王 琳，張麗霞，劉 健，高 麗，徐 建，潘世揚(yáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，南京 210029)

·論 著·

ISO 15189血細(xì)胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控管理體系的建立*

王 琳，張麗霞△，劉 健，高 麗，徐 建，潘世揚(yáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，南京 210029)

目的 為提高實驗室全血細(xì)胞分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，根據(jù)ISO 15189:2012的相關(guān)規(guī)定，建立一套適宜的血細(xì)胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控體系。方法 使用儀器配套的高、中和低3種水平質(zhì)控品對全血細(xì)胞常規(guī)分析22個項目進(jìn)行檢測，繪制Levey-Jennings控制圖，每月或每批次對質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與評估。結(jié)果 建立了一套適宜的室內(nèi)質(zhì)控管理體系，包括質(zhì)量目標(biāo)的設(shè)立、新質(zhì)控靶值和標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定和質(zhì)控規(guī)則的選擇等。新批號質(zhì)控設(shè)定靶值時，MCV、HCT和MCHC應(yīng)采用至少20個值的均值，而其余項目可以采用10個值的均值；同一項目不同水平和不同品牌以及相同品牌不同儀器之間，某些項目CV值也存在差異，因此應(yīng)根據(jù)不同水平、不同儀器設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)量目標(biāo)以及新批號的SD值。MCV、HCT和MCHC根據(jù)質(zhì)控品特點，質(zhì)控圖存在漂移現(xiàn)象，因此采用13 s和22 s規(guī)則，其余項目則采用13 s、22 s和10x規(guī)則。結(jié)論 在符合ISO15189相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合本實驗室的實際情況，建立了一套適宜的室內(nèi)質(zhì)控管理體系。

血液分析儀； 室內(nèi)質(zhì)控； ISO15189

ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室認(rèn)可準(zhǔn)則和各個領(lǐng)域的應(yīng)用說明為實驗室質(zhì)量管理提供了重要依據(jù)。相比舊版，新版(ISO15189:2012)部分內(nèi)容發(fā)生變化，本文依據(jù)新版相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本實驗室實際工作情況，探討如何通過血常規(guī)質(zhì)量目標(biāo)的設(shè)立、新質(zhì)控靶值和標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定以及質(zhì)控規(guī)則的選擇等，來建立一套適宜的血細(xì)胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控管理體系。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 儀器及試劑 Sysmex XE-2100、Sysmex XT-4000i和Beckman Coulter LH750全自動血細(xì)胞分析儀及相應(yīng)的配套試劑。

1.1.2 質(zhì)控品 Sysmex和Beckman Coulter提供的儀器配套質(zhì)控品，包含高、中和低3個水平。

1.2 方法

1.2.1 儀器狀態(tài) 4臺全自動血液分析儀按照ISO15189 相關(guān)規(guī)定定期完成儀器校準(zhǔn)、性能驗證和儀器比對等工作，并做好日常維護(hù)保養(yǎng)以保證儀器處于良好狀態(tài)。

1.2.2 室內(nèi)質(zhì)控檢測 每日至少檢測1次室內(nèi)質(zhì)控，高、中、低3個水平，包含常規(guī)分析22個項目。檢測前將質(zhì)控品從冷藏冰箱(2～8 ℃)中取出，室溫下回溫15 min，按要求充分輕輕混勻。

1.3 靶值及標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定

1.3.1 暫定靶值及標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)定 與舊批號平行，每天不同時間段，每水平質(zhì)控品各取1瓶，至少3 d，檢測10次。對數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗，如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新檢測以補(bǔ)足10個數(shù)據(jù)。以此10個數(shù)據(jù)的平均數(shù)作為新批號質(zhì)控品的暫定靶值，靶值應(yīng)落在廠商提供的范圍內(nèi)，并根據(jù)實驗室過去半年的CV值以及本實驗室制定的質(zhì)量目標(biāo)，選擇本實驗室適宜的CV值，根據(jù)公式：“標(biāo)準(zhǔn)差=本實驗室適宜CV×靶值÷100”計算出暫定標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3.2 靶值及標(biāo)準(zhǔn)差的確定 累計20個質(zhì)控結(jié)果，重新計算靶值，并根據(jù)適宜的CV值計算出標(biāo)準(zhǔn)差，以此作為該批號質(zhì)控品的最終設(shè)定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3.3 本實驗室適宜CV值的選擇

1.3.3.1 加權(quán)平均CV的使用 根據(jù)不同水平質(zhì)控品，分別計算之前6個月該水平所有批號的CV累計值即加權(quán)平均CV%，計算式為：加權(quán)平均CV%[1-3]=(n1×CV1+n2×CV2+n3×CV3+n4×CV4+n5×CV5+n6×CV6)÷(n1+n2+n3+n4+n5+n6)，n為每批的質(zhì)控次數(shù)，其中也包括失控的次數(shù)。

1.3.3.2 最大CV的使用 根據(jù)各個項目特點，選擇前半年所有CV值中最大CV值作為適宜CV值。

1.4 質(zhì)控分析 檢測完繪制Levey-Jennings控制圖，按月或者批號打印質(zhì)控圖并進(jìn)行質(zhì)控分析，統(tǒng)計CV值。

1.5 室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的選定 根據(jù)ISO15189：2012 規(guī)定，應(yīng)至少采用13 s和22 s規(guī)則。根據(jù)實驗室質(zhì)控情況，對于MCV、HCT和MCHC項目采用13 s和22 s規(guī)則，其他項目則加10x規(guī)則。

1.6 質(zhì)量目標(biāo)的設(shè)定 本實驗室血液常規(guī)分析22個項目中，CLIA′88實驗室法規(guī)涵蓋的項目主要有WBC、RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC 和PLT。此類項目室內(nèi)質(zhì)控目標(biāo)均設(shè)為CV≤1/3 Tea。其余項目室內(nèi)質(zhì)控目標(biāo)則根據(jù)本實驗室實際工作中室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)累計統(tǒng)計，并根據(jù)不同儀器，采用適宜的質(zhì)量目標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 通過實驗室信息系統(tǒng)得到Levey-Jennings控制圖，并得到平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和CV值等。

1.8 相關(guān)依據(jù)

1.8.1 ISO15189:2012《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的認(rèn)可準(zhǔn)則》。

1.8.2 《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明》(CNAS-CL43：2012)。

1.8.3 《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》(GB/T 20468-2006)。

1.8.4 《臨床血液學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》(WS/T406-2012)。

1.8.5 美國臨床實驗室改進(jìn)修正法案CLIA 88能力驗證計劃。

2 結(jié) 果

2.1 靶值的設(shè)定 新批號質(zhì)控設(shè)定靶值時，筆者多次將不同水平10個值、20個值和一個批號或者1個月所有值的實際均值進(jìn)行了比較分析，見表1，發(fā)現(xiàn)無論是Beckman Coulter還是Sysmex，MCV的 10個值計算的均值和20個值計算出的均值以及實際均值相差較大，總是低于后兩者。而Beckman Coulter的HCT和MCHC也存在差異(MCHC前者高于后者)，但差異低于MCV。這3個項目如果采用10個數(shù)值的均值作為靶值，會在后期造成質(zhì)控圖的明顯漂移，出現(xiàn)假失控。相比于這幾項，其余項目則相差不大。因此認(rèn)為在設(shè)定靶值時，MCV、HCT和MCHC采用至少20個值的均值作為靶值比較合適，而其余可以采用10個值作為設(shè)定靶值。

表1 某批次部分3種不同水平不同質(zhì)控數(shù)量數(shù)據(jù)的平均值計算

1～3代表不同水平質(zhì)控；a、b和c分別代表10個數(shù)據(jù)和20個數(shù)據(jù)、當(dāng)批次或者當(dāng)月實際均值；B和S分別代表Beckman Coulter和Sysmex品牌質(zhì)控。

表2 2014年下半年部分項目累計CV值一覽表

續(xù)表2 2014年下半年部分項目累計CV值一覽表

1～3代表不同水平質(zhì)控。

2.2CV值分析 對22個項目的累計CV值分析發(fā)現(xiàn)，累計CV值與各項目質(zhì)控的水平值高低相關(guān)，同一項目不同水平質(zhì)控品累計CV值有差異。不同儀器品牌，以及相同儀器品牌不同儀器之間，某些項目累計CV值也存在差異，部分項目累計CV值見表2、圖1。

圖1 2014年RBC低值水平CV值

2.3 各項指標(biāo)質(zhì)控圖分析 對本實驗室不同儀器的血常規(guī)各項指標(biāo)質(zhì)控圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MCV、HCT和MCHC質(zhì)控圖有漂移趨勢。尤其MCV值，其前期和后期值分別在均值下方和上方。其余項目的在控質(zhì)控數(shù)據(jù)在均值兩側(cè)隨機(jī)分布。根據(jù)MCV這個項目的特點，筆者采用了浮動均值法(X-B分析法)作為補(bǔ)充。圖2為本實驗室隨機(jī)抽取的Beckman Coulter LH750與Sysmex XE-2100某批次全血質(zhì)控品MCV質(zhì)控圖，圖3為相對應(yīng)的浮動均值法MCV質(zhì)控圖。

A:Beckman Coulter LH750；B:Sysmex XE-2100。

圖2 MCV某批次質(zhì)控圖

A:Beckman Coulter LH750；B:Sysmex XE-2100。

圖3 浮動均值法MCV質(zhì)控圖

3 討 論

血液分析儀檢測的室內(nèi)質(zhì)控，新批號質(zhì)控靶值的設(shè)定非常關(guān)鍵，根據(jù)ISO15189：2012，應(yīng)至少采用3 d不同時間段10個值的均值作為中心線。本實驗室對室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，對于MCV，如果采用前3天10個值的均值作為中心線，有可能造成后期實際均值偏離設(shè)定靶值，出現(xiàn)警告、假失控的概率升高[4]，這是因為血常規(guī)質(zhì)控品穩(wěn)定性較差，開瓶有效期短，在檢測過程中難免會出現(xiàn)因封閉，冷藏不及時，導(dǎo)致質(zhì)控品揮發(fā)，細(xì)胞膨脹等情況[5]，因此引起MCV的曲線趨勢變化。所以筆者就各類質(zhì)控品的有效期長短(Beckman Coulter提供的質(zhì)控品有效期為1個月，Sysmex提供的質(zhì)控品有效期為2個月)制定出先以10個值為暫定靶值，再以累計20個和30個數(shù)據(jù)為最終設(shè)定靶值的方法，很大程度減小了因質(zhì)控品性質(zhì)改變而造成的偏差。而相對于Sysmex，Beckman Coulter除了MCV，其HCT和MCHC隨著時間的延長，測定值的差異性也較明顯，因此也采用20個值的累計值為最終設(shè)定靶值。

根據(jù)ISO15189：2012，全血細(xì)胞計數(shù)至少使用13 s和22 s失控規(guī)則。筆者經(jīng)過分析，根據(jù)各個項目的特點，采用了不同的質(zhì)控規(guī)則。例如MCV、HCT和MCHC只選用了12 s警告規(guī)則、13 s和22 s失控規(guī)則，而對于其他項目，相對穩(wěn)定，除了以上規(guī)則，再增加10x規(guī)則，用來監(jiān)測儀器結(jié)果是否發(fā)生偏移。

MCV質(zhì)控圖經(jīng)常會出現(xiàn)隨時間推移曲線從下到上的趨勢變化，曲線的漂移導(dǎo)致實際工作中報警和出控概率提高，但這并不是因為儀器本身準(zhǔn)確性出現(xiàn)問題，所以筆者針對這種現(xiàn)象加用了浮動均值法(X-B分析法)進(jìn)行監(jiān)測[6-7]，即每天隨機(jī)選取20份患者血液樣本為一組(血液科患者除外，標(biāo)本量多的可以多選幾組)，計算MCV均值，連續(xù)20 d以上，以均值的3%為失控線繪制質(zhì)控圖，結(jié)果顯示，即便MCV每日質(zhì)控品檢測結(jié)果有上漂趨勢，但X-B分析法顯示正常，并無出控現(xiàn)象，很好地補(bǔ)充了全血質(zhì)控品因本身穩(wěn)定性差而出現(xiàn)假失控的缺陷。此方法同樣用于HCT和MCHC。

根據(jù)ISO15189：2007，血常規(guī)新批號質(zhì)控CV的設(shè)定應(yīng)采用前3或6個月的累積CV即加權(quán)平均CV，從而得出預(yù)設(shè)SD，而ISO15189：2012則未做具體說明。本實驗室對累計CV值做了統(tǒng)計，但在新批號設(shè)定CV值時并沒

有完全采用累計CV，而是在不超過本實驗室制定的室內(nèi)質(zhì)控目標(biāo)的情況下，采用最適宜的CV值，主要根據(jù)實際情況包含6個月的累計CV值和最大CV值。從而根據(jù)相應(yīng)公式計算出標(biāo)準(zhǔn)差作為設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)差。原因為某些項目加權(quán)平均CV值相比室內(nèi)質(zhì)控目標(biāo)過小，計算出的標(biāo)準(zhǔn)差也相對較小，造成控制限較窄，質(zhì)控檢測時警告和失控的次數(shù)變多，給實際工作帶來了不必要的麻煩。但如果采用累計最大CV，既滿足了室內(nèi)質(zhì)控目標(biāo)要求，又可以簡化計算，減少假失控次數(shù)和分析時間。

對于白細(xì)胞分類，Beckman Coulter 的嗜堿性粒細(xì)胞由于質(zhì)控品水平含量低的原因，CV值大，評價價值不大，根據(jù)每個月的實際情況采用SD值作為質(zhì)控目標(biāo)，并且在新批號質(zhì)控品設(shè)定的時候也采用直接設(shè)定SD的方法。

根據(jù)對累計CV值的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)CV值與項目水平值高低相關(guān)，同一項目不同水平質(zhì)控品累計CV值有差異。而不同儀器品牌，以及相同儀器品牌不同儀器之間某些項目累計CV值也存在差異。儀器之間因其放置環(huán)境、溫濕度、維護(hù)保養(yǎng)狀態(tài)、工作量、損耗程度的不同，所以即便是同一批質(zhì)控品，每臺儀器的不精密度也會呈現(xiàn)差異。因此針對這種差異，實際工作中應(yīng)該根據(jù)不同水平和不同儀器設(shè)定不同的CV值以及相應(yīng)的質(zhì)量目標(biāo)。

本實驗室除了按照相關(guān) ISO15189要求建立自己的室內(nèi)質(zhì)控管理體系外，還通過參加Sysmex在線質(zhì)控和采用浮動均值法等作為補(bǔ)充[8-9]?？傊?ISO15189血細(xì)胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控工作中，既要熟讀相關(guān)規(guī)定，也要結(jié)合實際情況，建立適合本實驗室的管理體系。

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Establishment of internal quality control system for automated hematology analyzer according to ISO15189*

WangLin,ZhangLixia△,LiuJian,GaoLi,XuJian,PanShiyang

(DepartmentofClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China)

Objective To establish a proper internal quality control(QC) system for the automated hematology analyzer according to the corresponding stipulation by ISO15189:2012.Methods The high,normal and low levels of controls offered by the instrument were used to detect 22 items in whole blood cells routine analysis,draw the Levey-Jennings chart,analyze and evaluate the quality control data for each month or each batch.Results A proper QC system was established,including quality goals setting,new QC target value and standard deviation calculating and the QC rules choosing.In setting the target value for new batch of control,MCV,HCT and MCHC should adopt the mean values of at least 20 values,while other items could adopt the mean values of 10 values; the difference ofCVvalues for some items existed in different QC levels,different brands or different instruments in the same brand.Therefore,the quality goals and standard deviation for new batch should be set according to different levels and different instruments.Due to the QC characteristics and existence of QC chart drift phenomenon,therefore MCV,HCT and MCHC should adopt the 13 sand 22 srules.For the other items,the 13 s,22 sand 10x rules were adoted.Conclusion Under the corresponding stipulations of ISO15189 and by combining with the laboratory practical situation,a set of applicable internal quality control system is established.

hematology analyzer; quality control; ISO15189

江蘇省實驗診斷學(xué)重點實驗室(No.XK201114)。

王琳，女，技師，主要從事臨床基礎(chǔ)檢驗研究。

△，E-mail:ssrwater@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-4130(2016)07-0883-04

2015-11-10)