趙春娟，張　艷，陳劍蘋

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正念認(rèn)知訓(xùn)練在神經(jīng)內(nèi)科ICU綜合征干預(yù)中的應(yīng)用

趙春娟，張艷，陳劍蘋

Application of mindfulness cognitive training in ICU syndrome intervention in department of neurology

Zhao Chunjuan,Zhang Yan,Chen Jianping

(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

摘要：[目的]探討正念認(rèn)知訓(xùn)練在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)綜合征干預(yù)中的應(yīng)用效果。[方法]選取60例ICU綜合征病人分為試驗(yàn)組和對照組。對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展8 d正念認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)前后采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)和癥狀自評量表(SCL-90)進(jìn)行評估。[結(jié)果]干預(yù)后對照組在強(qiáng)迫、恐怖、偏執(zhí)、抑郁和焦慮方面有所改善，試驗(yàn)組在強(qiáng)迫、恐怖、抑郁和焦慮方面有所改善，兩組干預(yù)后強(qiáng)迫、抑郁和焦慮評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施正念認(rèn)知訓(xùn)練對ICU綜合征的改善效果有一定提升。

關(guān)鍵詞：ICU綜合征；正念認(rèn)知療法；神經(jīng)內(nèi)科；癥狀自評量表；譫妄

ICU綜合征是ICU病人在接受治療過程中出現(xiàn)的意識(shí)障礙、注意力缺損、認(rèn)知功能改變等一系列臨床綜合征[1]，通常起病急、病情易反復(fù)，常見的癥狀有譫妄及思維、情感、行為、動(dòng)作、智能障礙以及失眠、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等[2]。ICU綜合征常導(dǎo)致病人康復(fù)延遲，住院時(shí)間延長和治療費(fèi)用增加。目前，ICU綜合征越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視，在藥物治療的同時(shí)，心理干預(yù)的方法也更多應(yīng)用于ICU綜合征的干預(yù)中。音樂心理治療已被證實(shí)對ICU綜合征有明顯的改善作用[3]。接受與承諾療法(ACT)作為心理咨詢與治療的第三股浪潮，已經(jīng)在很多領(lǐng)域如強(qiáng)迫[4-6]、焦慮[7]、抑郁[8-11]彰顯了它的價(jià)值，而其基礎(chǔ)就是正念訓(xùn)練。正念訓(xùn)練是佛教禪修的一項(xiàng)重要技術(shù)，20世紀(jì)70年代，隨著正念訓(xùn)練在西方社會(huì)的流行，一大批臨床醫(yī)生和心理學(xué)家開始嘗試將這種方式應(yīng)用于臨床。麻省理工學(xué)院壓力治療中心的卡巴金(Kabat-Zinn)教授在實(shí)踐中發(fā)展出了正念減壓療法(MBSR)。20世紀(jì)80年代卡巴金及其團(tuán)隊(duì)針對正念訓(xùn)練的療效做了一系列的實(shí)證研究，最終使得正念訓(xùn)練得到了整個(gè)西方社會(huì)的認(rèn)可并發(fā)展出了一系列以此為基礎(chǔ)的心理療法，如正念認(rèn)知療法(MBCT)、辨證行為療法(DBT)、接受與承諾療法(ACT)等。相較于其他方法，正念訓(xùn)練便于一線護(hù)理人員理解和掌握。本研究將正念訓(xùn)練應(yīng)用于神經(jīng)科ICU綜合征病人的干預(yù)中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象隨機(jī)抽取2014年3月─12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科ICU的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：意識(shí)癥狀描述中有意識(shí)障礙、譫妄、思維、情感、行為障礙；重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)得分≥4分。按時(shí)間順序納入病人80例，年齡16歲～82歲(62.3歲±17.5歲)，將病人分為試驗(yàn)組和對照組。研究中途病人出院或者死亡16例，最終完成研究試驗(yàn)組31例，對照組33例。兩組年齡、性別、文化程度、ICDSC量表得分、醫(yī)療費(fèi)用等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組病人給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展正念訓(xùn)練，具體方法為[13-14]：①建立良好護(hù)患關(guān)系。干預(yù)第1天，研究者向病人自我介紹，與病人進(jìn)行有針對性的交流，主要以同感共情為主，主動(dòng)感知病人內(nèi)心感受，了解病人對診斷和治療的理解情況、預(yù)后期待等，對病人給予必要的生活照顧和基礎(chǔ)護(hù)理；向病人介紹正念訓(xùn)練對情緒的作用和注意事項(xiàng)，與病人簽訂知情同意書。同時(shí)，評估病人的ICDSC得分，在征得病人同意的情況下對病人施以癥狀自評量表(SCL-90)的測試。②8 d正念訓(xùn)練干預(yù)[15]。干預(yù)第2天～第9天，每天選擇11：00～12:30對病人進(jìn)行正念訓(xùn)練。第2天，全身掃描60 min，分享感受30 min；第3天，躺姿正念呼吸20 min和全身掃描40 min，感受分享30 min；第4天，身體和呼吸的正念練習(xí)30 min，3 min呼吸空間練習(xí)15 min，不愉快事件日歷表15 min，感受分享30 min；第5天，身體和呼吸的正念練習(xí)30 min，覺察愉快情緒10 min，覺察不愉快情緒10 min，3 min呼吸空間練習(xí)10 min，感受分享30 min；第6天，身體和呼吸的正念練習(xí)30 min，3 min呼吸空間練習(xí)3次(10 min左右)，探索內(nèi)心困境，嘗試打開身體之門(20 min)，感受分享30 min；第7天，對呼吸、身體、聲音、想法的正念練習(xí)40 min，3 min呼吸空間練習(xí)3次(10 min左右)，打開思維之門20 min，感受分享20 min；第8天，正念冥想30 min，3 min呼吸空間練習(xí)3次(10 min左右)，對呼吸、身體、聲音、想法的正念練習(xí)20 min，感受分享30 min；第9天，在生活的其他時(shí)間里，選擇一種可靠的正式與非正式的正念練習(xí)。③干預(yù)效果鞏固。在干預(yù)第10天再次進(jìn)行ICDSC和SCL-90評分，同時(shí)，在1個(gè)月后的電話隨訪中再次進(jìn)行正念訓(xùn)練效果評估。

1.2.2評價(jià)方法采用ICDSC和SCL-90分別在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行評估。①ICDSC。是在基于DSM Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)上研制的適合于重癥監(jiān)護(hù)病房的譫妄診斷工具[16]。中文版ICDSC包括意識(shí)狀態(tài)改變的水平(5個(gè)條目,選A，C計(jì)1分,選B計(jì)0分,選D，E停止評估)、注意力不集中(3個(gè)條目,任選1項(xiàng)計(jì)1分)、定向障礙(1個(gè)子條目,選擇計(jì)1分)、幻覺(2個(gè)條目,任選1項(xiàng)計(jì)1分)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍(2個(gè)條目,任選1項(xiàng)計(jì)1分)、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或情緒(2個(gè)條目,任選1項(xiàng)計(jì)1分)、睡眠/清醒周期紊亂(3個(gè)條目,任選1項(xiàng)計(jì)1分)、癥狀波動(dòng)(觀察期間內(nèi)任何以上條目中的癥狀出現(xiàn)波動(dòng)計(jì)1分)8個(gè)項(xiàng)目。內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.74，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度方面，以DSM2 Ⅳ為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)ICDSC診斷閾值≥4分時(shí)，敏感度為0.97，特異度為0.83，陽性預(yù)測值為0.52，陰性預(yù)測值為0.99，總一致性Kappa值為0.59(P<0.01)[12]，顯示該工具有可靠的信效度指標(biāo)。②SCL-90。該量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有涉及，并采用10個(gè)因子分別反映10個(gè)方面的心理癥狀情況。同質(zhì)性信度為0.97，內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度較好，信效度較為理想。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后譫妄陽性情況比較經(jīng)過8 d的干預(yù)后，使用ICDSC對ICU綜合征病人進(jìn)行評估，兩組病人干預(yù)前后譫妄陽性情況(譫妄陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為ICDSC評估分≥4分)比較見表1。

表1　兩組病人干預(yù)前后譫妄陽性情況比較　例

2.2兩組病人干預(yù)前后SCL-90評分比較(見表2)

表2　兩組病人干預(yù)前后SCL-90評分比較　分

3討論

3.1規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某Ｒ?guī)護(hù)理可優(yōu)先改善ICU綜合征的預(yù)后入住ICU病人常因代謝異常、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等身體原因或者焦慮、抑郁、睡眠困難等心理因素出現(xiàn)譫妄、意識(shí)障礙等ICU綜合征的典型癥狀。對于病人尤其是年長的病人來說，長時(shí)間陌生的ICU病房環(huán)境會(huì)加重ICU綜合征的臨床癥狀[3,15]。本研究通過護(hù)理人員的耐心指導(dǎo)有效緩解了病人對于陌生病房的恐懼和擔(dān)心。一般來講，進(jìn)入ICU病房的病人都是危重病人，有很大一部分需要進(jìn)行手術(shù)治療。本研究重視術(shù)前、術(shù)后的心理安撫，及時(shí)向病人介紹ICU病房的基本情況。同時(shí)，通過規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理操作，使病人看到康復(fù)的希望。本研究結(jié)果顯示，對照組病人的譫妄、意識(shí)障礙等癥狀也逐漸消退，在強(qiáng)迫、恐怖、偏執(zhí)、抑郁和焦慮因子上干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明常規(guī)的護(hù)理措施可使病人的心理障礙得到有效控制。結(jié)合已有的資料，病人病情的改善既與ICU綜合征的病程有關(guān)[17-19]，也與規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某Ｒ?guī)護(hù)理有著密切的關(guān)系，可以說目前相關(guān)治療措施，比如音樂療法[20]、耳壓[21-22]、中醫(yī)情志療法[22-23]以及正念認(rèn)知療法都是在規(guī)范的日常護(hù)理的基礎(chǔ)上才能起作用。

3.2正念訓(xùn)練可有效改善ICU綜合征病人的譫妄癥狀正念是以一種特定的方式來覺察，即有意識(shí)地覺察、活在當(dāng)下。正念認(rèn)知療法由美國麻省理工大學(xué)卡巴金博士創(chuàng)立，正念認(rèn)知療法創(chuàng)立伊始就在醫(yī)療中發(fā)揮了巨大的作用，通過指導(dǎo)病人使用自己內(nèi)在的力量來形成正念[24]。正念認(rèn)知療法一經(jīng)劉興華教授介紹到國內(nèi)，學(xué)者們就對此療法在強(qiáng)迫癥[4-6]、焦慮[25]、抑郁[9-11]等方面的應(yīng)用開展了研究。本研究證實(shí)，正念認(rèn)知療法能夠輔助ICU綜合征的干預(yù)和治療，試驗(yàn)組干預(yù)后在抑郁和焦慮方面與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1沒有發(fā)現(xiàn)差異可能是由于本研究中抽樣數(shù)量較少導(dǎo)致?？紤]到ICU綜合征相關(guān)癥狀與一般的心理障礙密切相關(guān)，在本研究中納入心理障礙的評估后發(fā)現(xiàn)，兩組干預(yù)后抑郁得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與有關(guān)正念認(rèn)知療法的效用一致[8-11]。

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明，正念認(rèn)知訓(xùn)練對ICU綜合征的干預(yù)效果比傳統(tǒng)的方法有一定提升。本研究中因?yàn)椴∪嗽贗CU住院的時(shí)間上的限制，每例參與的病人沒有足夠的時(shí)間(傳統(tǒng)的正念訓(xùn)練需要8周的時(shí)間)來獲得完整的正念訓(xùn)練，這可能導(dǎo)致正念認(rèn)知療法的治療作用沒有心理咨詢中那么強(qiáng)。需要注意的是，本研究中，正念認(rèn)知療法在ICU護(hù)理中的運(yùn)用是基于嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的日常護(hù)理基礎(chǔ)上的一個(gè)探索，舍棄日常護(hù)理的質(zhì)量而追求心里療愈是一種舍本逐末的做法并不可取。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-07-10；修回日期：2016-01-10)

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.036

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04C-1506-04

作者簡介趙春娟，護(hù)師，本科，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；張艷(通訊作者)、陳劍蘋單位:430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。