趙為公，毛根穩(wěn)，韓學(xué)哲，李曙明，楊益民

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710061）

薄化揭蓋法治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效觀察

趙為公，毛根穩(wěn)，韓學(xué)哲，李曙明，楊益民

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710061）

目的 總結(jié)薄化揭蓋法手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的臨床效果。方法 2003年至2013年，56例胸椎黃韌帶骨化癥患者，其中男性40例，女性16例；年齡30～65歲（平均45歲）；平均病程3年。均經(jīng)薄化揭蓋法手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1～5年（平均2年零7個月）。結(jié)果 按王自立療效評估標(biāo)準(zhǔn)，45例（約占80％）為優(yōu)，9例（約占16％）為良，3例癥狀有所緩解未見再加重。優(yōu)良率約96％。結(jié)論 薄化揭蓋術(shù)是治療胸椎黃韌帶骨化癥的較好選擇，正確使用高速磨鉆和認真應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的各種問題是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

胸椎；黃韌帶骨化；薄化揭蓋術(shù)

胸椎黃韌帶骨化（thoracic ossification of the ligamentum flavum，TOLF）是胸段脊柱間黃韌帶內(nèi)的纖維組織轉(zhuǎn)化為骨性組織的病理生理結(jié)果，常引起嚴(yán)重的椎管狹窄和脊髓壓迫，造成肢體癱瘓、二便障礙，致殘率很高［1］。據(jù)報道，黃韌帶骨化癥是引起胸椎脊髓病（thoracic myelopathy）的主要原因，一半以上的胸椎脊髓病患者患有黃韌帶骨化癥［2］。近年來TOLF國內(nèi)報道日漸增多。由于正常的胸椎椎管比較狹窄，胸髓在椎管內(nèi)幾乎無緩沖間隙，加之TOLF病變骨化范圍廣，多有后縱韌帶骨化并發(fā)，故TOLF常常導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓受壓。胸椎后壁及骨化的黃韌帶切除手術(shù)操作難度大、風(fēng)險高，減壓不當(dāng)就會造成嚴(yán)重后果。因此，如何減壓成為了困擾骨科醫(yī)師的難題。隨著一些醫(yī)療器械的出現(xiàn)以及手術(shù)方式的改進，TOLF的外科治療效果得到明顯的提高［3－4］。我科近10年來采用薄化揭蓋法手術(shù)治療TOLF 56例，取得了明顯的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年至2013年我科共收治TOLF患者56例，其中男性40例，女性16例；年齡30～65歲，平均年齡45歲；病程平均3年，最短者1年零2個月，最長者6年。

1.2 診斷

1.2.1 癥狀與體征 56例均有脊髓受壓的表現(xiàn)：腰背部疼痛；胸腹部感覺異?；蛱弁矗皇鴰Ц?；單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木。30例嚴(yán)重者有下肢無力，出現(xiàn)間歇性跛行。15例有大小便功能障礙。以上癥狀為逐漸的進行性加重。查體發(fā)現(xiàn)脊髓受壓平面以下感覺減退或消失，下肢肌力減退。45例出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)（肌張力增強、腱反射亢進、病理反射陽性等），10例伴有下運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)（雙下肢乏力、肌張力減低、生理反射減弱等）。

1.2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 56例均進行了X光平片、CT 和MRI檢查［5］。均有黃韌帶骨化和椎管變小的表現(xiàn)（圖1）。30例有骨橋形成。單節(jié)段35例，雙節(jié)段15例，多節(jié)段6例（圖2）。按部位病變在上胸段者8例，中胸段者12例，下胸段者36例。根據(jù)CT形態(tài)分類，外側(cè)型28、彌漫型18型、厚結(jié)節(jié)型10例（圖2）。

圖1 胸10～12黃韌帶骨化癥合并后縱韌帶骨化Fig.1Yellow ligament ossification disease combined with longitudinal ligament ossification of thoracic 10－12

圖2 TOLF患者按黃韌帶受累節(jié)段（A）及CT形態(tài)（B）分布圖Fig.2TOLF patients classified according to the yellow ligament affected section（A）and CT（B）distribution

1.3 手術(shù)方法 56例均進行了薄化揭蓋術(shù)和椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對硬脊膜有鈣化者做了硬脊膜切除和相應(yīng)處理。手術(shù)方法：全麻后患者俯臥位，C型臂X線機透視定位，確定壓迫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對應(yīng)的棘突后，作后正中切口，充分暴露椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。先用高速磨鉆將椎板整體磨薄，其范圍包括引起癥狀節(jié)段的上、下各一椎板。然后沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3的連線磨槽，使骨槽穿透椎板全層、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及骨化的黃韌帶，直至硬膜囊側(cè)壁外露。顯露病變上、下非狹窄區(qū)域的硬脊膜，用有齒鉗夾住棘突根部輕輕向后提拉，用骨膜剝離器撬拔骨塊，同時用神經(jīng)剝離子小心分離骨化灶和硬膜囊之間的粘連，將整個椎板連同骨化的黃韌帶提起后整塊切除。若骨化黃韌帶和硬脊膜粘連緊密者，不能分離或硬脊膜也發(fā)生骨化，必須切除部分硬脊膜。對于切除部分硬脊膜者或手術(shù)過程中有硬脊膜撕裂者，取腰背部游離脂肪墊覆蓋，細絲線間斷縫合后，用明膠海綿覆蓋。所有病例均進行了椎弓根螺釘內(nèi)固定（圖3）。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后觀察和1～5年（平均2年零7個月）的隨訪，56例患者均獲得不同程度的療效。癥狀恢復(fù)的順序是下肢麻木、腰背部疼痛、束帶感、下肢肌力下降和間歇性跛行，最晚的是大小便功能障礙。有30例患者術(shù)后就感到下肢麻木有所減輕，腰背部感到輕松。這些病例一般大約半年時間其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)。15例患者雖然在術(shù)后1～2個月后癥狀才開始減輕，在半年到1年以后的隨訪中都取得可喜的效果。按王自立療效觀察標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為恢復(fù)正?；蚪咏?；良為術(shù)后有明顯恢復(fù)或正在進一步恢復(fù)之中；無改變?yōu)樾g(shù)后無恢復(fù)亦無加重；差為術(shù)后加重［6］。45例入院時的各種癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，約占80％，為優(yōu)；9例癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，約16％，為良；2例各種癥狀也有一定緩解、未再加重，約占3.3％，優(yōu)良率達到96％（圖3）。

圖3 薄化揭蓋法治療胸椎黃韌帶骨化癥Fig.3 Thinning peel treatment for thoracic spinal yellow ligament ossification

3 討論

TOLF病因至今未明。本病有明顯的地域性，東南亞發(fā)生率較高，尤其是日本，歐美很少發(fā)病。我國很多省有病例報道，但陜西、山西和內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)病較多［7］。發(fā)病的種族差異表明其有某種遺傳學(xué)背景。該病在基因研究方面，HLA－DQA10401可能與TOLF的疾病易感性相關(guān)，HLA－DQA10201可能與TOLF的抵抗性相關(guān)，在HLA－DQA1位點存在易感性和抵抗性雙重作用，等位基因之間的共同作用可能是影響TOLF發(fā)病的重要因素之一［8］。KUDO［9］通過對1 744例長達20年（每2年1次）的胸椎側(cè)位X線片研究發(fā)現(xiàn)，胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)生率有隨年齡增加的趨勢，男性增加6.2％，女性增加4.8％［10］。文獻報道還可以觀察到患者血漿纖維結(jié)合素的異常升高［11］。長期從事重體力勞動者［12］、微量元素氟過量［13］等皆與TOLF的發(fā)生有關(guān)。臨床觀察及病理研究發(fā)現(xiàn)，TOLF可能與慢性退行性變、炎癥、反復(fù)應(yīng)力損傷、代謝異常有關(guān)［14］。本組56例中從事重體力勞動者48例，來自氟骨病發(fā)病區(qū)者15例，且56例中約90％來自陜西。盡管如此，我們認為TOLF的確切病因目前仍不清楚，可能為綜合因素引起的一種退行性病疾病。

TOLF發(fā)病多為40～60歲的中老年人［14］，此與本組年齡水平相近。TOLF的臨床表現(xiàn)主要是胸椎椎管橫斷面積的減小而產(chǎn)生壓迫性脊髓病，主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下不同程度的痙攣性癱瘓、感覺障礙或有膀胱功能紊亂［15］。本組中56例患者均有脊髓受壓的表現(xiàn)，如腰背部疼痛、胸腹部感覺異常或疼痛、束帶感、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木；30例嚴(yán)重者有下肢無力，出現(xiàn)間歇性跛行；15例有大小便功能障礙。以上癥狀為逐漸的進行性加重。查體發(fā)現(xiàn)，脊髓受壓平面以下感覺減退或消失，下肢肌力減退。45例出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)（如肌張力增強、腱反射亢進、病理反射陽性等），10例伴有下運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)（如雙下肢乏力、肌張力減低、生理反射減弱等）。由于TOLF引起的椎管狹窄與其他原因引起的椎管狹窄的癥狀沒有太大的差異，給診斷帶來一定的難度。因此，對中老年人尤其是從事重體力勞動者、是否來自高氟地區(qū)、癥狀是否緩慢漸進要給一定關(guān)注；下肢麻木、腰背部疼痛、束帶感、間歇性跛行是TOLF的最常見癥狀，嚴(yán)重者有大小便功能障礙。對這些患者經(jīng)認真查體、初步確定病變部位，為進一步影像學(xué)檢查提供方向。影像學(xué)檢查方面［16］，X光平片由于肩部遮擋以及普通X線的局限性故其對程度較輕的TOLF和上胸椎黃韌帶骨化診斷有一定難度。CT診斷TOLF的典型征象為：兩側(cè)錐板前緣呈V字形高密度影像突入椎管內(nèi)，雙側(cè)骨化可以不對稱，雙側(cè)骨化也可以相互融合或與椎板及后關(guān)節(jié)囊融合，嚴(yán)重時可使椎管呈三葉草狀或窄菱形；也可以表現(xiàn)為單側(cè)骨化。較大的單側(cè)骨化可占據(jù)半側(cè)椎板。一些骨化邊緣不光滑，骨化組織內(nèi)密度不均勻，呈低密度影像，提示骨化可能不完全。另一些骨化邊緣光滑，骨化組織內(nèi)密度均勻，呈高密度影像，提示可能完全骨化。MRI的T1及T2加權(quán)矢狀面圖像上，黃韌帶骨化常為三角形或半圓形，呈低信號影突向椎管，使硬膜外脂肪移位，連續(xù)性中斷，脊髓受壓形成切跡。MRI可以確定黃韌帶骨化的形狀、范圍及脊髓受壓的程度以及骨化的成熟程度。目前，MRI是顯示脊髓受壓情況的最佳方法，CT在顯示骨化韌帶方面優(yōu)于MRI，兩者已成為黃韌帶骨化診斷和指導(dǎo)治療的重要手段［17］。上述對TOLF在X線、CT、MRI征象的總結(jié)，與本組56例X線、CT、MRI的檢查結(jié)果征象基本一致。通過對本組56例TOLF的正確診斷，我們深刻體會到X線光、CT、MRI在診斷該病時，彼此互有補充，缺一不可。

正常胸椎椎管相對狹小，椎管內(nèi)容物（脊髓和周圍血管等）容易受骨化的黃韌帶壓迫，TOLF又是不可逆的漸進性的退行性病變，除非手術(shù)切除，任何保守治療都達不到解除椎管內(nèi)容物受壓的目的。手術(shù)治療是TOLF的首選方案［17－18］。但胸椎后壁及骨化的黃韌帶切除手術(shù)操作難度大、風(fēng)險高，減壓不當(dāng)就會造成嚴(yán)重后果如截癱等。因此，如何減壓成為困擾骨科醫(yī)師的難題。許多學(xué)者報告了很多改良的減壓方法，包括“漂浮法”、“揭蓋法”、“遇到困難繞著走法”等［19］。本組56例皆采用“薄化揭蓋法”，現(xiàn)將其與傳統(tǒng)減壓法比較，體會如下：傳統(tǒng)的蠶食法椎板減壓術(shù)，由于咬骨鉗的下唇進入硬脊膜與椎板間，鉗夾時，必將不斷刺激、壓迫脊髓，而造成術(shù)后神經(jīng)癥狀的加重。操作稍不精細將會產(chǎn)生嚴(yán)重副損傷和術(shù)后并發(fā)癥，如截癱、反應(yīng)性水腫、腦脊液漏等。本組56例在充分暴露椎板和節(jié)突關(guān)節(jié)后，用高速磨鉆將椎板整體磨薄，其范圍包括引起癥狀節(jié)段的上、下各一椎板，然后沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3的連線磨槽，使骨槽穿透椎板全層、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及骨化的黃韌帶直至硬膜囊側(cè)壁外露。顯露病變上、下非狹窄區(qū)域的硬脊膜，用有齒鉗夾住棘突根部輕輕向后提拉，用骨膜剝離器撬拔骨塊，同時用神經(jīng)剝離子小心分離骨化灶和硬膜囊之間的粘連，將整個椎板連同骨化的黃韌帶提起后整塊切除。由此可見，“薄化揭蓋法”巧妙地避免了咬骨鉗的下唇進入硬脊膜與椎板間，鉗夾時對脊髓刺激和壓迫而造成術(shù)后神經(jīng)癥狀的加重及嚴(yán)重副損傷；先將椎板及部分小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)整體磨薄，然后再揭蓋，這樣也避免了由于兩側(cè)骨槽開的太深，磨鉆難以控制而造成的脊髓損傷；在整體磨薄后再揭蓋使得整個揭蓋過程變得簡單易行；在提起骨化灶的過程中，也減少了對脊髓刺激的概率。在本組56例皆采用“薄化揭蓋法”，術(shù)中脊髓損傷者未見，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重者未見，術(shù)后脊髓減壓后反應(yīng)性水腫未見，腦脊液漏未見。由此可見，“薄化揭蓋法”治療胸椎黃韌帶骨化癥不失為一種較好的手術(shù)方法。

通過對“薄化揭蓋法”的過程及優(yōu)點分析，我們得出：正確使用高速磨鉆和認真應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的各種問題是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。我們的體會是：按手術(shù)計劃切骨范圍，由淺入深，緩慢漸進磨去椎骨，切忌隨意無序使用磨鉆；在使用過程中一定要配合注射器向磨鉆的球形鉆頭部位注射沖洗水，并且及時用吸引器頭吸出，保持術(shù)野清晰；接近硬脊膜時候應(yīng)減慢轉(zhuǎn)速適度壓力磨去骨質(zhì)，切忌不分輕重一個轉(zhuǎn)速磨到硬脊膜。另外，根據(jù)術(shù)前各檢查，認真及時處理手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種問題，如硬膜骨化、粘連、出血等也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

本組發(fā)病時間在1年左右的術(shù)后優(yōu)良率（約95％）明顯高于病程在6年以上者（約30％）。故手術(shù)時機上，一旦TOLF壓迫脊髓產(chǎn)生癥狀或體征者，均應(yīng)早期行減壓手術(shù)。

綜上所述，“薄化揭蓋法”治療TOLF具有術(shù)中安全性高、副損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、遠期隨訪效果滿意及“揭蓋”步驟簡單易行等優(yōu)勢。適時把握手術(shù)時機，對磨鉆的正確使用及根據(jù)術(shù)前各項檢查，認真及時處理手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種問題是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

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（編輯 卓選鵬）

Effects of thinned cap uncovering technique on treatment for thoracic ossification of ligamentum flavum

ZHAO Wei－gong，MAO Gen－wen，HAN Xue－zhe，LI Shu－ming，YANG Yi－min
（Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Objective To summarize the outcome of treatment for thoracic vertebra ossification of ligamentum flavum（OLF）with en－bloc removal of the spinal canal’s posterior wall termed as the“thinned cap uncovering”technique.Methods From 2003 to 2013，56 patients with OLF were treated with thinned cap uncovering technique.In this group，there were 40 male patients and 16 female ones，with the average age of 45 years（range of 30－65 years）and the average history of 3 years.The 56 patients were followed up for an average duration of 2 years and7 months（1－5 years）.Results According to WANG’s evaluation，45 cases（about 80％）had excellent results，9 cases（about 16％）had good results，and 3 cases had improved symptoms，the excellence to good rates being 96％.Conclusion Removal of the posterior wall of the spinal canal via“thinned cap uncovering”technique is a reliable and effective treatment for thoracic OLF.The strategy for successful operation is to use high speed drill to cut bone accurately，which allows discectomy for thoracic vertebra and to diminish faults and complications during the surgical procedure.

thoracic vertebra；ligamentum flavum；thinned cap uncovering technique

R681

A

10.7652/jdyxb201602004

2015－10－15

2015－11－26

趙為公.E－mail：zwg378@163.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1739.006.html（2016－01－22）