宋國全

(湖北黃石巿五醫(yī)院骨科，湖北黃石 435005)

手術(shù)治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床療效

宋國全

(湖北黃石巿五醫(yī)院骨科，湖北黃石 435005)

目的 探討人工橈骨頭置換治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的早期療效。方法 2008年3月至2014年3月，采用人工橈骨頭置換治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征15例，男11例，女4例;年齡21～54歲，平均(39.2±12.6)歲。左側(cè)9例，右側(cè)6例。損傷到手術(shù)時間4～9 d，平均(6.7±3.1)d。橈骨頭骨折均為MasonⅢ型。尺骨冠狀突骨折按Megan-Morrey分型，Ⅰ型者12例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者1例。術(shù)后采用Myao肘關節(jié)功能評分(Myao elbow performance score，MEPS)評價肘關節(jié)功能。結(jié)果 15例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～61個月，平均(28.2±14.6)個月。末次隨訪時，MEPS評分為65～100分，平均(85.6±9.9)分;其中優(yōu)7例，良6例，可2例，優(yōu)良率86.7%。肘關節(jié)屈曲95°～164°，平均(115.6±16.7)°;伸0°～19°，平均(15.2±11.3)°;旋前25°～80°，平均(47.2±22.6)°;旋后20°～60°，平均(32.8±12.9)°。至末次隨訪，所有假體均未出現(xiàn)松動、移位、關節(jié)不穩(wěn)定、復發(fā)脫位及肱橈關節(jié)半脫位等并發(fā)癥。結(jié)論 采用手術(shù)治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，同時行橈骨頭置換處理粉碎性橈骨頭骨折，能夠重建肘關節(jié)穩(wěn)定性，可獲得滿意的臨床療效。

肘關節(jié);肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征;橈骨頭置換;療效

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是指肘關節(jié)后脫位同時合并尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折［1］。除了骨折外還常合并肘關節(jié)周圍韌帶損傷，特別是內(nèi)外側(cè)副韌帶及前關節(jié)囊損傷，這些骨折和軟組織損傷導致肘關節(jié)嚴重不穩(wěn)定，給治療帶來諸多挑戰(zhàn)［2-3］。文獻報道采用保守治療，易導致諸如關節(jié)僵硬、復發(fā)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等較差療效［2］，因此目前學者多建議采用手術(shù)治療，以期復位固定骨折及修復韌帶，達到穩(wěn)定肘關節(jié)，早期功能鍛煉的目的［4］。對于尺骨冠狀突骨折及韌帶損傷的治療基本已達共識，而對橈骨頭骨折的治療仍存在爭議［3，5］，如一些學者主張切開復位內(nèi)固定治療［6］，另一些學者認為行橈骨頭置換療效更佳［5］。我院在治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征時，只有橈骨頭呈粉碎性骨折，無法內(nèi)固定時才行橈骨頭假體置換術(shù)，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2014年3月，我院共收治31例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，其中15例(15肘)橈骨頭骨折采用假體置換處理，納入本研究。15例中，男11例，女4例;年齡21～54歲，平均(39.2±12.6)歲。所有骨折均為閉合性損傷，左側(cè)9例，右側(cè)6例。損傷到手術(shù)時間4～9 d，平均(6.7±3.1)d。橈骨頭骨折按Mason分型，均為Ⅲ型，即橈骨頭粉碎性骨折。尺骨冠狀突骨折按Megan-Morrey分型，Ⅰ型者12例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者1例。所有患者均合并有外側(cè)副韌帶損傷，12例合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 均在全身麻醉、充氣止血帶下手術(shù)。取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路顯露骨折及韌帶損傷處，先復位尺骨冠狀突骨折，Ⅰ型骨折切除骨塊，錨釘直接修補重建關節(jié)囊與剩下的冠狀突上;Ⅱ型及Ⅲ型骨折采用螺釘固定，之后切除橈骨頭，行橈骨頭假體置換。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，用縫合錨釘固定于肱骨內(nèi)外上髁。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后肘關節(jié)屈曲90°、前臂稍旋前位石膏制動2周，期間鼓勵行肩關節(jié)、腕關節(jié)、手指關節(jié)屈伸活動鍛煉，2周后逐漸行肘關節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。

1.4 隨訪及療效 出院后3個月內(nèi)每月來院隨訪1次，之后6個月、1年時隨訪一次，以后每年隨訪1次。行肘關節(jié)正側(cè)位X線片檢查及Myao肘關節(jié)功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)評估肘關節(jié)功能，總分100分，優(yōu)大于等于90分，良75～89分，可60～74分，差小于等于60分。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，時間12～61個月，平均(28.2± 14.6)個月。手術(shù)時間135～189 min，平均(157.8±37.4)min;出血量175～360 mL，平均(257.4±57.6)mL;住院天數(shù)10～16 d，平均(11.4±2.8)d。2例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，但術(shù)后6個月均完全恢復，其他患者未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷;1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)口服抗生素、切口護理等處理治愈。末次隨訪時，MEPS評分為65～100分，平均(85.6± 9.9)分;其中優(yōu)7例，良6例，可2例，優(yōu)良率86.7%。肘關節(jié)屈曲95°～164°，平均(115.6±16.7)°;伸0°～19°，平均(15.2±11.3)°;旋前25°～80°，平均(47.2±22.6)°;旋后20°～60°，平均(32.8±12.9)°。至末次隨訪，所有假體均未出現(xiàn)松動、移位、關節(jié)不穩(wěn)定、復發(fā)脫位及肱橈關節(jié)半脫位及異位骨化等并發(fā)癥。

典型病例為一45歲男性患者，肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折

圖2 術(shù)前肘關節(jié)CT三維重建示骨折脫位

圖3 末次隨訪時正側(cè)位X線片示肘關節(jié)諸骨對位對線良好，橈骨頭假體無松動

圖4 末次隨訪時患者大體照示肘關節(jié)功能良好

3 討論

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘部一種潛在可導致功能障礙的嚴重損傷，常由高能量損傷引起，多見于年輕患者［6］。其手術(shù)治療目的是穩(wěn)定肘關節(jié)，早期功能鍛煉，以利最大限度地恢復其功能［7］。

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征治療主要是重建肘關節(jié)穩(wěn)定，又分為骨性穩(wěn)定和軟組織穩(wěn)定。骨穩(wěn)定首先要重建尺骨冠狀突骨折，其次是橈骨頭骨折。前者治療已達共識，后者一般建議盡最大可能的保留橈骨頭，只有當橈骨頭粉碎性骨折無法固定時，才考慮采用假體置換［3］。本組患者均為MasonⅢ型橈骨頭骨折，且關節(jié)面粉碎性骨折，骨塊多達3～5塊，術(shù)中無法固定。大多數(shù)學者認為此種粉碎性骨折，如果行內(nèi)固定治療，即使早期骨折可獲得穩(wěn)定固定，但是在隨后的活動中骨折塊容易再移位，以及導致肘關節(jié)僵硬、旋轉(zhuǎn)受限、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，最終療效較差［3］。本組結(jié)果顯示，采用橈骨頭置換治療粉碎性橈骨頭骨折，可獲得滿意的臨床療效，優(yōu)良率為86.7%。但是在行橈骨頭置換時應該注意假體位置，一般建議橈骨頭高度盡可能與尺骨滑車切跡高度一致，如果不一致，建議寧低勿高，但是不能低于2 mm［3］。因此在植入假體過程中，要行術(shù)中透視，及時調(diào)整假體的高度，以利獲得最佳臨床療效。

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后臨床療效的獲得不但與骨性穩(wěn)定有關，還取決于軟組織的重建，只有軟組織獲得理想的恢復，肘關節(jié)才能獲得最終的穩(wěn)定性。本組中所有患者均合并外側(cè)副韌帶損傷，80%的患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。所有韌帶損傷均采用錨釘重建其連續(xù)性。一些學者認為，在外側(cè)副韌帶修復的情況下，肘關節(jié)屈曲45°，如無關節(jié)不穩(wěn)，則可不必修復內(nèi)側(cè)副韌帶［8］。我們對此持保留意見，因此本組患者均修復內(nèi)側(cè)副韌帶。因為研究顯示即使內(nèi)側(cè)副韌帶修復，也可殘留肘關節(jié)不穩(wěn)，并建議進一步行外固定支架處理［9-10］。本組患者術(shù)后肘關節(jié)均獲得穩(wěn)定，無一例行無固定支架輔助治療，術(shù)后患者肘關節(jié)活動范圍恢復滿意。

本組患者主要并發(fā)癥是肘關節(jié)活動度部分丟失，主要是旋前和旋后功能，如本組患者平均旋前47.2°、旋后32.8°。盡管如此，患者均獲得良好的屈伸活動范圍，基本能夠滿足患者日常生活需求。嚴明明等［8］報道6例患者，平均旋前86°，旋后56°，優(yōu)于本組患者，但是本組患者治療效果與既往多數(shù)學者報道相似［2，10］。分析其原因可能與患者選擇不同及損傷嚴重程度不同相關，如嚴明明等［8］報道的患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷較低，而本組80%的患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

綜上所述，采用手術(shù)治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，同時行橈骨頭置換處理粉碎性橈骨頭骨折，能夠重建肘關節(jié)穩(wěn)定性，可獲得滿意的臨床療效。

［1］朱永展，張宏寧，何利雷，等.不同手術(shù)時機對肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”療效的影響［J］.實用骨科雜志，2014，20(9):776-779.

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文章編號:1008－5572(2016)02－0162－03

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1008－5572(2016)02－0160－03

2015-06-15

宋國全(1965－)，男，副主任醫(yī)師，湖北省黃石巿五醫(yī)院骨科，435005。