高紀(jì)稱，王君琛，梁占東，肖戰(zhàn)麗，楊飛，崔書君

(1廊坊市中醫(yī)院，河北廊坊065000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

不同病理類型肺癌患者孤立性肺結(jié)節(jié)64排螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)分析

高紀(jì)稱1，王君琛2，梁占東2，肖戰(zhàn)麗2，楊飛2，崔書君2

(1廊坊市中醫(yī)院，河北廊坊065000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

目的 分析不同病理類型肺癌患者的孤立性肺結(jié)節(jié)64排螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)。方法 選擇肺癌患者79例，均伴有孤立性肺結(jié)節(jié)，病理類型為鱗癌17例、小細(xì)胞癌6例、腺癌56例。采用64排螺旋CT對患者行平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，比較不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)的CT值變化、達(dá)峰時(shí)間、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化凈增值、強(qiáng)化率，動態(tài)增強(qiáng)峰值出現(xiàn)后延遲掃描180、300、600 s的相對廓清值及廓清率。結(jié)果 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值隨延遲掃描時(shí)間延長先升高后降低，峰值出現(xiàn)在60～180 s，小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間早于鱗癌和腺癌結(jié)節(jié)。腺癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式以均勻強(qiáng)化為主(占75.0%)，鱗癌結(jié)節(jié)以不均勻強(qiáng)化為主(占64.7%)，小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)無明顯的強(qiáng)化方式，腺癌和鱗癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式構(gòu)成比比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值均高于小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)(P均<0.05)，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描300 s的相對廓清值及廓清率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描180 s相對廓清值、廓清率均高于腺癌、鱗癌結(jié)節(jié)，腺癌結(jié)節(jié)延遲掃描600 s的相對廓清值、廓清率均低于鱗癌、小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)(P均<0.05)。結(jié)論 小細(xì)胞癌孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間早，強(qiáng)化凈增值低，延遲掃描180 s相對廓清值、廓清率較高；腺癌孤立性肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式以均勻強(qiáng)化為主，延遲掃描600 s相對廓清值、廓清率較低；鱗癌孤立性肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式以不均勻強(qiáng)化為主。

肺癌；孤立性結(jié)節(jié)；計(jì)算機(jī)斷層掃描；動態(tài)增強(qiáng)

孤立性肺結(jié)節(jié)指直徑≤3 cm的全肺惟一圓形或類圓形孤立性病灶，通常不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大[1]。孤立性肺結(jié)節(jié)具有較高的惡性率，早期診斷對于改善患者預(yù)后具有重要意義，但是結(jié)節(jié)病變性質(zhì)的判斷及鑒別一直是影像醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)[2，3]。多層螺旋CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率較高，隨著CT動態(tài)增強(qiáng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外很多學(xué)者開始關(guān)注孤立性肺結(jié)節(jié)的CT動態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)[4～6]。本研究以79例經(jīng)病理證實(shí)、伴孤立性肺結(jié)節(jié)的肺癌患者為研究對象，分析其64排螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)，為臨床鑒別其性質(zhì)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月～2011年7月廊坊市中醫(yī)院收治的肺癌患者79例，均伴有孤立性肺結(jié)節(jié)，男51例、女28例，年齡42～78(59.39±1.21)歲；均經(jīng)病理檢查證實(shí)，其中鱗癌17例、小細(xì)胞癌6例、腺癌56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)均為孤立性，直徑≤30 mm；均經(jīng)手術(shù)切除或穿刺病理證實(shí)為肺癌結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)不伴空洞。本研究患者均知情同意。

1.2 64排螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描方法 采用Aquilion 64排螺旋CT機(jī)，管電壓80 kV、管電流150 mA，探測器準(zhǔn)直為0.5 mm×64，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/周，層厚及層距均為1 mm。患者取仰臥位，淺呼吸屏氣后掃描且保證重復(fù)掃描時(shí)屏氣深度相同。平掃范圍自肺尖至雙腎上極，觀察結(jié)節(jié)部位并以此確定增強(qiáng)掃描部位及范圍，確保結(jié)節(jié)整體位于掃描野內(nèi)(結(jié)節(jié)直徑≤2 cm者掃描范圍為4 cm，結(jié)節(jié)直徑2～3 cm者掃描范圍為5 cm)。增強(qiáng)掃描使用雙管高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以4～5 mL/s的速度注射非離子對比劑碘海醇(350 mgI/mL)80～100 mL，對比劑注射完成后以相同速度團(tuán)注生理鹽水20 mL，以減少上腔靜脈偽影。造影劑注入后選擇7個(gè)序列(30、60、90、120、180、300、600 s)進(jìn)行掃描，縱隔窗(窗寬350 HU，窗位50 HU)。感興趣區(qū)的選?。哼x擇結(jié)節(jié)中心層面、連續(xù)上下各一層作為測量層面，每一層選取三個(gè)感興趣區(qū)(均避開出血、壞死、鈣化等)，直徑約為測量層面半徑，多個(gè)序列感興趣區(qū)盡量保持一致。感興趣區(qū)的放置均由同一名觀察者完成。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①各序列CT值：采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，計(jì)算不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)平掃及增強(qiáng)各序列CT值，并繪制平掃及增強(qiáng)各序列時(shí)間-密度曲線，觀察達(dá)峰時(shí)間。②強(qiáng)化方式：根據(jù)何超等[3]的方法評價(jià)孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式，將其分為無強(qiáng)化(強(qiáng)化值<5 HU)、均勻強(qiáng)化(增強(qiáng)后無肉眼辨認(rèn)密度不均勻區(qū))、不均勻強(qiáng)化(增強(qiáng)后肉眼所見密度不均勻)、周圍強(qiáng)化(中心部分無強(qiáng)化)和包膜樣強(qiáng)化。③強(qiáng)化凈增值：為增強(qiáng)后掃描序列內(nèi)最大CT值減去平掃CT值。④強(qiáng)化率：為強(qiáng)化凈增值與平掃CT值的百分比。⑤相對廓清值及廓清率：記錄不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)動態(tài)增強(qiáng)峰值出現(xiàn)后延時(shí)掃描180、300、600 s的相對廓清值及廓清率，相對廓清值為各時(shí)間點(diǎn)CT值與最大CT值之差，廓清率為各時(shí)間點(diǎn)廓清值與最大CT值的百分比。各指標(biāo)測量均由同一名觀察者完成。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值變化 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值隨時(shí)間延長先升高后降低，峰值出現(xiàn)在60～180 s，小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間早于鱗癌和腺癌結(jié)節(jié)。不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)平掃及增強(qiáng)各序列CT值見表1，時(shí)間-密度曲線見插頁Ⅲ圖4。

2.2 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式比較 腺癌結(jié)節(jié)以均勻強(qiáng)化為主(占75.0%)，鱗癌結(jié)節(jié)以不均勻強(qiáng)化為主(占64.7%)，小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)無明顯的強(qiáng)化方式。腺癌和鱗癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式構(gòu)成比比較，P<0.05。見表2。

2.3 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值及強(qiáng)化率比較 腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值均高于小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)(P<0.05)，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)平掃及增強(qiáng)各序列CT值

表2 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式比較(例)

2.4 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)相對廓清值及廓清率比較 腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描300 s的相對廓清值及廓清率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描180 s的相對廓清值、廓清率均高于腺癌、鱗癌結(jié)節(jié)，腺癌結(jié)節(jié)延遲掃描600 s的相對廓清值、廓清率均低于鱗癌、小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)(P均<0.05)。見表4。

表3 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值及強(qiáng)化率比較

注：與小細(xì)胞癌比較，*P<0.05。

表4 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)相對廓清值及廓清率比較

注：與腺癌比較，*P<0.05；與鱗癌比較，#P<0.05。

3 討論

本研究顯示，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)在強(qiáng)化方式構(gòu)成比例上有所區(qū)別，腺癌以均勻強(qiáng)化為主，而鱗癌以不均勻強(qiáng)化為主。國內(nèi)外研究報(bào)道，腺癌癌巢均勻分布，且易出現(xiàn)間質(zhì)膠原纖維反應(yīng)，在腫瘤間質(zhì)中形成網(wǎng)格狀、多而寬的纖維間隔，腫瘤實(shí)質(zhì)由豐富的篩孔狀微小血管網(wǎng)供血，不易發(fā)生壞死，故腺癌結(jié)節(jié)多呈均勻強(qiáng)化；而鱗癌結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化與其癌巢分布極不均勻，易發(fā)生斑點(diǎn)狀及斑片狀壞死有關(guān)[7～9]。因此，根據(jù)孤立性肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式可以大致推斷其病理性質(zhì)。

不同病理類型的孤立性肺結(jié)節(jié)具有不同的血流動力學(xué)特征，導(dǎo)致其時(shí)間-密度曲線存在差異[10]。本研究結(jié)果顯示，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值均高于小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)，而腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃維蓀等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度與G蛋白信號通路調(diào)節(jié)蛋白5(RGS5)的表達(dá)呈正相關(guān)，而RGS5表達(dá)與新生血管密度呈負(fù)相關(guān)。由于不同病理類型的肺癌結(jié)節(jié)分化程度不同，其實(shí)質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)存在的微小新生血管數(shù)量和血管壁管腔的強(qiáng)化程度也不同。本研究小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間早于非小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)，可能原因是本研究收集的小細(xì)胞癌均為低分化型，其新生血管密度大，血管完整性差，血液很快滲透到腫瘤間質(zhì)內(nèi)；而且分化程度低的腫瘤呈快速浸潤性生長，瘤巢間隙增大，阻力減小，造影劑滯留時(shí)間短，導(dǎo)致小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)強(qiáng)化凈增值低，增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間早。陳緒珠等[12]研究顯示，周圍型肺癌的增強(qiáng)幅度與病理類型無關(guān)，與本研究結(jié)果不一致，可能與患者的腫瘤組織分化程度不同有關(guān),有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，腺癌結(jié)節(jié)延遲掃描600 s的相對廓清值、廓清率均低于鱗癌、小細(xì)胞癌結(jié)節(jié)。分析原因，對比劑是通過血管及血管外間質(zhì)在肺內(nèi)完成運(yùn)輸?shù)模虼嗽诓∽冎械睦逋緩揭卜譃檠軆?nèi)廓清和血管外間隙淋巴回流廓清兩種，如果對比劑廓清途徑明顯受阻，就會呈現(xiàn)延遲、持續(xù)強(qiáng)化[13，14]。腺癌易出現(xiàn)間質(zhì)膠原纖維反應(yīng)，在間質(zhì)中易形成纖維間隔，大量纖維組織使血管外間隙淋巴回流廓清途徑受阻，致使對比劑滯留在纖維間質(zhì)中的時(shí)間延長。

綜上所述，64排螺旋CT動態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)在肺癌患者孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷方面具有重要的臨床價(jià)值。動態(tài)增強(qiáng)CT掃描不僅可以觀察孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)，而且可聯(lián)合對比劑流入及流出等諸多參數(shù)綜合分析其病變特點(diǎn)，提高不同病理類型肺癌患者孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷率。本研究的不足之處為未依據(jù)結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行分組研究、樣本量較小、CT增強(qiáng)掃描采集時(shí)間不夠密集等，將會在以后的研究中進(jìn)一步完善。

[1] 劉立雄,譚理連,李志銘,等.320層容積CT灌注成像診斷肺孤立性結(jié)節(jié)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志,2013,29(5):722-726.

[2] 張玉立,張雪梅.孤立性肺結(jié)節(jié)CT灌注成像灌注參數(shù)的Meta分析[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(2):22-25.

[3] 何超,林萬里,任巧文.孤立性肺結(jié)節(jié)應(yīng)用CT動態(tài)增強(qiáng)掃描鑒別良惡性的特異度與靈敏度[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(3):67-69，99.

[4] 高鵬宇,徐兵智.多層螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描在孤立性肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2013,18(9):1651-1652.

[5] Zhang M, Kono M. Solitary pulmonary nodules： evaluation of blood flow pattems with dynamic CT[J]. Radiology, 1997,205(2)：471-478.

[6] Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, et al. Pulmonary nodules: CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material[J]. Radiology, 1995,194(2):393-398.

[7] 常娜,李云,陳清亮,等.孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷研究進(jìn)展[J].罕少疾病雜志,2011,18(1):52-55.

[8] Yamashita R, Matsunobe S, Tarahashi R, et al. Small peripheral lung car-cinoma evaluated with incremental dynamic CT: radiology-pathologic correlation[J]. Radiology, 1995,196(2):401-408.

[9] Kumar V, Abbas AK, Fauston N. Robbins and cotran pathologic basis of disease[M]. Philadelphia: Elsevion Saunders, 2005:743-744.

[10] Sim YT, Goh YG, Dempsey MF, et al. PET-CT evaluation of solitary pulmonary nodules: correlation with maximun standardized uptake value and pathology[J]. Lung, 2013,191(6):625-632.

[11] 黃維蓀,王靖華,陳龍邦,等.胃癌GRS5蛋白的表達(dá)及其與腫瘤組織分化程度和血管生成的關(guān)系[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(4):319-322.

[12] 陳緒珠,孔慶奎,安豐新.周圍型肺癌CT增強(qiáng)幅度與其病理類型的相關(guān)性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2005,6(5):272-273.

[13] Tateishi U, Nishihara H, Watanabe S, et al. Tumor angiogenesis and dynamic CT in lung andenocarcinoma：radiologic-pathologic correlation[J]. Comput Assist Tomogr, 2001,25(1):23-27.

[14] Jeong YJ, Lee KS, Jeong SY, et al. Solitary pulmonary nodule: characterization with combined wash-in and washout features at dynamic multi-detector row CT[J]. Radiology, 2005,237(2):675-683.

Characteristic analysis of dynamic enhanced 64 row-spiral CT for solitary lung cancer nodules with different pathological patterns

GAOJichen1,WANGJunchen,LIANGZhandong,XIAOZhanli,YANGFei,CUIShujun

(1LangfangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Langfang065000,China)

Objective To analyze the characteristics of dynamic enhanced 64 row-spiral computerized tomography (CT) for solitary lung cancer nodules with different pathological patterns. Methods Seventy-nine patients with histologically confirmed solitary lung cancer nodules were enrolled. According to the pathological type classification, there were 17 cases of patients with squamous-cell carcinoma, 6 cases of patients with small cell lung cancer and 56 cases of patients with adenocarcinoma. All patients received plain scan and dynamic-enhanced scan by using 64 row-spiral CT. We recorded the numerical changes, tmax, intensive way, intensive net added value, reinforcement ratio and expurgation rate in delayed scanning of 180 seconds, 300 seconds and 600 seconds after dynamic-enhanced peak value. Results The CT values of all kinds of solitary lung cancer nodules first increased and then decreased with the prolonged time, and the peak appeared in 60-180s. The time to peak of the small cell lung cancer nodules appeared earlier than the other two types. About 75% adenocarcinoma nodules were evenly reinforced, about 64.7% squamous-cell carcinomas nodules were unevenly reinforced, the small cell lung cancer nodules had no obvious way of strengthening. Significant difference was found in the constituent ratio of schedule of reinforcement between adenocarcinoma and squamous cell carcinoma (P<0.05). The reinforced net added value of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma was higher than that of the small cell lung cancer nodules (P<0.05). The reinforced net added value of nodules in the adenocarcinoma and squamous cell carcinoma had no statistically significant difference (P>0.05). The nodule reinforcement rate of all type had no statistically significant difference in delayed scanning of 300 seconds (P>0.05). The relatively clear value and expurgation rate in delayed scanning of 180 seconds of the small cell lung cancer was higher than the other two types, and the relatively clear value and expurgation rate in delayed scanning of 600 seconds of the adenocarcinoma was lower than the other two types (allP<0.05). Conclusions The small cell lung cancer has a low tmax, low intensified net added value, and the relatively clear value and expurgation rate after 180 s is higher. The reinforcement of adenocarcinoma is uniform and it has a low relatively clear value and expurgation rate after 600 s. The reinforcement of squamous-cell carcinoma is non-uniform.

lung carcinoma; isolated nodules; computerized tomography; dynamic enhancement

張家口市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(11110013D)。

高紀(jì)稱(1977-)，女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾夭坑跋裨\斷。 E-mail： 517153922@qq.com

崔書君(1966-)，男，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榉涡〗Y(jié)節(jié)及慢性阻塞性肺病。E-mail： 13932316949@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.007

R734.2

A

1002-266X(2016)16-0023-04

2016-01-18)