直偏距和頜眉角均降低，且單邊組變化更明顯(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后脊柱穩(wěn)定性比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.01；與雙邊組術(shù)后1年比較，#P<0.05。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要由腰椎退變所致，退變的髓核和纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出，產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫癥狀，嚴重者可發(fā)生纖維環(huán)破裂，髓核掉入椎管，壓迫脊髓，導致下肢癱瘓和大小便障礙。臨床上對腰椎間盤突出癥最早主張保守治療，如牽引和腰背肌功能鍛煉，逐漸發(fā)展為單純椎間盤髓核摘除術(shù)、后路椎管減壓合并植骨融合術(shù)[6]。隨著椎間融合器應(yīng)用于臨床，學界的討論重點從是否融合轉(zhuǎn)移到如何融合上[7]。傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)中雙側(cè)堅強內(nèi)固定的適應(yīng)范圍正在縮小，很多學者認為，雙側(cè)內(nèi)固定有應(yīng)力遮擋效應(yīng)，可加重鄰近節(jié)段椎間盤的退變[8,9]。而隨著椎間融合技術(shù)的發(fā)展，融合率和脊柱穩(wěn)定性得到很好的提高。有學者在此基礎(chǔ)上采取單邊椎弓根螺釘固定，并發(fā)現(xiàn)單邊和雙邊固定的臨床效果無明顯統(tǒng)計學差異[10，11]。目前臨床對單邊椎弓根釘固定和雙邊固定的應(yīng)用仍存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，單邊組術(shù)后脊柱功能、脊柱融合情況與雙邊組比較無明顯統(tǒng)計學差異，但單邊組相鄰節(jié)段退變率顯著低于雙邊組。雙邊組大部分患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤的退變，可能在Ⅱ度以內(nèi)，主要與融合固定限制了相鄰節(jié)段的活動有關(guān)[12～14]。小關(guān)節(jié)突是椎間盤退變的關(guān)鍵部位之一[15～17]，故手術(shù)過程中應(yīng)注意避免對健側(cè)小關(guān)節(jié)突的干擾。本研究我們觀察了脊柱穩(wěn)定性的相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后脊柱穩(wěn)定性與術(shù)前相比均有明顯改善，且單邊組效果更好。腰椎前凸角的正常范圍為30°～80°，本研究兩組術(shù)后1年腰椎前凸角均值均未達到30°，可能與隨訪時間較短有關(guān)。本研究單邊組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院費用均明顯低于雙邊組，與單邊組手術(shù)操作較雙邊組簡單有關(guān)；而單邊組術(shù)后下地活動時間長于雙邊組，主要是因為臨床上為了減少斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)囑要求患者盡量延長下地時間，可能對該結(jié)果有一定影響。

綜上所述，與雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定相比，腰椎間盤突出癥患者椎間融合術(shù)中單邊內(nèi)固定即可獲得較好的脊柱穩(wěn)定性，并可減輕相鄰節(jié)段的退變，同時縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。但其遠期效果仍需擴大樣本進一步觀察。

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四川省衛(wèi)生廳科研項目(100197)。

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2015-10-22)