高峰，吳雨佳

(1重慶市第六人民醫(yī)院，重慶400060；2重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院)

右美托咪定對靜吸復合麻醉骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動及術(shù)后機械痛閾值的影響

高峰1，吳雨佳2

(1重慶市第六人民醫(yī)院，重慶400060；2重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院)

目的 探討右美托咪定對靜吸復合麻醉骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動以及術(shù)后機械痛閾值的影響。方法 選擇靜吸復合麻醉骨折手術(shù)患者76例，隨機分為右美托咪定組和對照組各38例，分別于麻醉誘導后給予右美托咪定0.5 μg/kg和等量生理鹽水靜注，觀察拔管時間、蘇醒時間、追加芬太尼例數(shù)、蘇醒期躁動發(fā)生例數(shù)及蘇醒期躁動程度，術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h時評估機械痛閾值。結(jié)果 兩組拔管時間、蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，右美托咪定組蘇醒期躁動的發(fā)生例數(shù)及術(shù)后追加芬太尼例數(shù)均低于對照組(P均<0.05)。右美托咪定組拔管時及拔管后10 min躁動評分(RS)均低于對照組、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)均高于對照組，組間比較P均<0.05。兩組術(shù)前機械痛閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24、48 h時機械痛閾值均較術(shù)前降低，對照組降低更明顯(P均<0.05)。結(jié)論 右美托咪定能夠預防靜吸復合麻醉骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動，提高術(shù)后機械痛閾值、減輕痛覺過敏。

全身麻醉；骨折；右美托咪定；七氟醚；機械痛閾值；蘇醒期躁動；痛覺過敏

靜吸復合麻醉是骨科手術(shù)最常用的全身麻醉方法，七氟醚是最常用的吸入型麻醉藥物，具有麻醉可控性強、蘇醒迅速的優(yōu)勢，但蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，且術(shù)后存在不同程度的痛覺過敏。蘇醒期躁動及術(shù)后痛覺過敏均會對術(shù)后機體功能的恢復造成不利影響，需要聯(lián)合使用不同的麻醉藥物來控制蘇醒期躁動及術(shù)后痛覺過敏[1,2]。右美托咪定是一類新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[3,4]。本研究探討右美托咪定對骨折手術(shù)患者蘇醒期躁動以及術(shù)后機械痛閾值的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2015年10月

在重慶市第六人民醫(yī)院接受靜吸復合麻醉下手術(shù)的骨折患者76例，包括上肢骨折22例、下肢骨折54例，均通過影像學表現(xiàn)及臨床特征明確骨折診斷，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。其中男48例、女28例，年齡23～64(42.6±7.3)歲，BMI 21.9～25.7(23.1±5.2)。排除心功能Ⅲ級及以上、肝腎功能不全、有智力或聽力障礙、有精神病史者。隨機分為右美托咪定組和對照組，每組38例，兩組性別、年齡、BMI、骨折類型等一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組進入手術(shù)室后均常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽和度。給予舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚 2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導；氣管內(nèi)插管，給予2%～3%七氟醚吸入、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)微泵注入以維持麻醉，保持BIS值在40～60，必要時追加肌松藥。右美托咪定組在麻醉誘導完成后立即給予右美托咪定0.5 μg/kg靜脈推注，對照組給予等量生理鹽水靜脈推注。

1.3 相關指標觀察 ①麻醉恢復情況：a.拔管時間及蘇醒時間：記錄麻醉恢復過程中拔除氣管導管(簡稱拔管)時間及蘇醒時間。拔管時間為七氟醚停止吸入到拔除氣管導管的時間，蘇醒時間為七氟醚停止吸入到意識恢復的時間。拔除氣管導管的指征如下：自主呼吸恢復、循環(huán)穩(wěn)定，呼之有反應，能睜眼，有咳嗽和吞咽反射。b.蘇醒期躁動：按照Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)判斷是否存在蘇醒期躁動，SAS≥5分判斷為存在蘇醒期躁動。c.使用芬太尼例數(shù)：拔管后30 min，VAS疼痛評分>5分者追加使用芬太尼1 μg/kg，記錄使用芬太尼的例數(shù)。②機械痛閾值：手術(shù)前和手術(shù)后6、12、24、48 h時，采用觸覺測量套件Von Frey Kit對手術(shù)切口周圍2 cm皮膚的機械痛閾值進行測定。③躁動程度：拔管時和拔管后10 min，分別采用躁動評分(RS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)評價躁動程度，RS得分越高表示躁動程度越嚴重，RSS得分越高表示躁動程度越弱。將觸覺測量工具的纖維尖端垂直接觸皮膚，強度從0.4 g開始逐漸增加，保證纖維尖端彎曲且持續(xù)2 s，記錄能夠使患者出現(xiàn)刺痛感的纖維所對應的強度值(Xf)即最后測量的強度值，按照下列公式計算機械痛閾值：機械痛閾值=Xf×最大似然估計值×強度間距。

2 結(jié)果

2.1 麻醉恢復情況 兩組拔管時間、蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；見表1。右美托咪定組及對照組蘇醒期躁動分別為2、10例，追加芬太尼例數(shù)分別為3、11例，兩組比較P均<0.05。

表1 兩組拔管時間、蘇醒時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 機械痛閾值 兩組術(shù)前機械痛閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6、12、24、48 h時機械痛閾值均較術(shù)前降低(P均<0.05)，右美托咪定組術(shù)后各時間點機械痛閾值均較對照組升高(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后機械痛閾值比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同時間占比較，△P<0.05。

2.3 躁動程度 右美托咪定組拔管時及拔管后10 min RS均低于對照組，RSS均高于對照組，組間比較P均<0.05。見表3。

表3 兩組拔管時及拔管后10 min RS及RSS比較(分，

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05；與同組拔管時比較，#P<0.05。

3 討論

蘇醒期躁動是全身麻醉手術(shù)患者蘇醒過程中常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為不自主運動、血壓和心率波動，嚴重時可引起心腦血管意外，對麻醉蘇醒及術(shù)后恢復均造成極為不利的影響[5]。造成全麻后蘇醒期躁動的原因較多，主要包括術(shù)前用藥、麻醉用藥(如依托咪酯、吸入型麻醉藥)及不良刺激(疼痛、留置導尿、氣管導管刺激等)，其中疼痛被認為是引起躁動的主要原因。臨床上常應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物來控制疼痛所引起的蘇醒期躁動[6,7]，但阿片類藥物具有呼吸抑制等作用，且具有依賴性及成癮性，臨床應用受限。骨科手術(shù)患者多需要在靜吸復合麻醉下進行手術(shù)，麻醉過程中使用的吸入型麻醉藥物七氟醚在一定程度上可增加蘇醒期躁動的發(fā)生率，不僅造成生命體征波動，還會對骨折斷端的固定和愈合造成不利影響，增加患者手術(shù)后麻醉蘇醒難度[8]。

右美托咪定是一類高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激動α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶對普外科和婦科手術(shù)后的蘇醒期躁動具有預防作用[9～12]。周述芝等[9]對60例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的分析證實，右美托咪定能夠降低患者拔管時和拔管后5 min的平均動脈壓和心率，減輕拔管后30 min的疼痛程度，對蘇醒期躁動具有預防價值。RS和RSS是臨床上評價躁動和鎮(zhèn)靜程度的常用量表，前者得分越高提示躁動程度越重，后者得分越低提示躁動程度越重。

本研究兩組麻醉方法相同，右美托咪啶組在麻醉誘導完成后立即給予右美托咪定0.5 μg/kg靜脈推注，對照組給予等量生理鹽水靜脈推注；結(jié)果顯示，右美托咪啶組蘇醒期躁動的發(fā)生例數(shù)少于對照組，RS低于對照組、RSS高于對照組；提示右美托咪定可預防靜吸復合麻醉下骨折手術(shù)患者的蘇醒期躁動發(fā)生，并能夠減輕蘇醒期躁動的程度，作用于脊髓背角初級傳入神經(jīng)纖維的突觸前膜、抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放可能是其作用機制[12]。研究顯示，檢測蘇醒時間和拔管時間能夠明確鎮(zhèn)靜藥物在發(fā)揮預防躁動的同時是否影響蘇醒過程[13]。丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物在用于預防蘇醒期躁動時會延長蘇醒時間，不利于術(shù)后恢復；通過分析蘇醒時間和拔管時間能夠明確鎮(zhèn)靜藥物在發(fā)揮預防躁動作用的同時是否會影響蘇醒過程。本研究兩組間蘇醒時間和拔管時間比較無明顯差異，提示右美托咪定不影響蘇醒過程。

右美托咪啶不僅具有鎮(zhèn)靜作用，還能夠通過作用于脊髓廣動力型神經(jīng)元抑制P物質(zhì)及其他傷害性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。骨折本身即可造成局部肢體疼痛，尤其是開放性骨折患者的患側(cè)肢體疼痛更為顯著；手術(shù)操作對切口的牽拉會進一步加重局部組織損傷，引起術(shù)后切口疼痛。近年來研究證實，七氟醚麻醉會造成脊髓背角神經(jīng)元敏感化，導致機械痛閾值降低，易出現(xiàn)術(shù)后痛覺過敏[14,15]，加重術(shù)后切口疼痛[16]。機械痛閾值是用于評價痛覺過敏的常用指標，通過Von Frey Kit套件進行測量。機械痛閾值越低說明機體對機械刺激所引起的疼痛越敏感、痛覺過敏程度越重。本研究中右美托咪定組術(shù)后6、12、24、48 h時的機械痛閾值均顯著高于對照組，說明右美托咪定能夠提高骨折手術(shù)患者的機械痛閾值、減輕痛覺過敏。

綜合所述，右美托咪定能夠預防靜吸復合麻醉骨折手術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動，提高術(shù)后機械痛閾值、減輕痛覺過敏。

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吳雨佳(E-mail: 837751875@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.037

R614.2;R683

B

1002-266X(2016)28-0100-03

2015-11-12)