龔韶華，包朝魯，石曉兵

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海201900)

斜T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折臨床觀察

龔韶華，包朝魯，石曉兵

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海201900)

目的 比較斜T形鋼板內(nèi)固定與支架外固定聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果。方法 將60例橈骨遠端C型骨折患者隨機分為內(nèi)固定組(33例)和外固定組(27例)，內(nèi)固定組行斜T形鋼板內(nèi)固定手術，外固定組行支架外固定聯(lián)合克氏針內(nèi)固定手術。術后12個月評價兩組腕關節(jié)功能，計算優(yōu)良率。比較兩組術前及術后6、12個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度，術后12個月腕關節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 術后12個月，內(nèi)固定組與外固定組優(yōu)良率分別為81.82%、81.48%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.06%、11.11%，兩組比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。與術前比較，兩組術后6、12個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度均明顯升高，且內(nèi)固定組術后6個月掌傾角、尺偏角均明顯高于外固定組(P均<0.05)。兩組術后12個月腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前及旋后角度比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。結論 斜T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的近期復位效果優(yōu)于支架外固定聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，兩種方法的遠期療效及安全性相似。

橈骨遠端骨折；骨折固定術；斜T型鋼板；外固定架

橈骨遠端骨折約占骨科急診的17%，其中不穩(wěn)定性骨折約占1/3，尤其是橈骨遠端C型骨折發(fā)生率較高[1，2]。橈骨遠端C型骨折患者行非手術治療難以對尺偏角、掌傾角、橈骨遠端關節(jié)面以及橈骨高度進行矯正，腕關節(jié)容易形成掌屈、橈偏、尺偏等畸形[3]，因此臨床治療方式以手術為主[4]。手術固定能夠保證橈骨遠端骨折復位后功能的恢復以及復位后的穩(wěn)定性，但固定方式的選擇尚存在爭議[5]。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2014年6月我院收治的橈骨遠端C型骨折患者60例，男38例、女22例，年齡38～74(57.32±6.83)歲；國際內(nèi)固定研究學會(AO/OTA)分型：C1型16例、C2型21例、C3型23例。納入標準：①新鮮骨折；②X線片確診為C型骨折；③關節(jié)面不平整(塌陷<2 mm)，尺偏角、掌傾角丟失及橈骨高度短縮；④正中神經(jīng)無受壓。采用隨機數(shù)字法將患者隨機分為內(nèi)固定組(33例)和外固定組(27例)，兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 患者取平臥位，局部臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下施術，術側上臂采用氣囊止血帶固定。①內(nèi)固定組行斜T形鋼板內(nèi)固定術：繞掌側入路，于橈骨遠端作一長6～8 cm的弧形切口，掌長肌與橈側腕屈肌之間行鈍性分離(注意保護肌腱和正中神經(jīng))。采用骨膜剝離器行骨折復位，使橈骨恢復正常高度，于C型臂X光機透視下采用克氏針進行臨時固定。選擇適合的斜T形鋼板進行內(nèi)固定，盡量保證遠端骨塊能夠容納2枚以上螺釘?shù)闹?，患者背側均加?～2枚直徑10～15 mm的克氏針進行固定。②外固定組行支架外固定聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術：于C型臂X光機透視下行閉合手法復位，于第2掌骨中部背橈側分別取2個小切口，橈側置入2枚Schanz螺釘(直徑2.5 mm)固定。安裝支架，根據(jù)支架長度于橈骨中下1/3處選2個孔，注意避開橈神經(jīng)淺支及指伸肌腱。采用2枚Schanz螺釘(直徑3.5 mm)進行固定，C型臂X光機透視下觀察骨折復位情況后鎖緊螺母，掌側或背側加用1～2枚直徑10～15 mm的克氏針進行固定。術后給予消腫、預防感染、石膏固定等常規(guī)治療，術后8～10周拆除支架，指導患者進行腕關節(jié)功能鍛煉。

1.3 相關指標觀察 ①腕關節(jié)功能：兩組術后12個月行Gartland-Werley評分評價腕關節(jié)功能，0～2分為優(yōu)、3～8分為良、9～20分為可、≥21分為差，計算優(yōu)良率。②掌傾角、尺偏角及橈骨高度：術前及術后6、12個月測量。③腕關節(jié)活動度：術后12個月測量腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前及旋后角度。④并發(fā)癥發(fā)生情況：術后12個月觀察。

2 結果

2.1 兩組腕關節(jié)功能比較 術后12個月，內(nèi)固定組腕關節(jié)功能為優(yōu)15例、良12例、可3例、差3例，優(yōu)良率81.82%(27/33)，外固定組分別為12、10、2、3例和81.48%(22/27)；兩組優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術前后掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較 兩組術后6、12個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度均明顯高于術前，術后6個月內(nèi)固定組掌傾角、尺偏角均明顯高于外固定組(P均<0.05)，術后12個月兩組比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與外固定組同時點比較，#P<0.05。

2.3 兩組腕關節(jié)活動度比較 兩組腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前及旋后角度比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組腕關節(jié)活動度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 內(nèi)固定組術后出現(xiàn)復位丟失1例、拇長伸肌腱斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)；外固定組術后出現(xiàn)骨折愈合延遲1例、螺釘松動2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(3/27)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。

3 討論

橈骨遠端C型骨折的內(nèi)外固定方式各有優(yōu)缺點[6]。內(nèi)固定可隨時觀察關節(jié)面恢復情況，骨性關節(jié)炎的發(fā)生率較低；術后早期即可行功能鍛煉，能預防肌肉萎縮及關節(jié)僵硬[7]。但當C型骨折骨缺損較大時，在手術處理好背側缺損和移位的前提下，應盡可能選擇長短合適的螺釘進行固定；而鋼板內(nèi)固定手術對骨折處軟組織分離范圍較大，可對骨折處組織供血產(chǎn)生影響，且手術時間較長、費用較高，易造成肌腱、血管以及神經(jīng)損傷等[8]。外固定手術不進入機體軟組織，不影響骨折處骨膜血供，術后皮膚感染、壞死以及骨髓炎發(fā)生率較低[9]；但外固定手術患者術后早期不能進行腕關節(jié)功能鍛煉，且釘?shù)栏腥?、螺釘松動及神?jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。

本研究結果顯示，兩組術后6、12個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度均明顯高于術前，說明兩種固定方式均能夠達到理想的復位；內(nèi)固定組術后6個月掌傾角、尺偏角均明顯高于外固定組，說明其近期復位效果優(yōu)于外固定組，可能與內(nèi)固定手術的操作更精細、固定更牢靠有關。本研究兩組術后12個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度均無明顯差異，與以往研究[11]結論一致。

既往報道，與支架外固定手術比較，切開復位內(nèi)固定手術在改善腕關節(jié)掌屈、旋前、旋后、背伸功能等方面更具優(yōu)勢，但對于較為嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折，支架外固定手術較內(nèi)固定手術臨床療效更好[12]。Jeudy等[13]研究顯示，鋼板聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的療效優(yōu)于支架外固定，但兩組術后1年腕關節(jié)功能恢復基本一致。本研究兩組術后12個月腕關節(jié)活動度比較無統(tǒng)計學差異，可能與兩組術后均進行功能恢復鍛煉有關，與以往研究[14，15]結論一致。兩組術后12個月優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，說明兩組遠期療效及安全性差別不大。

綜上所述，斜T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的近期復位效果優(yōu)于支架外固定聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，兩種方法的遠期療效及安全性相近。

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上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃建設項目(ZY3-FWMS-2-1001)。

石曉兵(E-mail: aodragon@163.com)

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2015-10-30)