魯會(huì)田，羅 紅

(1.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南鄭州 450016；2.華北水利水電大學(xué)校醫(yī)院，河南鄭州 450046)

·論 著·

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及血清淀粉樣蛋白變化的檢驗(yàn)分析

魯會(huì)田1，羅 紅2

(1.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南鄭州 450016；2.華北水利水電大學(xué)校醫(yī)院，河南鄭州 450046)

目的 分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)的變化。方法 選取該院2012年4月至2015年4月收治的單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共124例作為受試對(duì)象，患者接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后1、3、5、7、14 d和1、3個(gè)月的CRP、ESR和SAA水平。并回溯性分析術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓阻塞的患者與術(shù)后恢復(fù)正常的患者在上述指標(biāo)的區(qū)別。結(jié)果 CRP術(shù)后急劇上升，并于第3天到達(dá)峰值后迅速消退，術(shù)后1個(gè)月即恢復(fù)至術(shù)前水平；ESR術(shù)后持續(xù)上升直至到達(dá)峰值后緩慢下降，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)至正常水平；SAA術(shù)后急劇上升，于3 d內(nèi)到達(dá)峰值并緩慢下降，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)至術(shù)前水平。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者，其CRP、ESR和SAA水平在同一時(shí)間顯著高于術(shù)后正?；謴?fù)的患者，且術(shù)后3個(gè)月不能恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者CRP、ESR和SAA水平可能有助于提早發(fā)現(xiàn)術(shù)后下肢深靜脈血栓堵塞并發(fā)癥。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； C反應(yīng)蛋白； 紅細(xì)胞沉降率； 血清淀粉樣蛋白-A

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步以及人們生活水平和健康意識(shí)的不斷提高，越來越多的終末期股骨頭壞死患者及關(guān)節(jié)炎患者選擇使用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip joint arthroplasty,HJA)來替代壞死或無法發(fā)揮功能的髖關(guān)節(jié)[1]。盡管隨著新型生物材料發(fā)展以及更為細(xì)致的手術(shù)技術(shù)的提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)感染發(fā)生率已有所降低，但是目前術(shù)后并發(fā)感染仍然是影響人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成敗的關(guān)鍵[2]。而由于并發(fā)感染引起的下肢深靜脈血栓的形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也是常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病原因主要為血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)所導(dǎo)致的，使得靜脈出現(xiàn)不同程度的堵塞，出現(xiàn)回流障礙[3]。目前臨床上確診術(shù)后并發(fā)感染主要是通過炎性癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)及組織病理切片等方法，等到確診時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，處理起來十分棘手。而下肢深靜脈血栓癥狀出現(xiàn)往往相對(duì)滯后，且有相當(dāng)一部分的患者沒有明顯癥狀，往往容易導(dǎo)致診斷滯后，后續(xù)處理復(fù)雜且十分昂貴，為社會(huì)和家庭帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種敏感性很高的急性期生成的反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到炎性反應(yīng)刺激時(shí)，由肝臟迅速生成的物質(zhì)。紅細(xì)胞沉降速率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)是指紅細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)下沉的速度，受到多種因素的影響，可用于簡單判斷在大型手術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)情況。近年來，血清淀粉樣蛋白(SAA)被認(rèn)為是更為敏感的和炎性反應(yīng)范圍的敏感指標(biāo)[4-6]。本研究聯(lián)合觀察人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后CRP、ESR和SAA的變化規(guī)律，用于炎性反應(yīng)和假體排斥反應(yīng)的及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年4月至2015年4月收治的單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共124例作為受試對(duì)象。其中外生性股骨頸骨折14例；退行性股骨頭壞死終末期患者32例；股骨頭缺血性壞死患者共78例。其中男57例，女67例，年齡49～70歲，平均(64.7±5.9)歲。所有患者均為首次行全髖置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)或半髖/人工置換術(shù)(artificial femoral-head replacement)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)討論并同意開展。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有本研究中的受試對(duì)象均需同時(shí)符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。其中納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)前14 d內(nèi)未使用與手術(shù)目的無關(guān)的抗菌藥物或抗凝血藥物或相同目的的物理干預(yù)手段；(2)患者年齡大于70周歲；(3)患者或患者家屬簽署知情同意書，了解研究目的并同意配合完成實(shí)驗(yàn)；(4)患者經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評(píng)估可以進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者伴有下肢深靜脈血栓患者；(2)患者存在相關(guān)手術(shù)禁忌證或醫(yī)師判斷不適合行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)在手術(shù)前14 d使用過抗菌藥物或抗凝藥物治療相關(guān)疾??；(4)患者有認(rèn)知、語言或智力障礙。

1.3 方法 患者通過連續(xù)硬膜外麻醉，由專業(yè)醫(yī)生主刀，依據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑指南應(yīng)用相關(guān)抗菌藥物，術(shù)后常規(guī)使用抗凝、抗感染藥物。分別在手術(shù)前和手術(shù)后1、3、5、7、14 d、1個(gè)月和第3個(gè)月抽取血清測(cè)定CRP、ESR和SAA。CRP采用免疫散射比濁法進(jìn)行測(cè)定，ESR使用魏氏改良法進(jìn)行測(cè)定，SAA通過乳膠增強(qiáng)速率散射比濁法測(cè)定。當(dāng)患者出現(xiàn)患肢疼痛麻木、腫脹變硬，并伴有明顯的壓痛后進(jìn)行下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查，判定患者是否發(fā)生下肢靜脈血栓栓塞。

2 結(jié) 果

124例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，117例患者無顯著并發(fā)癥或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后采取干預(yù)措施后恢復(fù)正常，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，占比94.35%；7例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓堵塞，占比5.64%?；厮莘治霭l(fā)生下肢靜脈堵塞的患者手術(shù)前后CRP、ESR和SAA，并與未發(fā)生的患者的差異。

2.1 兩組患者治療前后的CRP的對(duì)比 由表1的結(jié)果可知，與治療前相比，兩組在手術(shù)后第1天CRP水平迅速上升(超過10倍)，并與術(shù)后第3天到達(dá)峰值，之后開始下降。對(duì)于術(shù)后能正常恢復(fù)的患者，手術(shù)后1個(gè)月CRP水平回復(fù)至術(shù)前水平。而對(duì)于術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓阻塞的患者，血清CRP水平在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月均顯著高于手術(shù)前。且阻塞組在術(shù)后CRP水平均顯著高于正常組同一時(shí)間的CRP水平。

表1 兩組患者治療前后CRP的對(duì)比(mg/L)

**：P<0.01，與正常組術(shù)前相比；##:P<0.01,與阻塞組術(shù)前相比；+:P<0.01,與阻塞組相比。

2.2 兩組患者治療前后ESR的對(duì)比 如表2的結(jié)果所示，在手術(shù)后，兩組患者的ESR水平均迅速上升，并與第3天到達(dá)平臺(tái)期，之后會(huì)緩慢上升至14 d到峰值，之后會(huì)緩慢下降。正常組表明術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月ESR水平下降明顯，術(shù)后3月ESR水平與術(shù)前相比沒有顯著差異；術(shù)后發(fā)生阻塞組ESR水平在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月沒有明顯下降，且術(shù)后3個(gè)月ESR水平顯著高于術(shù)前組。

表2 兩組患者治療前后ESR的對(duì)比 (mm/h)

**：P<0.01，與正常組術(shù)前相比；##：P<0.01，與阻塞組術(shù)前相比；+：P<0.01，與阻塞組相比。

2.3 兩組患者治療前后SAA水平的對(duì)比 如表3結(jié)果所示，兩組患者經(jīng)過治療后，SAA迅速上升，并與第3天即達(dá)到高峰，之后消退。正常組患者手術(shù)后3個(gè)月SAA水平與治療前相比沒有顯著性差異；而出現(xiàn)阻塞組的患者在手術(shù)后3個(gè)月SAA水平仍顯著高于手術(shù)前水平。且正常組與阻塞組相比，同一時(shí)間SAA水平均有顯著性差異。

表3 兩組患者治療前后SAA水平的對(duì)比(mg/L)

**：P<0.01，與正常組術(shù)前相比；##：P<0.01，與阻塞組術(shù)前相比；+：P<0.01，與阻塞組相比。

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)終末期股骨頭壞死或關(guān)節(jié)炎患者恢復(fù)正常行動(dòng)能力的最后手段，其臨床上的應(yīng)用需要高度重視。由于生物材料被置入體內(nèi)，必然會(huì)影響人體的免疫狀態(tài)、循環(huán)代謝以及由于手術(shù)過程中組織破壞導(dǎo)致的炎性反應(yīng)等。由于行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者多數(shù)年紀(jì)較大，一旦出現(xiàn)炎性反應(yīng)并發(fā)癥，特別是出現(xiàn)下肢深靜脈血栓阻塞，其后果往往是災(zāi)難性的。本研究中，通過回溯性分析發(fā)生新髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓阻塞的手術(shù)前后CRP、ESR和SAA的變化與術(shù)后正?；謴?fù)的患者的區(qū)別，為臨床及早判斷阻塞的發(fā)生提供理論依據(jù)。

CRP在正常人體內(nèi)含量極低，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)刺激時(shí)，會(huì)迅速大量生成的一種非特異炎性反應(yīng)標(biāo)志物。CRP的生成與機(jī)體損傷、體內(nèi)炎性反應(yīng)有著密切的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)CRP在手術(shù)后第1天即開始迅速升高(手術(shù)前10倍以上)，手術(shù)后第3天即達(dá)到高峰，術(shù)后1個(gè)月即恢復(fù)正常，與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[7]。本研究中，患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)顯著的細(xì)菌感染等癥狀，CRP的大量生成可能與手術(shù)過程中造成的組織破壞有關(guān)。同時(shí)試驗(yàn)后并發(fā)靜脈阻塞的患者CRP水平顯著高于同一時(shí)間，提示在手術(shù)后5 d，CRP仍維持高水平的患者可能需要做進(jìn)一步深入檢查，確認(rèn)患者有無發(fā)生深靜脈血栓阻塞。

ESR是指全血置于抗凝管靜止以后，紅細(xì)胞單位時(shí)間內(nèi)的沉降速度，其沉降速度主要與紅細(xì)胞所處的血清環(huán)境相關(guān)，主要與血漿蛋白相關(guān)。ESR是一種簡單且廉價(jià)的實(shí)驗(yàn)室檢查手段，主要用于間接評(píng)價(jià)患者機(jī)體狀態(tài)。有研究表明，ESR在急性細(xì)菌性炎性反應(yīng)、組織壞死或損傷等情況下，ESR水平會(huì)上升。由于ESR受較多因素干擾，其測(cè)量價(jià)值主要與CRP聯(lián)合，評(píng)價(jià)機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)[8]。本研究中，手術(shù)后ESR水平緩慢升高，直至7 d達(dá)到峰值后緩慢下降，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)至正常。而出現(xiàn)術(shù)后下肢深靜脈血栓阻塞的患者ESR水平始終維持在一個(gè)較高的水平，因此綜合考察CRP和ESR對(duì)于預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義。

SAA是阻止淀粉樣蛋白A的前體，在惡性腫瘤、感染、移植排斥中可以檢測(cè)到。近年來，SAA被用于檢測(cè)急性期反應(yīng)[9-10]。在本研究中，SAA在術(shù)后第1天急劇升高，第3天到達(dá)峰值，之后緩慢消退，直至術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。與CRP結(jié)果相比，SAA的變化速度更快，到達(dá)峰值的時(shí)間也更短，可能是一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中比CRP更為敏感的指標(biāo)。在術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓阻塞的患者中，SAA水平顯著高于正常恢復(fù)的患者，且在術(shù)后維持在一個(gè)較高的水平，這可能使得SAA可以作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥后果嚴(yán)重，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者CRP、ESR和SAA水平可以有效評(píng)價(jià)患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。更為細(xì)致的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，則需要進(jìn)一步的深入評(píng)價(jià)。

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Analysis on tests of ESR,CRP and serum amyloid changes before and after total hip arthroplasty

LuHuitian1,LuoHong2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,GushangbingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou,Henan450016,China; 2.HospitalofNorthChinaUniversityofWaterResourcesandElectricPower,Zhengzhou,Henan450046,China)

Objective To analyze the changes of erythrocyte sedimentation rate (ESR),C-reactive protein (CRP) and serum amyloid A (SAA) before and after total hip arthroplasty(THA).Methods A total of 124 cases of unilateral THA in our hospital from April 2012 to April 2015 were selected as the research subjects.The CRP,ESR and SAA levels were detected before operation and on postoperative 1,3,5,7,14 d,and 1,3 months.The differences of above indexes between the patients with postoperative deep venous thrombosis(DVT) obstruction and the patients with normal recovery were retrospectively analyzed.Results CRP was sharply increased after operation and reached the peak value on 3 d,then rapidly faded away,and recovered to the preoperative level at postoperative 1 month; ESR was continuously elevated until reaching the peak value,then slowly declined,and recovered to the normal level at postoperative 3 months; SAA was sharply elevated after operation,reached the peak value on 3 d,then slowly declined and could recovered to the normal level at postoperative 3 months.The CRP,ESR and SAA levels in the patients with postoperative complications occurrence were significantly higher than those in the patients with postoperative normal recover at the same time,moreover which could not recover to the preoperative levels.Conclusion Dynamically monitoring CRP,ERS and SAA after THA could conduce to early discover postoperative lower limbs DVT blockage complication.

hip arthroplasty; C-reactive protein; erythrocyte sedimentation rate; serum amyloid-A

魯會(huì)田，女，碩士，主要從事風(fēng)濕免疫研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.010

A 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-0892-03

2015-11-10)