董　婷，劉素珍，李繼平

?

社區(qū)高血壓管理病人藥物降壓治療管理及血壓達(dá)標(biāo)的影響因素分析

董婷，劉素珍，李繼平

摘要：[目的]探討參與成都某社區(qū)管理的高血壓病人藥物降壓治療和血壓達(dá)標(biāo)情況及其影響因素。[方法]對(duì)成都市兩社區(qū)664例病人的一般情況、藥物治療及其管理行為和血壓控制情況等進(jìn)行問卷調(diào)查。[結(jié)果]病人藥物治療率為97.7%；大多數(shù)病人采用多藥聯(lián)合降壓。病人血壓控制達(dá)標(biāo)率為68.1%；不同年齡、性別、病程、煙酒嗜好、并發(fā)癥種數(shù)、特殊門診、血糖、血脂、治療管理總分等病人的血壓控制達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中遵醫(yī)囑服藥、記得服藥、年齡≥65歲、血脂達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥種數(shù)是血壓達(dá)標(biāo)情況的影響因素(P<0.05)。[結(jié)論]參與社區(qū)管理的病人藥物治療率高，且大多遵循指南推薦的方案，血壓達(dá)標(biāo)率較高，且服藥依從好和血脂正常有利于病人血壓達(dá)標(biāo)。

關(guān)鍵詞：高血壓管理；藥物治療管理；達(dá)標(biāo)；影響因素；社區(qū)

Analysis of influencing factors of drug antihypertensive therapy management and blood pressure standard in community hypertension management cases

Dong Ting,Liu Suzhen,Li Jiping

(Shool of Nursing,West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 610041 China)

AbstractObjective:To probe into the situation of drug antihypertensive therapy and blood pressure standard of hypertension patients participating in a community managements in Chengdu and its influencing factors.Methods: A total of 664 cases of patients in two communities in Chengdu received the questionnaire about general conditions,drug treatment and its management behavior,blood pressure control and so on.Results: The patients’drug treatment rate was 97.7%;most of the patients received the combined antihypertensive with multi drugs.The patients’standard rate of blood pressure control was 68.1%;there was statistically significant differences in standard rate of blood pressure control among patients with different ages,or genders,course of disease,tobacco and alcohol habits,the number of complications,special clinics,blood glucose,blood lipids,treatment of management score(P<0.05),in which the prescribed medication,remembering medication,older than 65 years old,normal blood lipid,kind numbers of complications were the influencing factors of blood pressure standard(P<0.05).Conclusion: The drug treatment rate of patients participating in community management was higher,and most of them followed the recommended scheme,their standard rate of blood pressure was higher,and their compliance was better and could help patients control blood pressure.

Key wordshypertension management;drug therapy management;reaching the standard;influencing factors;community

高血壓因高患病率、低治療率和控制率以及嚴(yán)重的疾病結(jié)局，已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問題[1]。從2009年開始,社區(qū)高血壓病人管理被納入到國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范和防治指南的指導(dǎo)下，普遍開展了社區(qū)高血壓病人管理服務(wù)。目前，社區(qū)管理病人的規(guī)模不斷增加，管理效果也逐漸顯現(xiàn)。上海市閘北區(qū)2012年底社區(qū)高血壓病人管理覆蓋率達(dá)到31.10%，規(guī)范管理率超過90.00%，血壓控制率達(dá)到77.28%[2]；西安某社區(qū)2011年底統(tǒng)計(jì)高血壓管理病人血壓控制率為42.00%[3]；而上海大華社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)高血壓用藥的規(guī)范性不足，非長(zhǎng)效制劑使用比例較高[4]。顯然各社區(qū)的管理服務(wù)效果存在差異，而且現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)這項(xiàng)常規(guī)服務(wù)工作的評(píng)估報(bào)道也較少，為了進(jìn)一步了解目前社區(qū)高血壓病人管理狀況和效果，為完善高血壓社區(qū)管理積累實(shí)證依據(jù)，本研究采用問卷調(diào)查方法調(diào)查成都市某轄區(qū)參與社區(qū)高血壓管理病例的藥物治療管理和血壓控制情況并分析其影響因素。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取在成都市某轄區(qū)的兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案，并接受社區(qū)提供的高血壓管理服務(wù)的病人，采用便利抽樣的方式納入調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓病人，其診斷符合收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg；能外出活動(dòng)且愿意接受本次調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：行動(dòng)不便且接受居家護(hù)理的病人；有嚴(yán)重聽力障礙、認(rèn)知障礙無法進(jìn)行交流者。

1.2方法采用橫斷面調(diào)查方法。

1.2.1調(diào)查工具根據(jù)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)“中國(guó)新型社區(qū)護(hù)理模式研究——社區(qū)慢性病的護(hù)理與管理”項(xiàng)目設(shè)計(jì)的問卷選擇本次調(diào)查的內(nèi)容，包括病人的一般情況、高血壓患病和藥物降壓治療情況、藥物治療管理行為、最近血壓情況。藥物治療管理行為包括服藥行為(5個(gè)條目)和血壓監(jiān)測(cè)行為(2個(gè)條目)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分表示從不，5分表示總是，負(fù)性條目反相賦值，得分越高代表藥物治療管理行為越好[5]。

1.2.2資料收集方法資料收集在2013年12月─2014年3月進(jìn)行。調(diào)查前先對(duì)招募的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。然后調(diào)查員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人采用一對(duì)一訪談的方式填寫問卷，病人對(duì)問卷內(nèi)容有疑問時(shí)，給予充分的解釋，由病人自己給出答案，避免誘導(dǎo)。

1.3血壓控制達(dá)標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》(簡(jiǎn)稱指南)[6]及《老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議》[7]，血壓控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：65歲以下成人血壓<140/90 mmHg，患有腎臟疾病、糖尿病或冠心病者血壓<130/80 mmHg；≥65歲的病人血壓<150/90 mmHg，患有糖尿病、冠心病、心力衰竭或腎功能不全者血壓<140/90 mmHg。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)方法有t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析等。

2結(jié)果

2.1病人的一般資料本次共有664例病人接受調(diào)查，其中443例(66.7%)未發(fā)生并發(fā)癥。發(fā)生并發(fā)癥的221例病人中并發(fā)冠心病127例、心力衰竭2例、高血壓腎病27例、眼睛病變48例、腦卒中53例，其中罹患1種并發(fā)癥者190例、2種并發(fā)癥者26例、3種并發(fā)癥者5例。高血壓病人一般情況及患病情況詳見表1。

表1　病人的一般資料(n=664)

2.2藥物治療情況 664例病人中，調(diào)查時(shí)正接受降壓藥物治療649例(97.7%)，其中625例(94.1%)清楚自己的藥物治療方案。

2.2.1病人服用的降壓藥種類625例病人所用降壓藥共計(jì)10種，包括鈣離子拮抗劑(CCB)514例；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)274例；β受體阻滯劑198例；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)28例；利尿劑13例；新型固定配比復(fù)方制劑25例，如復(fù)代文、海捷亞、安博諾；傳統(tǒng)固定配比復(fù)方制劑7例，如珍菊降壓片、北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片；利血平4例；中成藥8例，如松齡血脈康膠囊、羅布麻；α受體阻滯劑1例。

2.2.2藥物降壓的治療方案采用單藥降壓的病人中，服用利血平或中成藥者分別為4例和5例，服用CCB、ARB/ACEI、利尿劑或β受體阻滯劑者分別為189例、41例、4例和15例；聯(lián)合降壓藥物治療方案包括2種、3種、4種、6種降壓藥聯(lián)用，其中2種降壓藥物聯(lián)用治療中比例最高的為CCB加ARB；3種以上降壓藥物聯(lián)用治療中CCB加ARB加β受體阻滯劑使用率最高。見表2。

表2　藥物降壓治療方案(n=625)　例(%)

2.3病人藥物治療管理行為藥物治療管理行為總分為4.10分±0.55分，條目定期測(cè)血壓、定期復(fù)診、記得服藥、忌自行調(diào)藥、遵醫(yī)囑服藥、忌根據(jù)廣告買藥和采用提醒服藥方法的得分分別為3.48分±1.27分,3.95分±1.13分,4.43分±0.86分，4.23分±1.24分,4.60分±0.85分,4.8分±0.71分,2.93分±1.77分。

2.4社區(qū)高血壓病人血壓控制達(dá)標(biāo)情況及其影響因素

2.4.1血壓控制達(dá)標(biāo)率664例病人中，除17例不清楚自己最近1次的血壓值外，血壓控制達(dá)標(biāo)者452例，達(dá)標(biāo)率為68.1%。

2.4.2影響血壓達(dá)標(biāo)因素對(duì)病人的基本情況、用藥情況和治療管理行為對(duì)其血壓控制達(dá)標(biāo)的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：是否服用降壓藥、藥物種類、聯(lián)合治療方案等藥物治療情況和病人的文化程度、家庭人均月收入、體重指數(shù)，以及藥物治療管理行為即定期測(cè)血壓、定期復(fù)診、忌自行調(diào)藥、忌根據(jù)廣告買藥對(duì)血壓控制是否達(dá)標(biāo)無影響(P>0.10)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P<0.10的因素見表3，且將其作為自變量賦值后納入Logistic回歸分析，采用向后逐步刪除法，結(jié)果見表4。

表3　高血壓病人基本特征和血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)系　例

表4　社區(qū)高血壓病人血壓達(dá)標(biāo)影響因素的Logistic回歸分析

3討論

3.1病人藥物治療率高，治療大多遵循指南推薦方案本組接受社區(qū)高血壓管理的病人藥物治療率達(dá)到97.7%，高于胡書佑等[8]在高校社區(qū)的調(diào)查結(jié)果,說明社區(qū)管理對(duì)提升病人的治療率效果顯著。各類降壓藥物中，CCB使用頻率最高，高于趙麗明等[9-10]的調(diào)查結(jié)果，由于CCB降壓效果好，不良反應(yīng)少，無絕對(duì)禁忌證且與其他藥聯(lián)用有協(xié)同作用，已成為社區(qū)較普及的一線降壓藥。多藥聯(lián)合降壓是該組病人的主要治療方案，也符合指南提出藥物降壓治療原則，且該比例高于趙麗明等[9]的調(diào)查結(jié)果。二聯(lián)藥物中最常用的是CCB加ARB，屬于指南的優(yōu)先推薦方案，但仍有15例病人采用不常規(guī)推薦的兩藥聯(lián)合方案，其中采用較多方案是ACEI/ARB加β受體阻滯劑。本組病例的三聯(lián)藥物中最常用的是CCB加ARB加β受體阻滯劑，不是指南推薦的最常用方案，而指南推薦的CCB加ARB/ACEI加利尿劑僅8例采用。此外，本組病人中使用指南推薦的新型復(fù)方制劑[11]的比例也較少，且少數(shù)病人仍在使用藥物組成的合理性有爭(zhēng)議的傳統(tǒng)復(fù)方制劑或單用其他非長(zhǎng)效的非常用藥物。提示病人的用藥規(guī)范性還需進(jìn)一步提高，盡可能減少有爭(zhēng)議和非長(zhǎng)效制劑的藥物的作用[4]。

3.2病人血壓控制達(dá)標(biāo)率較高，但受多種因素的影響本組病人中有17例病人不清楚自己最近血壓控制情況，缺乏對(duì)自己疾病狀態(tài)的關(guān)注。其余病人血壓控制達(dá)標(biāo)率為68.1%，高于全國(guó)水平[6]，也高于劉奉丹等[10]的調(diào)查結(jié)果，與胡書佑等[8]的調(diào)查一致，可見本次該社區(qū)高血壓病人管理效果較好。現(xiàn)階段社區(qū)高血壓藥物治療率和用藥規(guī)范性較以往有較大提升，這也可能是本次調(diào)查藥物治療因素對(duì)血壓達(dá)標(biāo)無影響的重要原因。本組病人血壓控制達(dá)標(biāo)的影響因素主要有年齡、性別、病程、發(fā)生并發(fā)癥種數(shù)、煙酒嗜好、是否享有特殊門診、血糖和血脂水平、藥物治療管理行為，尤其是治療管理和遵醫(yī)囑服藥狀態(tài)。Logistic回歸分析顯示，遵醫(yī)囑服藥、記得服藥、年齡超過65歲、血脂達(dá)標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素，而罹患高血壓并發(fā)癥且并發(fā)癥種數(shù)則是影響血壓達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。服藥依從性越高血壓控制越好，這在不同的研究中已得到充分證實(shí)[12-13]。因此，在社區(qū)高血壓治療規(guī)范性不斷提升的背景下，如何提高病人的服藥依從性就成為社區(qū)高血壓管理的最重要的任務(wù)之一；而年齡超過65歲的病人血壓達(dá)標(biāo)率高是因?yàn)槔夏瓴∪送诵莺笥懈嗟臅r(shí)間和精力來管理自己的日常行為和疾病治療行為。血脂異常和已有并發(fā)癥的病人血壓達(dá)標(biāo)的難度增加，高血壓病人高血脂等代謝性合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是病程較長(zhǎng)的病人，為此，社區(qū)管理在努力控制血壓的同時(shí)，務(wù)必加強(qiáng)定期的代謝性合并癥及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和控制，同時(shí)注重引導(dǎo)病人提升對(duì)疾病關(guān)注度和管理參與度，只有做到讓病人充分參與疾病的控制，才能進(jìn)一步提升管理效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wang J，Zhang L,Wang F,etal.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey[J].American Journal of Hypertension，2014，27(11)：1355-1361.

[2]呂旭飛.2010-2012年上海市閘北區(qū)高血壓患者社區(qū)管理情況及其效果分析[J].健康教育與健康促進(jìn),2013,8(5):351-353.

[3]王潔,張燁雄,郭芳玲.256例高血壓病社區(qū)管理分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012(15):93-94.

[4]王敬麗,許祥貴,王靜珍,等.上海某社區(qū)高血壓人群抗高血壓藥物的應(yīng)用分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2010,9(9):603-606.

[5]馮斯特,劉素珍.成都市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓規(guī)范管理病例自我管理的評(píng)價(jià)[D].成都:四川大學(xué),2014:1-116.

[6]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議[J].中華高血壓雜志,2014,22(7):620-628.

[8]胡書佑,邱安山,廖麗珍.160例老年高血壓患者藥物治療的調(diào)查分析[J].藥事分析,2014(4):29-31.

[9]趙麗明,陳曉平,王斯,等.成都市武侯區(qū)社區(qū)高血壓用藥情況調(diào)查分析[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(3):474-477.

[10]劉奉丹,黃艷,趙潔.上海四平社區(qū)高血壓綜合管理藥物治療情況分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(10):3220-3222.

[11]《單片復(fù)方制劑降壓治療中國(guó)專家共識(shí)》專家組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).單片復(fù)方制劑降壓治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志,2012,20(7):624-628.

[12]李懷東,曾惠,張正海,等.單中心高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)影響因素的探討[J].中國(guó)心血管雜志,2013,18(1):25-27.

[13]潘桂俊,宋道平,陳利云,等.不同年齡段社區(qū)高血壓患者血壓控制率影響因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(7C):2303-2305.

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-05-31；修回日期：2016-03-16)

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.012

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04C-1445-04

作者簡(jiǎn)介董婷，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院；劉素珍(通訊作者)、李繼平單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院。

基金項(xiàng)目中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)項(xiàng)目，編號(hào)：Grant Number 11-085(0082827601173)。