徐名烤，謝彩連，潘俊均，雷亞利，杜 華

(1.東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 523000;2.東莞婦幼保健院，廣東東莞 523000)

·論 著·

東莞地區(qū)某院2012～2014年肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析

徐名烤1，謝彩連2，潘俊均1，雷亞利1，杜 華1

(1.東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 523000;2.東莞婦幼保健院，廣東東莞 523000)

目的 調(diào)查東莞康華醫(yī)院2012年至2014年從臨床標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢(shì)，為臨床治療提供可靠依據(jù)。方法 收集送檢標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌株，按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)規(guī)程分離鑒定，并采用MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，用紙片法進(jìn)行ESBLs確認(rèn)實(shí)驗(yàn)和改良Hodge試驗(yàn)檢測(cè)產(chǎn)碳青霉烯酶表型確認(rèn)，用WHONET5.4軟件進(jìn)行系統(tǒng)分析。結(jié)果 共分離出410株肺炎克雷伯菌，以痰標(biāo)本分離率最高，占55.87%。其次是膿液、分泌物、血液分別占9.53%、9.47%、8.78%；肺炎克雷伯菌主要來自ICU、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科，分別占16.10%、9.02%、7.80%；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0.74%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率逐年遞減，對(duì)阿莫西林/克拉維酸的耐藥率總體上呈上升趨勢(shì)。結(jié)論 對(duì)本地區(qū)肺炎克雷伯菌進(jìn)行及時(shí)鑒定和藥敏分析，跟蹤其耐藥趨勢(shì)，可指導(dǎo)抗菌藥物合理規(guī)范使用，降低抗菌藥物的選擇壓力，以減少耐藥株的產(chǎn)生。

肺炎克雷伯菌； 臨床分布； 耐藥率； 抗菌藥物

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道，是引起下呼吸道感染、腸炎、嬰兒腦膜炎、泌尿道感染及菌血癥等院內(nèi)感染及社區(qū)感染的重要致病菌之一，且往往多藥耐藥已引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注[1]。筆者對(duì)本院2012年1月至2014年12月分離的410株肺炎克雷伯菌的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性變化進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療以及合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集自2012年1月至2014年12月東莞康華醫(yī)院住院和門診患者臨床各類標(biāo)本，包括痰液、傷口分泌物、血液、腦脊液等，共分離培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌410株，同一患者相同部位多次分離到的同一菌株不重復(fù)計(jì)入。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和 ATCC35218，均購(gòu)自廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 儀器與試劑 微生物鑒定儀為Microscan 40全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)與藥敏系統(tǒng)及相關(guān)的鑒定板為美國(guó)西門子公司配套的陰性復(fù)合板NC50；M-H瓊脂平板為法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品及藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定藥敏方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行，血液等無菌液體標(biāo)本培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司的BACTEC-FX自動(dòng)血培養(yǎng)儀，其他標(biāo)本用常規(guī)方法培養(yǎng)分離菌株。挑選培養(yǎng)16～18 h的血平板可疑菌落，較大、凸起灰白色黏液型的菌落；涂片可見革蘭陰性桿菌。分純培養(yǎng)，按照廠家說明書制定的接種技術(shù)及革蘭陰性復(fù)合板NC50，鑒定率均為99.99%。參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSI 2012年版規(guī)范化操作，以標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行鑒定及藥敏質(zhì)控，判讀藥敏結(jié)果。

1.4 產(chǎn)ESBLs檢測(cè) 根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)規(guī)則，當(dāng)頭孢噻肟/克拉維酸與頭孢噻肟抑菌圈的差值大于或等于5 mm，判定ESBLs陽性。

1.5 改良Hodge試驗(yàn) 改良Hodge檢測(cè)產(chǎn)碳青霉烯酶表型確認(rèn)試驗(yàn)參照CLSI2012年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。制備直徑90 mm、厚4 mm的M-H瓊脂平板，采用直接菌落懸滴法用生理鹽水制備0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)濁度的大腸埃希菌ATCC25922(指示菌)懸液，并用生理鹽水按1∶10將其稀釋；按紙片法常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)要求用棉簽接種到M-H瓊脂平板，讓平板晾干約5 min，中心貼10 μg美羅培南紙片，用接種環(huán)，挑選3～5個(gè)待測(cè)試菌或陰陽性對(duì)照菌株的菌落(該菌落已在血瓊脂平板上培養(yǎng)過夜)，從紙片邊緣向外劃線，過夜培養(yǎng)，出現(xiàn)與抑菌圈邊緣交叉部分的增強(qiáng)型生長(zhǎng)(向內(nèi)生長(zhǎng))為產(chǎn)碳青霉烯酶陽性。陰性對(duì)照菌株為大腸埃希菌ATCC35218。

1.6 生物安全 所有標(biāo)本的采集、運(yùn)送、分離培養(yǎng)、儲(chǔ)存處理以及鑒定與藥敏試驗(yàn)使用的全部物品，均嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行生物安全操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心推薦的細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)軟件WHONET5.6進(jìn)行處理分析。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本及病區(qū)分布 410株肺炎克雷伯菌來源以痰液標(biāo)本為主，占55.87%，其次為膿液、分泌物、血液標(biāo)本等。標(biāo)本主要來自ICU、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科，分別占16.10%、9.02%、7.80%，詳見表1、2。

表1 410株肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來源構(gòu)成比[n(%)]

表2 410株肺炎克雷伯菌的科室分布構(gòu)成比[n(%)]

2.2 耐藥率 410株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,詳見表3。

表3 2012～2014年肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌

2.3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌檢出率2012～2014年共檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌169株，檢出率為41.22%；3年分別檢出66、61、42株，檢出率為56.41%、38.36%、31.34%，其檢出率呈現(xiàn)出逐年遞減趨勢(shì)，詳見表4。

表4 2012～2014年產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌的檢出率

2.4 耐碳青霉烯酶類肺炎克雷伯菌檢出率 詳見表5。

表5 2012～2014年耐碳青霉烯酶類肺炎克雷伯菌檢出率

3 討 論

肺炎克雷伯菌是臨床常見的革蘭陰性桿菌之一，是醫(yī)院感染及免疫缺陷患者感染的重要病原菌，常通過接觸患者或者呼吸機(jī)等醫(yī)療器械傳播，也與機(jī)體免疫力下降和長(zhǎng)期使用抗菌藥物使機(jī)體微生態(tài)環(huán)境失調(diào)有關(guān)。本研究中所分離的410株肺炎克雷伯菌從臨床標(biāo)本分布上來看，痰液標(biāo)本所占的比例最高，其次是膿液、分泌物、血液。肺炎克雷伯感染以ICU、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科為主。ICU患者多數(shù)病情危重，治療時(shí)接觸侵入性醫(yī)療操作較多以及大量使用抗菌藥物、免疫抑制劑，留置靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用以及患者免疫功能低下，可能與感染肺炎克雷伯菌有相關(guān)性。普外科肺炎克雷伯菌的感染率逐年遞增，由2.99%升至10.26%，可能與普外科送檢率提高有關(guān)，普外科的標(biāo)本來源主要為膿液標(biāo)本，占59.26%，提示普外科應(yīng)高度重視術(shù)后切口感染。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院呼吸道感染的重要病原菌。由于其高耐藥性及多重耐藥，使肺炎克雷伯菌的檢測(cè)和治療受到關(guān)注和重視。

本研究對(duì)本院2012～2014年肺炎克雷伯菌藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示，410株肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率小于1%，為0.73。有專家認(rèn)為，碳?xì)涿瓜╊愃幬锟勺鳛楫a(chǎn)ESBLs菌株感染的首選藥物[2]。對(duì)氨芐西林的耐藥率>94.87%，符合肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林天然耐藥的藥敏特性。對(duì)青霉素類藥物哌拉西林的耐藥率高達(dá)60.14%，對(duì)第1代頭孢的耐藥率為43.93%，對(duì)第3代頭孢的耐藥率約為33.84%，分析其原因，第3代頭孢對(duì)革蘭陰性桿菌廣譜抗菌、體內(nèi)藥物動(dòng)力好，毒性低，臨床大量應(yīng)用造成耐藥性增高[3]。分析耐藥機(jī)制，可能與肺炎克雷伯菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，青霉素類、頭孢菌素類藥物能夠被水解，使其敏感菌變成乃耐藥菌[4]；對(duì)第1、3、4代頭孢的耐藥率來看，逐年遞減，可見對(duì)頭孢素類藥物敏感已經(jīng)引起本院臨床醫(yī)生重視，在頭孢菌素類藥物的用藥方面更為嚴(yán)謹(jǐn)，已達(dá)到延緩耐藥趨勢(shì)的目標(biāo)。對(duì)氨基糖苷類藥物慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星的耐藥率分別為24.79%、16.87%、8.04%，提示阿米卡星也可考慮為治療肺炎克雷伯菌感染的有效藥物，但其耐藥率也呈上升趨勢(shì)。對(duì)酶抑制劑類藥物哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率分別為7.92%、15.90%、17.2%，總體上，酶抑制劑類藥物敏感率相對(duì)較高，提示替卡西林/克拉維酸也可考慮為治療肺炎克雷伯菌感染的有效藥物。

本研究資料顯示，共檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌169株，檢出率為41.22%；3年檢出率為56.41%、38.36%、31.34%，呈現(xiàn)出逐年遞減趨勢(shì)。這可能與本院重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，緊密監(jiān)控各個(gè)科室內(nèi)細(xì)菌環(huán)境有關(guān)。這亦提示加強(qiáng)抗菌藥物使用管理能有效延長(zhǎng)抗菌藥物的使用期，降低耐藥菌株。肺炎克雷伯菌是我院多年來臨床標(biāo)本中分離數(shù)量較多的細(xì)菌，高產(chǎn)ESBLs菌株分離率可能由于第3代頭孢菌素廣泛應(yīng)用的壓力下產(chǎn)生的。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是人們抗感染治療中的重要武器，細(xì)菌對(duì)其的耐藥性也越發(fā)明顯，其機(jī)制主要有：細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶；細(xì)菌細(xì)胞壁通透性降低；與抗菌藥物結(jié)合靶位的改變；細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的主動(dòng)外排作用等。超廣譜-內(nèi)酰胺酶是質(zhì)粒介導(dǎo)的，能水解如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類藥物等，使這些抗菌藥物失去抗菌活性[5]。為防止產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的快速傳播及醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行，微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員應(yīng)做好產(chǎn)ESBLs菌的流行趨勢(shì)與耐藥性的監(jiān)測(cè)，以便為臨床的用藥提供參考依據(jù)[6]。本研究資料顯示，本院臨床分離的肺炎克雷伯菌種中耐碳青霉烯酶類肺炎克雷伯菌(KPC)的檢出率為0.73%，在410株肺炎克雷伯菌中有3株改良Hodge 試驗(yàn)陽性。Anderson等[7]認(rèn)為，如果待測(cè)菌株對(duì)碳?xì)涿赶┟该舾行越档褪且騅PC介導(dǎo)，MHT的敏感性、特異性均為100%；但當(dāng)有其他耐藥機(jī)制存在時(shí)，如CTX-M、孔蛋白缺失、高表達(dá)AmpC，Hodge實(shí)驗(yàn)存在假陽性[8]。

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染重要的條件致病菌，可引起呼吸道、泌尿道、腸道、血液、手術(shù)切口、皮膚軟組織等多個(gè)部位感染，近年來肺炎克雷伯菌感染有明顯增加的趨勢(shì)。因此，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)臨床分離標(biāo)本的耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的出現(xiàn)和擴(kuò)散。臨床上應(yīng)重視抗菌藥物合理規(guī)范使用，要盡可能避免長(zhǎng)時(shí)間使用多種廣譜抗菌藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)、適當(dāng)?shù)刈龀隹咕幬镎{(diào)整，降低抗菌藥物的選擇壓力，院感科要重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，加強(qiáng)耐藥菌院內(nèi)感染管理與消毒，提高醫(yī)院感染的防范意識(shí)。

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Clinical of distribution of 410 strains of Klebsiella pneumoniae and its drug resistance analysis in a hospital of Dongguan during 2012-2014

XuMingkao1,XieCailian2,PanJunjun1,LeiYali1,DuHua1

(1.DongguanKanghuaHospital,Dongguan,Guangdong523000,China; 2.DongguanMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Dongguan,Guangdong523000,China)

Objective To investigate the drug resistance tendency of Klebsiella pneumoniae isolated from the clinical samples during 2012-2014 to provide reliable evidence for clinical treatment.Methods The Klebsiella pneumoniae strains isolated from the submitted specimens were collected and identified according to the national clinical test procedures,and the drug sensitivity test was performed by using MIC method.The confirmation test of ESBLs was conducted by using K-B method and the phenotype of carbapenemases producing was confirmed by using the improved Hodge test.Results Totally 410 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated,55.87% of which were derived from sputum,and the rest was derived from pus(9.53%),secretion(9.47%) and blood (8.78%); Klebsiella pneumoniae was mainly originated from ICU,respiration department and oncology department,accounting for 16.10%,9.02% and 7.80% respectively; the resistance rates of Klebsiella pneumoniae against imipenem was 0.74%,the resistance rates of Klebsiella pneumoniae against ampicillin/sulbactam,cafazolin,cefepime,cefotaxime,cefatriaxone,ceftazidine,compound sulfamethoxazole were decreased year by year,while which against amoxicillin/clavulanic acid showed the increasing trend as a whole.Conclusion Timely conducting the identification and drug susceptibility analysis on local Klebsiella pneumoniae and tracking its drug resistance trend can guide the rational and standardized use of antibacterial drugs,reduces the pressure for selecting antibacterial drugs in order to reduce the generation of drug resistant strains.

Klebsiella pneumoniae; clinical distribution; drug resistance; antibacterial drugs

徐名烤，男，初級(jí)技師，主要從事病原微生物和生化研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.020

A 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-0920-03

2015-11-20)