劉萍麗,葛金蓮,趙效國

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,新疆烏魯木齊 830054)

·臨床研究·

2010～2014年臨床常見腸桿菌科細菌的分布及耐藥性分析*

劉萍麗,葛金蓮,趙效國△

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,新疆烏魯木齊 830054)

目的 了解2010～2014年度新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床常見腸桿菌科細菌在醫(yī)院感染中的分布情況及耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 對臨床分離菌株進行菌種鑒定并進行敏感性試驗,使用K-B紙片法作補充；根據(jù)CLSI M100-S24標準判斷，用WHONET 5.6軟件處理數(shù)據(jù)。結(jié)果 5年間共檢出腸桿菌科細菌12 368株，占革蘭陰性桿菌的64.1%。其中，第一位是大腸埃希菌占41.0%，其次為肺炎克雷伯菌占31.9%，第三位為陰溝腸桿菌占7.6%；呼吸道是腸桿菌科細菌最常見的感染部位，占34.7%，其次為尿道，占28.6%；大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星以及呋喃妥因的耐藥率均小于10%；肺炎克雷伯菌耐藥率相對較低的藥物依次為亞胺培南、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南和阿米卡星。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率高于肺炎克雷伯菌，分別為44.8%、30.6%；碳青霉烯類耐藥的腸桿細菌(CRE)的檢出率：肺炎克雷伯菌高于大腸埃希菌，但近年來都有下降趨勢，2014年肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的CRE檢出率分別為2.58%和0.96%。結(jié)論 該院分離的腸桿菌科細菌對抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥，臨床在治療腸桿菌科細菌感染時應(yīng)根據(jù)其耐藥表型的檢測及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。

腸桿菌科細菌； 細菌耐藥性； 醫(yī)院感染

腸桿菌科細菌廣泛存在于水、土壤等自然環(huán)境中，是引起醫(yī)院感染常見的條件致病菌，可引起尿路感染、菌血癥、肺部感染等。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸桿菌科細菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥，因此對臨床抗感染治療形成很大威脅，現(xiàn)對本院2010～2014年度兩種常見的腸桿菌科細菌分離情況和耐藥性進行回顧性分析，以便了解本院細菌耐藥流行情況，并為合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌種來源 收集2010年1月至2014年12月本院住院患者送檢的各類標本，培養(yǎng)分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求進行。同一患者、相同部位的重復菌株，只用第1株。

1.2 細菌鑒定 全部菌株均使用VITEK-2 compact全自動微生物分析儀及VITEK-MS細菌鑒定儀鑒定菌種。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC35218、大腸埃希菌ATCC25922及陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.3 藥物敏感試驗 使用梅里埃VITEK 2-compact配套藥敏卡片進行敏感性試驗,采用K-B紙片法作為補充。藥敏試驗所用M-H培養(yǎng)基均購自生物梅里埃公司，K-B法藥敏紙片購自O(shè)xoid Limited公司。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株確證試驗按照CLSI M100-S24標準進行操作，CRE(碳青霉烯類耐藥的腸桿細菌)的判斷為：對亞胺培南和美羅培南任一耐藥者。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布 本院于2010年1月1日至2014年12月31日臨床分離革蘭陰性桿菌共19 296株，其中腸桿菌科細菌共12 368株，占革蘭陰性桿菌的64.1%。臨床分離常見腸桿菌科細菌分布情況和構(gòu)成比見表1。位列前5位的菌株分別為大腸埃希菌(41.0%)、肺炎克雷伯菌(31.9%)、陰溝腸桿菌(7.6%)、產(chǎn)酸克雷伯桿菌(4.8%)、奇異變形桿菌(3.8%)。

表1 臨床分離腸桿菌科細菌菌種分布情況和構(gòu)成比(%)

2.2 臨床分離菌株的標本來源 主要標本來源見表2，下呼吸道34.7%(4 292/12 368)、尿液28.6%(3 539/12 368)、分泌物7.9%(974/12 368)、血液6.9%(850/12 368)、膿液5.1%(631/12 368)、其他樣本16.8%(2 082/12 368)。

表2 臨床分離細菌標本來源分布及構(gòu)成比(%)

2.3 2種常見的腸桿菌科細菌ESBL及CRE檢出率 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率有逐年增高的趨勢，且大腸埃希菌檢出率較高，2014年達到67.41%，高于2013年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)全國平均水平。CRE的檢出率肺炎克雷伯菌較大腸埃希菌高，但近年來都有下降趨勢，2014年CRE的檢出率分別為肺炎克雷伯菌2.58%和大腸埃希菌0.96%，見表3。

2.4 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥性 藥敏結(jié)果顯示常見腸桿菌科細菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星等抗菌藥物的耐藥率相對較低，因此對其引發(fā)的感染有較多選擇。但需要注意的是頭孢菌素類藥物除頭孢他啶及頭孢吡肟外耐藥率都相對較高。臨床常見的腸桿菌科細菌藥敏結(jié)果見表4、5。

表3 2010～2014年2種主要腸桿菌科細菌ESBLs和CRE的檢出率(%)

表4 2010～2014年主要腸桿菌科細菌對藥物的耐藥率(%)

續(xù)表4 2010～2014年主要腸桿菌科細菌對藥物的耐藥率(%)

-：未開展此項無數(shù)據(jù)。

表5 2010～2014年主要腸桿菌科細菌對

-：未開展此項無數(shù)據(jù)。

3 討 論

腸桿菌科細菌是醫(yī)院感染及社區(qū)獲得性感染的重要病原菌，能引起呼吸道、泌尿道以及血液等多部位的感染。本研究共收集腸桿菌科細菌12 368株，占革蘭陰性桿菌的64.1%。排在前三位的依次為大腸埃希菌(41.0%)、肺炎克雷伯菌(31.9%)以及陰溝腸桿菌(7.6%)，與相關(guān)文獻報道一致[1]。標本主要來自于下呼吸道，占34.7%，其次為尿道，占28.6%，以及分泌物，占7.9%，與文獻[2]報道一致，可見本院腸桿菌科細菌主要可引起下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和傷口感染。

本次研究的藥敏結(jié)果顯示，本院大腸埃希菌對青霉素類如氨芐西林、哌拉西林耐藥率持續(xù)在高水平，穩(wěn)定在86.3%～90.7%和64.6%～75.2%。氨芐西林加入含酶抑制劑舒巴坦后其耐藥率雖然有所下降但仍高達50%以上，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，在0.9%～7.2%之間，但在5年間仍有小幅度上升趨勢。此外，大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物也保持著較高的敏感性，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在0.1%～3.8%之間，并且近年來耐藥率有逐步降低的趨勢?？梢?，含酶抑制劑類以及碳青霉烯類藥物對于大腸埃希菌引發(fā)的感染仍具有較高的抗菌活性。呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的耐藥率小于7.3%，可用于治療大腸埃希菌引發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染。頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松對大腸埃希菌的耐藥率均大于64%，第3代頭孢菌素中的頭孢他啶近五年耐藥率有所下降，已達到29.5%，但其長期使用可能會誘發(fā)ESBL的產(chǎn)生，所以臨床應(yīng)合理使用，頭孢吡肟耐藥率稍有增長，但仍小于20%。單環(huán)類抗菌藥物氨曲南對需氧型革蘭陰性菌具有較好的抗菌作用，但本研究中其對大腸埃希菌5年間耐藥率均大于40%。阿米卡星是除含酶抑制劑類及碳青霉烯類藥物以外耐藥率較低的藥物，在1.2%～7.7%之間，近3年來較為穩(wěn)定，但因其具有腎毒性等原因，臨床用藥應(yīng)慎重。

肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果顯示，2014年較2013年整體耐藥率有所下降。其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和左旋氧氟沙星的2013～2014年耐藥率均小于10%。對頭孢菌素、氟喹諾酮類耐藥是我國肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌的主要特征之一，本研究中肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率在10%～45%之間，對除這兩種藥物以外的頭孢菌素類藥物均大于30%。而對氟喹諾酮類藥物的耐藥率近3年來均小于20%，略低于同期衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道。目前臨床分離的腸桿菌科細菌中CRE菌株主要是克雷伯菌屬細菌，尤其是肺炎克雷伯菌[2]。研究表明，患者免疫力低下、長期住院、入住重癥監(jiān)護室以及廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是導致醫(yī)院內(nèi)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥肺炎克雷伯菌感染或定植的危險因素[3-4]。本研究中近4年肺炎克雷伯菌CRE的檢出率呈逐年下降趨勢，可能與本院對抗菌藥物使用的規(guī)范化管理有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物耐藥往往呈現(xiàn)對多種臨床常用抗菌藥物均耐藥，國內(nèi)報道其主要的耐藥機制是產(chǎn)生KPC-2型碳青霉烯酶，少數(shù)菌株為超廣譜β內(nèi)酰胺酶和(或)AmpC酶合并外膜孔蛋白缺失等[5]。

陰溝腸桿菌在抗菌藥物的選擇性壓力下，其耐藥問題日益嚴重，耐藥機制也較為復雜，并且通常有多種耐藥機制協(xié)同發(fā)生作用。從本次研究結(jié)果來看，陰溝腸桿菌對碳青霉烯類、含酶抑制劑類敏感性較高，碳青霉烯類近4年來穩(wěn)定在8%以內(nèi)，含酶抑制劑類如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦穩(wěn)定在13%以內(nèi)。這兩類藥物常被用于治療由陰溝腸桿菌引發(fā)的重癥感染，其中頭孢哌酮/舒巴坦2014年耐藥率有回升趨勢，應(yīng)注意結(jié)合病原菌的藥敏結(jié)果，選擇適當?shù)目咕幬镞M行治療。陰溝腸桿菌是產(chǎn)AmpC酶的典型細菌，近年來發(fā)現(xiàn)ESBL和AmpC酶在介導陰溝腸桿菌對頭孢類藥物耐藥中占據(jù)著同等的地位。本院近五年來，陰溝腸桿菌對第3代頭孢耐藥率穩(wěn)定在25%～60%，對頭孢吡肟的耐藥率近3年已維持在10%以下。氨基糖苷類、喹諾酮類藥物近5年來耐藥率小于34%。從藥敏結(jié)果看陰溝腸桿菌整體耐藥趨勢有所下降，可能為本院對藥物的規(guī)范化管理和臨床醫(yī)師的合理用藥有關(guān)，但細菌的耐藥機制不斷發(fā)展變化，仍應(yīng)實時了解本院細菌耐藥的變遷，制定合理的抗感染方案。

ESBLs主要由以大腸埃希菌為代表的腸桿菌科細菌產(chǎn)生，其耐藥性主要由質(zhì)粒介導,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)攜帶ESBLs的基因常同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素等耐藥基因，從而引起多重耐藥[6]。2010～2014年大腸埃希菌ESBLs的檢出率除2013年較2012年稍有下降外，5年間整體趨勢是逐漸增高，2014年高達67.41%，產(chǎn)生的原因可能與本院在治療中第3代頭孢菌素的大量應(yīng)用有關(guān)。肺炎克雷伯菌5年間ESBLs檢出率的變化趨勢與大腸埃希菌大致相同，但總體低于大腸埃希菌，并且相比全國耐藥檢測同期水平稍低。相關(guān)研究報道[7-8],對產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，推薦首選碳青霉烯類藥物進行治療，如對碳青霉烯類耐藥，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合選用氨基糖苷類和其他抗菌藥物如多粘菌素B或替加環(huán)素進行治療。

腸桿菌科細菌是臨床常見的致病菌，尤其以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為代表，由于抗菌藥物的大量使用以及有效的醫(yī)院感染控制措施的缺乏，其多重耐藥菌株也逐漸增多。因此，應(yīng)加強對抗菌藥物的規(guī)范法管理，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行和落實各種感控措施。同時，細菌耐藥的監(jiān)測也至關(guān)重要，不但可以為臨床醫(yī)生合理用藥提供依據(jù)，并且可以早期監(jiān)測多重耐藥菌的分布及變遷，防止其爆發(fā)流行，進一步遏制耐藥菌的增長和傳播。

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烏魯木齊青年科學基金項目(2015211C100)。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.038 文獻標識碼：A 文章編號：1673-4130(2016)07-0962-04

2015-11-08)