廉民學，何百祥，鮑 剛，王 寧，李傳坤，廉海平

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術在腰椎椎管腫瘤手術中的比較

廉民學1，何百祥1，鮑 剛1，王 寧1，李傳坤1，廉海平1

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

目的 對比改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術在腰椎椎管腫瘤手術中的應用，評價兩種術式手術情況、并發(fā)癥以及對于術后神經(jīng)功能改善情況和腰椎穩(wěn)定性的影響。方法 回顧性分析114例腰椎椎管腫瘤患者的臨床資料，其中66例行改良椎管擴大成形術，48例行后路椎弓根螺釘固定術，比較兩組手術時間、出血量、術后腦脊液漏發(fā)生率。以及術后3、6、12、24月腰椎不穩(wěn)發(fā)生率、JOA評分及JOA評分改善情況。結(jié)果 改良椎管擴大成形術患者手術時間、出血量、術后腦脊液漏發(fā)生率優(yōu)于后路椎弓根螺釘固定術患者。兩組間統(tǒng)計學有明顯差異（P＜0.01）。兩組在術后腰椎不穩(wěn)發(fā)生率比較無差別（P＞0.05）。兩組在術后3、6、12月JOA評分變化及JOA評分改善率方面無明顯差異（P＞0.05）。后路椎弓根螺釘固定組24月JOA評分變化及JOA評分改善率優(yōu)于改良椎管擴大成形術組。結(jié)論 改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術都有很好的術后腰椎穩(wěn)定效果，術后脊髓神經(jīng)功能恢復良好。遠期神經(jīng)脊髓功能改善方面后路椎弓根螺釘固定術優(yōu)于改良椎管擴大成形術。

腰椎椎管腫瘤；改良椎管擴大成形術；椎弓根螺釘固定術

椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的2％～4％，治療以手術切除腫瘤為主［1］。神經(jīng)外科醫(yī)師在以往椎管腫瘤手術中多采用經(jīng)后正中入路全椎板切除加腫瘤切除術，此術式暴露腫瘤充分，主要關注點在于腫瘤切除以及術中的神經(jīng)脊髓保護。但由于術中全棘突椎板切除，完全破壞了脊柱后部結(jié)構，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，術后隨訪出現(xiàn)脊柱后凸或側(cè)彎畸形，發(fā)生率可達21％～42％［2］。近些年來神經(jīng)外科醫(yī)師逐漸認識到了恢復術后脊柱穩(wěn)定性的重要性，椎管腫瘤術后患者的恢復情況有了明顯的改善。我科在椎管腫瘤切除術中采取的脊柱重建方式有多種，主要有改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術?，F(xiàn)就西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2007年后采取兩種手術方式的患者資料做一回顧性對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2007年后行手術治療的腰椎椎管腫瘤患者共114例。其中腫瘤切除術后行改良椎管擴大成形術患者66例（以下稱為成形組），行后路椎弓根螺釘固定患者48例（以下稱為釘棒組）。分析兩組患者在年齡、性別、病程、腫瘤節(jié)段、腫瘤部位等發(fā)病相關因素，均無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者發(fā)病相關因素的分析Tab.1 Analysis of related factors in the two groups of patients

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例以疼痛為首發(fā)癥狀89例，包含有神經(jīng)根性疼痛和病變局部疼痛。伴有下肢痛兼（或）麻刺痛的21例。步態(tài)異常伴有間歇性跛行的24例。感覺障礙68例，運動障礙17例，有括約肌功能障礙33例。臨床癥狀依據(jù)日本骨科協(xié)會腰椎治療分數(shù)標準（Japanese Orthopedic Association scores，JOA評分）進行評估。

1.3 手術方法 兩種術式均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位為俯臥位，切口采用后正中直切口。術前C形臂X光機定位手術椎體節(jié)段，切開皮膚皮下組織至棘上韌帶，剝離椎旁肌暴露病變所在的椎體節(jié)段及雙側(cè)小關節(jié)突、側(cè)塊等。成形組和釘棒組兩種術式以上操作步驟均相同。

成形組的患者則應用直徑1mm高速氣鉆磨頭在靠近兩側(cè)小關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣自淺向深磨出一骨槽，突破局部骨質(zhì)到達黃韌帶后，使用椎板咬骨鉗沿兩側(cè)骨槽逐漸咬開內(nèi)層骨皮質(zhì)達黃韌帶。剪開成形椎板上下兩端的棘上韌帶、棘間韌帶，將成形椎板及其棘突整塊拿下。顯微鏡下完成椎管內(nèi)腫瘤切除后，將硬脊膜連續(xù)鎖邊縫合或人工硬膜擴大嚴密縫合硬脊膜。根據(jù)患者腫瘤性質(zhì)及腫瘤切除情況，決定椎板擴大架起的高度。取合適長度的四孔或X形微型鈦連接片，最頭端和最尾端的椎板采用X形鈦連接片，中間椎板固定則選用四孔鈦連接片。如遇成形節(jié)段大于四個節(jié)段，為了減少術后椎板塌陷的風險，也會在中間采用一組X形鈦連接片。修剪每一個成形椎板部分棘突，制成小骨塊或小骨條備用。使用直徑4～6mm的自攻螺絲將鈦連接片的一端逐個固定在游離的兩側(cè)椎板的斷端，將連接片做相應塑形，連接片另一端固定在相應的側(cè)塊上，使椎管固定并擴大成形。將備用骨塊、骨條及人工骨填充于成形椎板斷端，以促進術后骨性融合。釘棒組患者剪斷棘上及棘間韌帶，咬除棘突，并逐漸擴大咬除全椎板。外側(cè)至關節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣，上下至病變充分顯露和減壓滿意為止。顯微鏡下完成腫瘤切除后，將硬脊膜連續(xù)鎖邊縫合或人工硬膜擴大嚴密縫合硬脊膜。后路椎弓根螺釘植入。內(nèi)固定后進行植骨融合，將咬除的棘突及椎板骨質(zhì)修剪成小骨塊或小骨條置于關節(jié)突關節(jié)面間及橫突間進行植骨融合。切口內(nèi)放置引流管后逐層縫合切口。

電生理檢測手術全過程，包括肌電圖和體感誘發(fā)電位，必要時行電刺激定位。

1.4 術后處理 成形組患者手術后6h內(nèi)要求頭部略抬高，以防血性腦脊液返流入顱內(nèi)，6h后要抬高床腳，保持頭低腳高位。引流管常壓引流1～2d。術后一般要求臥床1個月，1月后佩戴腰圍逐漸下地活動。釘棒組患者術后平臥24h，定時翻身，48h拔出引流管。術后3～5d戴腰圍下地。

1.5 觀察指標及術后隨訪 根據(jù)手術麻醉記錄及病程記錄收集兩組手術時間、術中出血量、術后腦脊液漏發(fā)生率來評價近期手術并發(fā)癥?；颊咝g后3、6、12、24月來院復查隨訪，內(nèi)容為兩方面：①行腰椎X線過伸過屈側(cè)位拍片。參照腰椎不穩(wěn)的影像學診斷標準［3－4］：相鄰椎體前后移位＞3mm；相鄰節(jié)段成角＞15°診斷為腰椎不穩(wěn)。比較兩組術后腰椎不穩(wěn)發(fā)生率。②根據(jù)日本骨科學會（JOA）評估腰椎治療分數(shù)標準［5］，測評不同時期術后JOA評分，并計算JOA評分改善率。改善率＝［（隨訪得分－術前得分）/（17分－術前得分）］×100％。改善率超過75％為優(yōu)，50％～75％為良，25％～49％為一般，低于25％為差；以此比較兩組脊髓神經(jīng)功能恢復程度。

1.6 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料以±s（均數(shù)±標準差）表示，計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后腦脊液漏的比較 成形組手術時間小于釘棒組，術中出血量明顯少于釘棒組，術后釘棒組腦脊液漏發(fā)生率高于成形組（P＜0.01，表2）。

2.2 兩組隨訪腰椎不穩(wěn)發(fā)生率的比較 成形組與釘棒組在術后3、6、12、24月時腰椎不穩(wěn)發(fā)生率無差異（P＞0.05，表3）。

表2 兩組手術時間、出血量、腦脊液漏發(fā)生率的比較Tab.2 Comparison of operation time，bleeding volume，and postoperative cerebrospinal fluid leakage in the two groups

表3 兩組腰椎不穩(wěn)發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of the incidence of lumbar instability in the two groups （％）

2.3 兩組手術前后JOA評分變化、JOA評分改善率的比較 術后3、6、12月兩組JOA評分、JOA評分改善率無差別，但術后24月兩組JOA評分、JOA評分改善率有差異（P＜0.05，釘棒組JOA評分改善優(yōu)于成形組（表4、表5）。

表4 兩組手術前后JOA評分變化的比較Tab.4 Comparison of JOA score change before and after operation ±s）

表4 兩組手術前后JOA評分變化的比較Tab.4 Comparison of JOA score change before and after operation ±s）

＊P＞0.05，vs.成形組。

組別 例數(shù) 手術前 術后3月 術后6月 術后12月 術后24月成形組 66 7.89±3.62 9.47±3.91 9.91±3.52 10.17±3.3410.35±3.22釘棒組 48 9.19±3.99 10.75±4.39 11.29±3.76 11.44±3.59 11.92±3.90＊

表5 兩組手術前后JOA評分改善率的比較Tab.5 Comparison of JOA score improvement rate before and after operation（±s，％）

表5 兩組手術前后JOA評分改善率的比較Tab.5 Comparison of JOA score improvement rate before and after operation（±s，％）

＊P＞0.05，vs.成形組。

組別 例數(shù) 術后3月 術后6月 術后12月 術后24月成形組 66 22.95±17.88 26.32±15.77 28.81±13.80 30.08±13.32釘棒組 48 30.85±22.70 34.68±19.35 36.29±17.74 37.50±16.87＊

3 討論

神經(jīng)外科醫(yī)師在以往椎管腫瘤手術中多采用經(jīng)后正中入路全椎板切除加腫瘤切除術，此術式最大優(yōu)點在于顯露腫瘤充分。滿足了神經(jīng)外科醫(yī)師追求腫瘤全切以及術中脊髓神經(jīng)保護的需求。但術中切除棘突及全椎板，完全破壞了脊柱后柱結(jié)構，會影響患者術后脊柱的穩(wěn)定性［6］。有資料表明，手術切除多個棘突及椎板，必然造成手術后脊柱穩(wěn)定性下降，影響手術效果［7］。全椎板切除術后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率成人20％，兒童高達45％［8］。因此，在椎管腫瘤手術中如何既追求腫瘤全切和脊髓神經(jīng)保護，又充分考慮脊柱的穩(wěn)定性已成為神經(jīng)外科醫(yī)師關注的熱點。

在脊柱穩(wěn)定性重建方面，我科最常用的兩種手術方式是改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術。本研究采用回顧性對比分析方法，對比分析兩組術中情況、術后并發(fā)癥、術后神經(jīng)功能改善情況以及腰椎穩(wěn)定性維持等方面的資料，分析兩種術式的優(yōu)缺點，為腰椎腫瘤手術脊柱穩(wěn)定性重建規(guī)范化提供依據(jù)。

對比兩組患者術中情況及術后腦脊液漏發(fā)生情況，成形組患者手術時間少于釘棒組，出血量也少，術后腦脊液漏發(fā)生率也明顯小于釘棒組。原因有以下幾方面：①椎弓根螺釘植入過程相對復雜，需要多次C臂透視監(jiān)測，相對耗時長。椎管擴大成形術回納椎板棘突復合體時固定簡單，不用C臂透視，節(jié)省了時間。另外，神經(jīng)外科醫(yī)師與骨科醫(yī)師相比較椎弓根螺釘植入手術經(jīng)驗和熟練程度尚有待進一步提高，也影響了手術時間。②成形組采用磨鉆磨除骨質(zhì)，磨除過程中幾乎不出血。而釘棒組采用咬骨鉗咬除骨質(zhì)，出血較多。從而造成兩者手術出血量的差別。③椎弓根螺釘植入時咬除了全椎板，‘丟失了’正常的解剖結(jié)構，造成術后硬脊膜與縫合肌肉之間有了潛在的間隙，術后腦脊液容易積聚，引流不易徹底，造成術后腦脊液漏的發(fā)生率增加。椎管擴大成形術回納了椎板，消滅了硬脊膜與肌肉下的‘死’腔，可以起到阻止腦脊液漏的發(fā)生，從而造成術后腦脊液漏發(fā)生率低。

術后腰椎不穩(wěn)會出現(xiàn)不同程度的腰痛下肢痛，嚴重時出現(xiàn)脊柱畸形引起神經(jīng)功能障礙［9］。椎管擴大成形術盡可能地恢復了椎管的完整性，使椎板棘突韌帶復合體結(jié)構得以保留并盡可能地進行了解剖復位，最大限度地保留了脊柱的穩(wěn)定性［10］。同時，將部分棘突制成的骨塊和骨條填充于成形椎板斷端，可以促進術后骨性融合［11］。椎弓根螺釘解決了術后后柱小關節(jié)的穩(wěn)定，可獲得術后即刻穩(wěn)定，但這種器械獲得的穩(wěn)定性只是暫時的，長時間的穩(wěn)定還需要骨性融合來達到［12］。樓肅亮研究表明，采用自體棘突椎板植骨＋椎弓根螺釘內(nèi)固定手術治療腰椎疾病融合率可達到91.9％［13］。術后6、12、24月隨訪結(jié)果表明兩組腰椎不穩(wěn)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。因此，改良椎管擴大成形術和椎弓根螺釘植入術均有利于術后脊柱的穩(wěn)定性重建，都可以有效防止術后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。

椎管擴大成形術和椎板切除椎弓根植入術均滿足了術中腫瘤的暴露和切除需要。術后JOA評分、JOA評分改善率較術前均有提高，術后隨訪3、6、12月兩組術后JOA評分、JOA評分改善率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但術后24月隨訪兩組術后JOA評分、JOA評分改善率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。椎板切除椎弓根植入組改善情況優(yōu)于椎管擴大成形組的患者?？赡艿脑蛴校孩僮倒踩霑r完全切除了椎板，術后又無骨性結(jié)構限制束縛椎管腔，使得椎管腔矢狀徑擴大的更明顯。②24月時椎弓根植入組可能脊柱穩(wěn)定性更好，患者提高了JOA評分中主觀癥狀改善（下腰背痛、腿痛兼/或麻刺感）的評價，造成JOA評分和JOA評分改善率優(yōu)于成形組。③術后3、6、12月雖然統(tǒng)計學無差異，但兩組間差異有逐漸擴大的趨勢，最終在24月時導致差異有統(tǒng)計學意義。但24月后差異如何變化由于缺乏隨訪資料尚不得而知，需要以后完善隨訪資料，將主觀癥狀改善和客觀指標改善情況進行分層研究，明確JOA評分改善的更長期的趨勢。另外，還需要更長時間地隨訪以及更多的涉及脊柱穩(wěn)定性的影像資料收集，了解兩種術式對于脊柱穩(wěn)定性以及脊髓神經(jīng)功能改善的影響。

綜上所述，椎管擴大成形術和椎板切除椎弓根植入術都可以起到術后穩(wěn)定脊柱的作用，都可以有效地改善術后神經(jīng)功能。改良椎管擴大成形術具有手術出血少，手術骨質(zhì)丟失少、脊柱運動受限程度輕、患者經(jīng)濟負擔輕等優(yōu)點。椎板切除椎弓根植入術遠期改善神經(jīng)功能方面有優(yōu)勢，但存在手術時間長、出血多、患者經(jīng)濟負擔重的缺點。采用何種椎管重建固定方式需要根據(jù)患者情況及術者的經(jīng)驗做個體化選擇。

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（編輯 韓維棟）

Comparison of the modified expanding suspended laminoplasty and posterior pedicle screw fixation for lumbar intraspinal tumors

LIAN Min－xue1，HE Bai－xiang1，BAO Gang1，WANG Ning1，LI Chuan－kun1，LIAN Hai－ping1
（1.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Objective To compare the modified expanding suspended laminoplasty and posterior pedicle screw fixation applied in lumbar intraspinal tumors and evaluate operation，complications，postoperative neurofunctional improvement and lumbar lumbar stability in the two groups.Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of 114 cases of lumbar intraspinal tumors，including 66 cases of modified expanding suspended laminoplasty and 48 cases of posterior pedicle screw fixation.We compared the operation time，operation bleeding volume，and incidence of postoperative cerebrospinal fluid leakage in the two groups.We also analyzed the lumbar instability and spinal cord injury score standard by the Japanese Orthopedic Association（JOA）between the two groups at 3，6，12，and 24 months after operation.Results The results of modified expanding suspended laminoplasty group were significantly better than those of posterior pedicle screw fixation group in operation time，operation bleeding volume and incidence of postoperative cerebrospinal fluid leakage（P＜0.01）.The lumbar instability did not significantly differ between the two groups（P＞0.05）.At 3，6 or 12 months after the operation，changes in the increase of JOA score of the two groups had no significant difference（P＞0.05）.However，24 mouths after the operation，the group of posterior pedicle screw fixation had significantly improved JOA score compared with that in the modified expanding suspended laminoplasty group.Conclusion Both the modified expanding suspended laminoplasty and posterior pedicle screw fixation have a favorable outcome of postoperative lumbar instability and neurofunction.And posterior pedicle screw fixation is superior to modified expanding suspended laminoplasty in improving neurofunction.

lumbar intraspinal tumor；modified expanding suspended laminoplasty；posterior pedicle screw fixation

R739.42

A

10.7652/jdyxb201602003

2015－10－19

2015－11－24

何百祥.E－mail：hbxsjwk@126.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1808.014.html（2016－01－22）