武斌，梁杰，譚曉毅，樂(lè)錦波

(宜昌市第一人民醫(yī)院 三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓損傷療效觀察

武斌，梁杰，譚曉毅，樂(lè)錦波

(宜昌市第一人民醫(yī)院 三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

目的 探討后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的臨床療效。方法 對(duì)23 例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者行后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況，比較術(shù)前、術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及矢狀面 Cobb角，比較術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月Frankel脊髓損傷分級(jí)情況。結(jié)果 23例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生脊髓再損傷、硬膜囊破裂等情況，術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻2例、切口感染3例、下肢短暫性麻痹1例，均對(duì)癥治療后緩解。隨訪13～30個(gè)月，中位時(shí)間 19.5個(gè)月，骨折均愈合良好，未見(jiàn)椎弓根釘崩斷、脫落，鈦網(wǎng)明顯上嵌、下沉等。術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS、ODI及Cobb角均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)Cobb角較術(shù)后4周增加(P<0.05)。隨訪12個(gè)月時(shí)Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)級(jí)結(jié)果優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論 后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形并脊髓損傷安全、有效，但可能造成脊柱后凸Cobb角的丟失。

胸腰椎骨折；后凸畸形；脊髓損傷；經(jīng)椎弓根截骨；椎弓根釘內(nèi)固定

胸腰段是脊柱的主要承重區(qū)，也是椎體由固定向活動(dòng)的移形區(qū)，屬于脊柱薄弱區(qū)，當(dāng)受到高能量沖擊時(shí)較易發(fā)生骨折；骨折若不能及時(shí)診治或治療措施不當(dāng)，易導(dǎo)致脊柱三柱結(jié)構(gòu)失衡，繼發(fā)后凸畸形，壓迫脊髓或馬尾，導(dǎo)致局部疼痛和功能障礙，并呈進(jìn)行性加重[1,2]。對(duì)于合并后凸畸形和脊髓損傷的陳舊性胸腰椎骨折治療方法多樣，如前路或后路減壓內(nèi)固定、植骨融合等，治療效果報(bào)道不一[3,4]。本研究探討后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2013年12月我院收治的陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形患者23例，均經(jīng)X線、患椎局部CT三維重建等明確診斷[5]。其

中男15例，女8例；年齡 26～55歲，中位年齡34歲；均為外傷致胸腰椎骨折，骨折損傷節(jié)段為T112 例、T127 例、L110 例、L24 例；入組本研究距發(fā)生骨折的時(shí)間為6～27(14.5±3.7)個(gè)月。23例患者均有不同程度的后凸區(qū)域或雙下肢不適，影響日常生活，且活動(dòng)后加??；入院時(shí)Frankel脊髓損傷分級(jí)[5](分為A、B、C、D、E級(jí)，A 級(jí)損傷最重，E級(jí)最輕)為B級(jí) 4例、C級(jí)9例、D級(jí)7例、E級(jí)3例，其中6例為骨折損傷造成、17 例為后凸畸形引起的遲發(fā)性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松性或病理性骨折；骨折致脊髓橫斷性截?cái)?、神?jīng)功能完全喪失；椎體前方骨橋形成或前韌帶骨化導(dǎo)致畸形；合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法 23例患者均行后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)：患者取俯臥位，腹部懸空；全身麻醉。以患椎為中心取后正中切口，充分暴露截骨平面及上下各兩個(gè)節(jié)段。再次確認(rèn)截骨椎弓根水平，分別于患椎上下相鄰的兩個(gè)椎體置入椎弓根釘，椎弓根釘尾端連接螺帽及固定棒，臨時(shí)固定。應(yīng)用咬骨鉗咬除傷椎后方棘突、椎板和橫突，顯露椎弓根上下位神經(jīng)根，清除周圍軟組織。對(duì)來(lái)自于椎體前方的壓迫應(yīng)用“L”形復(fù)位棒敲打復(fù)位。確認(rèn)椎弓根入口，用開(kāi)路錐在椎弓根處開(kāi)口，用刮勺及尖嘴咬骨鉗、髓核鉗逐步去除傷椎上部壓縮椎體、側(cè)上壁及椎體后壁，徹底摘除椎間盤(pán)，刮除上位椎體的下終板軟骨，將上下緣椎板修剪平坦，但保留椎體前柱骨皮質(zhì)部分作為鉸鏈。測(cè)量截骨長(zhǎng)度，植入適當(dāng)規(guī)格的鈦網(wǎng)，內(nèi)置自體骼骨塊或切除的碎骨塊。固定椎弓根系統(tǒng)，對(duì)截骨間隙適當(dāng)加壓，使鈦網(wǎng)與上下椎板密切接合。充分止血后沖洗創(chuàng)面，置入引流管，縫合切口。以上操作均在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)后48 h內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染；保持引流管通暢，術(shù)后72 h拔除引流管；適當(dāng)給予脫水劑、激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物；術(shù)后1周開(kāi)始腰背肌訓(xùn)練，術(shù)后8周腰圍保護(hù)下下床逐漸負(fù)重鍛煉。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①一般情況：包括術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間；術(shù)中及術(shù)后住院期間并發(fā)癥。定期隨訪，行X線檢查觀察骨折(截骨處)愈合情況，骨折線模糊或消失、連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線為愈合良好。②腰痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。③日常生活功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表。ODI量表共包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面。每項(xiàng)最高得分為5分，總分50分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。④脊柱后凸矯正情況：分別于術(shù)前、術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月拍攝脊柱全長(zhǎng)正位X線片，測(cè)量脊柱后凸Cobb 角。具體操作：于側(cè)彎的上端椎椎體上緣及下端椎椎體下緣分別劃一橫線，再對(duì)兩橫線各做一垂直線，兩垂線之間的夾角即為Cobb 角。⑤脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況：比較術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月Frankel脊髓損傷分級(jí)[5]。

2 結(jié)果

23例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量750～1 860 mL，中位出血量1 350 mL；手術(shù)時(shí)間220～340 min，中位時(shí)間260 min；術(shù)中未發(fā)生脊髓再損傷、硬膜囊破裂等情況。術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻2例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后恢復(fù)；切口感染3例，其中深部感染 1例，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間及局部換藥、引流后控制；下肢短暫性麻痹1例，短期內(nèi)自行緩解。隨訪時(shí)間13～30個(gè)月、中位時(shí)間 19.5個(gè)月，骨折均愈合良好，未見(jiàn)椎弓根釘崩斷、脫落及鈦網(wǎng)明顯上嵌、下沉等。術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月VAS、ODI及Cobb角均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，術(shù)后12個(gè)月Cobb角較術(shù)后4周增加(P<0.05)，見(jiàn)表1。入院時(shí)Frankel脊髓損傷分級(jí)B級(jí)4例、C級(jí)9例、D級(jí)7例、E級(jí)3例，術(shù)后12個(gè)月B級(jí)2例、C級(jí)5例、D級(jí)5例、E級(jí)11例；術(shù)后12個(gè)月E級(jí)者明顯多于術(shù)前(P<0.05)。

表1 23例患者手術(shù)前后VAS、ODI、Cobb角比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后 4 周比較，△P<0.05。

3 討論

骨折后脊髓受損較常見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制主要有以下方面：骨折時(shí)的暴力性挫傷造成脊髓震蕩、水腫；骨折時(shí)椎體破裂產(chǎn)生的碎骨塊及椎間盤(pán)組織進(jìn)入椎管內(nèi)直接壓迫神經(jīng)根；后凸畸形時(shí)產(chǎn)生的椎體移位或椎管狹窄，造成椎體后緣壓迫神經(jīng)根。伴脊髓損傷的陳舊性后凸畸形骨折其損傷機(jī)制主要來(lái)源于后兩方面，手術(shù)的目的在于清除突入椎管內(nèi)的碎骨塊和破裂的髓核，恢復(fù)脊柱的正常高度和生理彎曲度。目前胸腰椎后凸畸形的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比較認(rèn)可的觀點(diǎn)包括[6,7]：影像學(xué)證實(shí)存在椎管占位>40%或脊髓受壓；進(jìn)行性加重的腰背部或下肢疼痛感、活動(dòng)受限；后凸Cobb角>30°，且有可能逐步加重。手術(shù)的最終目標(biāo)為緩解持續(xù)性疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，恢復(fù)神經(jīng)功能。

目前，用于糾正脊柱矢狀位畸形的術(shù)式較多，基本上可歸納為前路減壓術(shù)、后路減壓內(nèi)固定術(shù)、前后路聯(lián)合術(shù)和后路截骨固定術(shù)等。前路手術(shù)在實(shí)現(xiàn)脊髓周圍直接減壓、恢復(fù)前中柱穩(wěn)定性方面具有重要作用，但對(duì)脊柱后柱作用微弱，對(duì)后柱損傷較重的患者效果差[8]。單純后路手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，能最大限度地保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)來(lái)自于椎管前方的壓迫減壓不徹底，遠(yuǎn)期斷釘、傷椎高度丟失等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[9]。前后路聯(lián)合入路手術(shù)在神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、重建脊柱的穩(wěn)定性方面療效好，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、花費(fèi)高、技術(shù)要求高，不適于廣泛推廣應(yīng)用[10，11]。后路椎弓根截骨聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)在減壓和矯正畸形方面效果均較好[12,13]，近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸增多。經(jīng)椎弓根截骨術(shù)最早用于治療強(qiáng)直性脊柱炎，有利于緩解僵直性后凸畸形，后逐漸應(yīng)用到后天獲得性后凸畸形。目前已廣泛用于胸腰椎后凸畸形的矯正[14]。經(jīng)椎弓根截骨主要切除患椎上部、后部結(jié)構(gòu)及退變的椎間盤(pán)，可在直視下直接去除脊髓周圍致壓物，避免椎間盤(pán)再次突出壓迫脊髓的風(fēng)險(xiǎn)；其保留脊柱前柱部分，有利于椎體的固定。但經(jīng)椎弓根截骨是一種短縮截骨方法，脊柱縮短后可能造成椎管形態(tài)改變，脊髓的相對(duì)長(zhǎng)度增加，易致脊髓二次損傷。為避免上述弊端，本研究在相鄰的椎弓根行臨時(shí)內(nèi)固定，避免了術(shù)中截骨面斷裂造成的牽拉損傷；截骨完成后先于截骨間隙內(nèi)植入鈦網(wǎng)及自身骨塊，再行椎弓根內(nèi)固定術(shù)封閉間隙，促進(jìn)骨性融合。上述操作既實(shí)現(xiàn)了充分截骨減壓，矯正后凸畸形；又避免了術(shù)后椎體高度的喪失。

VAS是評(píng)估患者主觀疼痛感覺(jué)的常用指標(biāo)；ODI常用于評(píng)估患者的日常生活功能恢復(fù)情況；Cobb角反映脊柱后凸畸形的糾正情況；Frankel分級(jí)根據(jù)脊髓損傷后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的喪失程度將脊髓損傷分為5級(jí)，是目前評(píng)估胸腰椎骨折患者脊髓神經(jīng)損傷及恢復(fù)程度的常用指標(biāo)。本組患者術(shù)后4周及術(shù)后12個(gè)月VAS、ODI及Cobb角均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后12個(gè)月Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯改善。提示該方法可緩解術(shù)后疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能、糾正后凸畸形、減輕脊髓損傷。但本研究隨訪12個(gè)月時(shí)Cobb角較術(shù)后4周增加，提示經(jīng)椎弓根截骨有可能造成椎體高度的丟失，與丁文元等[15]研究結(jié)果有差異，考慮可能與椎間隙內(nèi)的鈦網(wǎng)及骨塊向相鄰椎體內(nèi)塌陷有關(guān)。本研究患者末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)椎體高度丟失的影像學(xué)表現(xiàn)；Kim等[17]研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根截骨術(shù)后2～5年才會(huì)出現(xiàn)矯形角度在影像學(xué)上的變化；提示椎弓根截骨術(shù)的遠(yuǎn)期療效及其對(duì)椎體高度的影響需長(zhǎng)期隨訪觀察。

總之，后路減壓經(jīng)椎弓根截骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形并脊髓損傷安全、有效，但可能造成脊柱后凸Cobb角的丟失。

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