王 寧，何百祥，鮑 剛，廉民學(xué)，李傳坤，廉海平

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

頸前路“零切跡”椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定治療單節(jié)段頸椎病的療效比較

王 寧，何百祥，鮑 剛，廉民學(xué)，李傳坤，廉海平

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

目的 比較頸椎前路Zero－P椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板椎間融合器內(nèi)固定治療單節(jié)段頸椎病的療效。方法 回顧分析我院神經(jīng)外科2012年1月～2014年1月28例單節(jié)段頸椎病病例的臨床資料，其中16例患者使用傳統(tǒng)頸前路鈦板聯(lián)合椎間融合器植骨融合內(nèi)固定（A組），12例患者使用頸前路Zero－P椎間融合器植骨融合內(nèi)固定（B組），比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后JOA評分及JOA改善率、NDI評分、吞咽困難發(fā)生率以及術(shù)后融合節(jié)段椎間隙高度和Cobb角的變化。結(jié)果 A組手術(shù)時間明顯長于B組（P＜0.01），術(shù)中出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周吞咽困難發(fā)生率B組低于A組；兩組JOA評分及JOA改善率在術(shù)后相同時間段相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組NDI評分相比，術(shù)前及術(shù)后12個月無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1個月及術(shù)后6個月B組明顯低于A組（P＜0.05）；兩組融合節(jié)段椎體高度及高度增加率在術(shù)后1個月無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后12個月B組明顯大于A組（P＜0.05）；兩組融合節(jié)段Cobb角術(shù)后各時間段B組均明顯大于A組（P＜0.05）；兩組C2～C7節(jié)段Cobb術(shù)后各時間段相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 Zero－P椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板椎間融合內(nèi)固定兩種手術(shù)方式對于單節(jié)段頸椎病均能獲得滿意的療效，但Zero－P椎間融合器能降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，并在手術(shù)時間、術(shù)后頸椎生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)鈦板椎間融合內(nèi)固定。

頸椎病；頸前路手術(shù)；椎間融合器

經(jīng)頸前路椎間盤切除椎體融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是目前頸椎病治療的最常用手段，此術(shù)式能有效重建椎間隙和椎間孔高度，具有減壓充分、固定牢靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)頸椎生理曲度等優(yōu)點，被認為是頸椎病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。然而，由于頸前路鈦板存在一定厚度，在提高植骨融合率的同時，術(shù)后并發(fā)癥同樣難以避免。近年來，隨著制造工藝的不斷提高，頸椎前路鈦板切跡與之前相比已明顯減小。盡管如此，臨床觀察中術(shù)后患者還是會出現(xiàn)咽部不適甚至吞咽困難、融合節(jié)段臨近椎體退變，甚至內(nèi)固定滑脫、斷裂等。“零切跡（Zero－Profile，Zero－P）頸前路椎間融合固定系統(tǒng)”是一種新型的頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)，目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床。本研究就Zero－P椎間融合器和傳統(tǒng)的椎間融合器聯(lián)合鈦板治療單節(jié)段頸椎病療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年1月于我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的單節(jié)段頸椎病患者28例，患者病史為1～10年，按不同手術(shù)方式分為2組：頸椎前路鈦板內(nèi)固定組16例（A組），男10例，女6例；年齡40～64歲，平均52歲；病變節(jié)段：C4～C5 2例，C5～C6 8例，C6～C7 6例；術(shù)前JOA評分（8.25±1.81）分，NDI評分為（42±2.34）分。頸前路ZERO－P內(nèi)固定組12例（B組），男7例，女5例；年齡38～63歲，平均50.5歲；病變節(jié)段：C4～C5 2例，C5～C6 6例，C6～C7 4例；術(shù)前JOA評分（8.42±1.78）分，NDI評分（42.92±1.93）分。術(shù)后均進行定期隨訪，兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，頸部略后仰。A、B組取右側(cè)頸部橫行直切口長約4cm，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，取頸血管鞘和內(nèi)臟鞘間鈍性分離，C型臂透視輔助定位下，顯露病變椎體及椎間隙腹側(cè)，椎間撐開器撐開病變椎間隙，顯微鏡下摘除髓核和軟骨終板，用顯微磨鉆，顯微槍狀咬骨鉗去除椎體后緣骨贅，充分解除脊髓及神經(jīng)根壓迫。探查后縱韌帶，切除其增生或骨化部分，保留椎體骨性終板。

A組：根據(jù)椎間隙大小選擇合適的椎間融合器，植入異體骨，放入病變椎間隙，前路鈦板固定，C型臂透視，確認內(nèi)置物位置滿意留置引流管一根，逐層縫合。術(shù)后頸托固定4～6周。

B組：根據(jù)椎間隙大小選擇合適的Zero－P融合器并填充異體骨后植入椎間隙。C型臂透視，確認內(nèi)置物位置滿意。瞄準(zhǔn)裝置輔助下鉆孔，上下椎體各置入2枚鎖定釘，留置引流管一根后，逐層縫合。術(shù)后頸托固定4周。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況記錄并對比，根據(jù)BAZAZ［2］等標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后吞咽困難程度分為無、輕度、中度、重度4個等。采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分［3］法對患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時神經(jīng)功能情況進行評估。術(shù)后神經(jīng)功能改善率＝（隨訪評分－術(shù)前評分）/（17－術(shù)前評分）×100％ （JOA評分）。采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）［4］評估頸椎功能。影像學(xué)觀察包括融合節(jié)段椎體間高度和融合節(jié)段Cobb角［5－6］。融合節(jié)段椎體間高度的測量：頸椎側(cè)位X線片上測量融合節(jié)段上位椎體上終板前后緣連線中點與下位椎體下終板前后緣的連線中點之間的距離。融合節(jié)段椎體高度增加率＝（術(shù)后融合節(jié)段椎體高度－術(shù)前融合節(jié)段椎體高度）/術(shù)前融合節(jié)段椎體高度×100％。融合節(jié)段Cobb角的測量：融合節(jié)段上位椎體上終板平行線垂線與下位椎體下終板平行線垂線的交角。C2 ～C7節(jié)段Cobb角的測量：C2椎體下終板平行線垂線與C7椎體下終板平行線垂線的交角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珔x±s）表示，采用t檢驗比較組間樣本量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較 所有患者手術(shù)過程均順利，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間A組（160.44±17.25）min，明顯長于B組（113.00±8.69）min（P＜0.01）。術(shù)中出血量A組（52.13±24.54）mL，與B組（51.67± 24.24）mL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組吞咽困難發(fā)生率的比較 術(shù)后第1天，A組有10例患者出現(xiàn)不同程度的吞咽不適，發(fā)生率為62.50％，其中重度1例，中度6例，輕度3例；而B組為3例，發(fā)生率為25％，且均為輕度。術(shù)后1周，A組吞咽不適患者為9例，發(fā)生率為56.25％，其中重度1例，中度4例，輕度4例；B組為1例，發(fā)生率為8.33％，仍為輕度。術(shù)后1個月隨訪時，A組有4例患者存在吞咽困難，其中中度1例，輕度3例；而B組患者吞咽困難癥狀消失。術(shù)后6個月隨訪時，A組仍有1例患者存在輕度吞咽不適。

2.3 兩組JOA評分的比較 兩組術(shù)后3d、術(shù)后1個月、6個月及12個月JOA評分分別同各自術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但在相同時間段兩組間JOA評分及JOA評分改善率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組JOA評分及術(shù)后JOA改善率的比較Tab.1 Comparison of JOA scores and postoperative JOA improvement rates between the two groups

2.4 兩組NDI評分的比較 兩組術(shù)后1個月、6個月及12個月，NDI評分分別同各自術(shù)前對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），相同時間段組間相比，術(shù)前及術(shù)后12個月2組NDI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者術(shù)前頸椎功能障礙程度類似，有可比性。而術(shù)后12個月2組患者頸椎功能障礙程度均明顯減輕，并且沒有明顯差異，也就是說2組手術(shù)方式對患者癥狀遠期改善情況類似。術(shù)后1個月及術(shù)后6個月2組NDI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.5 兩組融合節(jié)段椎體高度、Cobb角的比較 術(shù)后2組患者X線復(fù)查均未見內(nèi)固定松動及椎體結(jié)構(gòu)改變，術(shù)前兩組融合節(jié)段椎體高度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月兩組融合節(jié)段椎體高度及高度增加率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后12個月差異明顯（P＜0.05）。A組融合節(jié)段椎體高度在術(shù)后1個月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而術(shù)后12個月與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.05）；B組融合節(jié)段椎體高度在術(shù)后1個月及術(shù)后12個月分別與術(shù)前相比差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表3）。兩組融合節(jié)段Cobb角相比，術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月（P＝0.01）及術(shù)后12個月（P＝0.02）差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。A組融合節(jié)段Cobb角術(shù)后1個月、術(shù)后12個月分別與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組融合節(jié)段Cobb角術(shù)后1個月、術(shù)后12個月分別與術(shù)前相比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間各時間段C2～C7節(jié)段Cobb角對比及術(shù)后各時間段與各自術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表2 兩組NDI評分的比較Tab.2 Comparison of NDI scores between the two groups

表3 兩組融合節(jié)段椎體高度的比較Tab.3 Comparison of the midpoint interbody height between the two groups

表4 兩組Cobb角的比較Tab.4 Comparison of cervical Cobb angle between the two groups

3 討論

頸椎病是一種常見的退變性疾病，經(jīng)頸前路椎間盤切除椎體融合術(shù)對該病治療效果顯著。此術(shù)式能通過頸前路減壓及病變椎體融合以解除病變節(jié)段的神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎間隙高度，維持頸椎穩(wěn)定性，但術(shù)后仍存在一系列并發(fā)癥。Zero－P作為一種新型椎間融合器，基于生物力學(xué)的設(shè)計理念，總結(jié)前路鈦板應(yīng)用過程出現(xiàn)各種并發(fā)癥的原因，進一步降低傳統(tǒng)頸前路減壓融合術(shù)后的并發(fā)癥。與傳統(tǒng)頸椎前路內(nèi)固定相比，Zero－P椎間融合器具有手術(shù)時間短，暴露范圍更小，手術(shù)操作簡便，能容納于病變椎間隙內(nèi)，易于再次手術(shù)翻修等特點。

頸前路鈦板置入術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難可能與術(shù)中對頸前軟組織的牽拉、術(shù)后軟組織水腫、頸前路鈦板對食道刺激等因素有關(guān)。有研究表明，前路鈦板的厚度與吞咽困難發(fā)生的比例呈正相關(guān)［7］。新型Zero－P椎間融合器能完全置入椎間隙中，最大程度上避免了與頸椎椎體前的軟組織接觸，加之該術(shù)式手術(shù)時間短，相對更為微創(chuàng)，從而減少對食道的刺激，有效降低了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。本研究表明，術(shù)后各時間段Zero－P內(nèi)固定組患者吞咽困難的發(fā)生率均低于鈦板內(nèi)固定組，吞咽困難的嚴(yán)重程度也較鈦板內(nèi)固定組更低。術(shù)后第1天吞咽困難可能與術(shù)中全麻插管及手術(shù)操作對頸前軟組織刺激等因素有關(guān)，而術(shù)后1周此類因素逐漸消退，體現(xiàn)出不同內(nèi)固定術(shù)后吞咽困難發(fā)生的差異。

本研究中兩組術(shù)后各時間段JOA評分及NDI評分較術(shù)前均有明顯改善，表明此兩種頸前路減壓術(shù)均能達到理想的神經(jīng)減壓效果，能有效地改善患者癥狀，療效確切。兩組術(shù)后各時間段JOA評分及JOA改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；NDI評分在術(shù)后1個月及6個月改善情況，Zero－P內(nèi)固定組明顯優(yōu)于鈦板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后12個月時則差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明應(yīng)用Zero－p椎間融合器能更早地改善頸椎功能。

頸椎退行性病變通常伴隨病變椎體節(jié)段椎間隙高度減低和生理曲度的改變，椎間隙高度和頸椎生理曲度的丟失能導(dǎo)致黃韌帶負荷增加及后縱韌帶松弛，進而引起黃韌帶增生并在椎間孔處形成神經(jīng)壓迫效應(yīng)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而后縱韌帶松弛往往向后突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。因此，術(shù)后恢復(fù)并維持椎間高度和頸椎生理前凸角度意義重大。有研究表明，術(shù)后頸椎生理曲度不良與鄰近節(jié)段椎體退變、頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥有關(guān)，頸椎生理前曲的恢復(fù)可以減緩術(shù)后頸椎的退行性改變［8］。HEINO等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路融合術(shù)后部分患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤退變及頸椎節(jié)段性失穩(wěn)，其中1例最終發(fā)展為脊髓型頸椎病。頸前路術(shù)后增加了融合節(jié)段上下相鄰椎體節(jié)段的活動度并導(dǎo)致其應(yīng)力的增大是造成其退變發(fā)生的原因之一。ODA等［10］研究表明，頸前路術(shù)后生理曲度的恢復(fù)能降低手術(shù)鄰近節(jié)段椎體的運動幅度，從而降低其退變的發(fā)生。本研究中Zero－P內(nèi)固定組患者術(shù)后椎間隙高度及融合節(jié)段Cobb角較術(shù)前有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后12個月椎間隙高度及術(shù)后各時間段融合節(jié)段Cobb角與鈦板內(nèi)固定組相比明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明Zero－P椎間融合器能更好地恢復(fù)頸椎生理結(jié)構(gòu)，更有效地恢復(fù)并維持椎間隙高度。本研究中兩組C2～C7節(jié)段Cobb角組間對比及與各自術(shù)前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與單節(jié)段頸椎病對頸椎整體曲度影響較小有關(guān)。WANG等［11］的研究認為，在3節(jié)段頸椎病患者中使用Zero－P椎間融合器可以有效地恢復(fù)頸椎整體前凸，其改善率明顯優(yōu)于單節(jié)段頸椎病。

Zero－P椎間融合器和傳統(tǒng)的椎間融合器聯(lián)合鈦板對單節(jié)段頸椎病患者均能獲得滿意的臨床療效。由于病例數(shù)及隨訪時間的限制，加之疾病的復(fù)雜性，Zero－P椎間融合器臨床療效尚需進一步觀察隨訪。但本研究發(fā)現(xiàn)，Zero－P椎間融合器操作簡便，在手術(shù)時間、術(shù)后頸椎生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)及吞咽困難發(fā)生率等方面顯示出一定的優(yōu)勢，不失為一種傳統(tǒng)內(nèi)固定的有效替代方式。

［1］KORINTH MC.Treatment of cervical degenerative disc disease：current status and trends［J］.Zentralbl Neurochir，2008，69（3）：113－124.

［2］BAZAZ R，LEE MJ，YOO JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery：aprospective study［J］.Spine，2002，27（22）：2453－2458.

［3］YONENOBU K，OKADA K，F(xiàn)UJI T，et al.Cause of neurologic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy［J］.Spine，1986，11（8）：818－823.

［4］VERMON H，MIOR S.The neck disability index：a study of reliability and validity［J］.J Manip Physiol，1991，（14）：409－415.

［5］SHIN JS，OH SH，CHO PG.Surgical outcome of a Zero－profile device comparing with stand－alone cage and anterior cervical plate with iliac bone graft in the anterior cervical discectomy and fusion［J］.Korean J Spine，2014，11（3）：169－177.

［6］HARRISON DE，HARRISON DD，CAILLIET R，et al.Cobb method or Harrison posterior tangent method；which to choose for lateral cervical radiographic analysis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2000，25（16）：2072－2078.

［7］LEE MJ，BAZAZ R，F(xiàn)UREY CQ，et al.Influence of anterior cervical plate design on dysphagia—A2－year prospective longitudinal follow－up study［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18（5）：406－409.

［8］MOON HJ，KIM JH，KWON TH，et al.The effects of anterior cervical discectomy and fusion with stand－alone cages at two contiguous levels on cervical alignment and outcomes［J］.Acta Neurochir（Wien），2011，153（3）：559－565.

［9］HEINO K，MICHAEL K，DAVID H，et al.Integrated outcome assessment after anterior cervical discectomy and fusion ［J］.Spine，2004，29（22）：2501－2509.

［10］ODA I，CUNNINGHAM BW，BUCKLEY RA，et al.Does spinal kyphotic deformity influence the biomechanical characteristics of the adjacent motion segments？An in vivo animal model［J］.Spine（Phila Pa 1976），1999，24（20）：2139－2146.

［11］WANG C，ZHANG Y，YUAN W.Early clinical outcomes and radiographic features after treatment of cervical degenerative disc disease with the new Zero－Profile implant：A one－year follow－up retrospective study［J］.J Spinal Disord Tech，2014 （publish ahead of print）.

Clinical effects of Zero－P vs.traditional titanium plate for single level cervical spondylosis

WANG Ning，HE Bai－xiang，BAO Gang，LIAN Min－xue，LI Chuan－kun，LIAN Hai－ping
（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Objective To compare the clinical effects of Zero－P and traditional titanium plate with cage in treating single level cervical spondylosis.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 28 patients with single level cervical spondylosis who underwent anterior cervical discectomy and fusion（ACDF）by traditional titanium plate with cage（group A，n＝16）or Zero－P implant（group B，n＝16）in our department between January 2012 and January 2014.The intraoperative blood loss，operation time，postoperative JOA scores，JOA recovery rate，NDI scores，and dysphagia incidence in both groups were measured and compared.The changes of the midpoint interbody height（IBH），the cervical Cobb angle of the surgical segment and the cervical Cobb angle of C2 and C7 vertebral body were measured on the standing lateral cervical spine X－ray.Results The operation time was significantly longer in group A than in group B（P＜0.01），but there were no significant differences in intraoperative blood loss between the two groups（P＞0.05）.The incidence of dysphagia was lower in group B than in group A.The two groups did not significantly differ in JOA score or JOA improvement rate during the same period after operation（P＞0.05）.The NDI score in group B was significantly lower than that in group A（P＜0.05）at 1 month and6 months after operation，but showed no significant difference in preoperative and12 months after operation（P＞0.05）.The midpoint interbody height in group B was significantly greater than that in groupA（P＜0.05）12 months after operation，but showed no significant difference one month after operation.The cervical Cobb angle of the surgical segment was significantly greater in group B than in group A（P＜0.05）after operation，but there was no significant difference in cervical Cobb angle of C2 and C7 vertebral body between the two groups at various time points（P＞0.05）.Conclusion Zero－p and traditional titanium plate with cage have similar effects in treating single level cervical spondylotic myelopathy，and Zero－P system has the advantages of lower incidence of dysphagia after operation，shorter operation time and better recovery of postoperative cervical physiological structure.

cervical spondylosis；anterior cervical discectomy；intervertebral fusion

R687.3

A

10.7652/jdyxb201602005

2015－10－20

2015－12－28

何百祥.E－mail：hbxsjwk@126.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1730.002.html（2016－01－22）